史大卓教授辨治病毒性心肌炎經(jīng)驗

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病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟后引起的心肌細(xì)胞變性壞死和心肌間質(zhì)炎癥改變的一種疾病[1]。對于病毒性心肌炎的急危重癥，如急性心功能不全、休克等，屬于心陽外脫、水氣凌心的中醫(yī)危候，雖臨床較為少見，但需要西藥緊急搶救，中藥治療多難湊速效。因此，本研究主要討論臨床常見類型病毒性心肌炎的中醫(yī)治療。史大卓教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病臨床及科研工作二十余載，積累了豐富的中藥治療病毒性心肌炎臨床經(jīng)驗，獲得較好的治療效果?，F(xiàn)將史大卓教授辨治病毒性心肌炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 氣陰兩虛、邪熱(毒)在陰分、血分的病因病機

史大卓教授認(rèn)為，因心主營、主血，故病毒性心肌炎多為邪毒侵入血分、陰分，不同于一般的外感熱病、溫病，邪之初起在衛(wèi)分、氣分，辛涼解表或甘寒清氣分邪熱，即可邪祛病卻。病毒性心肌炎，病毒感染后至發(fā)病多有一定時間的潛伏期(10 d左右)才侵犯心肌、形成心肌炎。此時毒邪已經(jīng)在血分、陰分，雖然臨床上多數(shù)病人沒有表現(xiàn)出溫?zé)岵⌒叭霠I分、血分的癥狀，如意識改變、譫妄、斑疹等，亦應(yīng)對此點有清楚的認(rèn)識。再者，邪熱(毒)侵犯心臟，最易耗氣傷陰，即使病毒性心肌炎的急性期，亦多存在氣陰兩虛這一病機。病毒性心肌炎，由于病人體質(zhì)的差異或感邪的輕重，可有心氣不固而外脫，心陽虧虛不能化氣，水氣凌心等多種病理改變，但氣陰兩虛、邪熱(毒)在陰分、血分則是大多數(shù)病毒性心肌炎病人主要病機的兩個方面。

2 急性期的治療

多數(shù)病毒性心肌炎病人，發(fā)病即有明顯的乏力、氣短、動則氣喘、舌紅、脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱等癥狀。病雖初起，但除發(fā)熱、咽喉腫痛等邪毒癥狀外，亦多有氣陰兩虛的表現(xiàn)。補氣陰可根據(jù)氣虛和陰虛的不同，分別選用補氣藥黃芪、人參、黨參、黃精、西洋參、太子參及養(yǎng)陰藥生地、麥冬、白芍、沙參等。人參、西洋參、太子參等本身即有氣陰雙補的作用，若陰虛不重，可單用此類藥和清透陰分、血分邪毒藥相配伍。黃芪，目前對其治療心肌炎的研究甚多[2-3]，認(rèn)為可以調(diào)節(jié)病毒性心肌炎病人體液和細(xì)胞免疫，提高自然殺傷細(xì)胞活性，對改善病毒性心肌炎的病理過程，減少心肌細(xì)胞凋亡，保護病人心臟功能皆有較好效果。養(yǎng)陰藥應(yīng)以養(yǎng)陰利血脈或不遏滯血脈運行為準(zhǔn)繩，宜甘寒養(yǎng)陰，養(yǎng)陰藥生地、麥冬、沙參等皆具此特點。其中尤其是生地，一可入血分清解邪熱(毒)，二可養(yǎng)陰，三可通利血脈。脾胃功能正常，大便不溏者，此藥?？捎弥?0 g左右，兒童應(yīng)酌情減量。

血分、陰分熱毒，部位較深，易和血結(jié)，難清難解。清解之法，可以涼血活血散血藥和清熱解毒藥相合，如赤芍、丹參、虎杖、地骨皮合雙花、貫眾、紫花地丁、蒲公英、大青葉、板藍根等。此外活血應(yīng)涼血活血，因心主血脈，用藥不宜過用寒涼，涼血活血藥稍佐偏溫性活血藥如紅花、焦山楂、片姜黃等，清熱解毒藥應(yīng)以辛涼清透為主，不宜大苦大寒，才可使血脈不致寒遏。中醫(yī)透解熱邪之法，為辛涼清解，稍助以溫散(不能大辛、大熱)：如衛(wèi)分風(fēng)熱，在辛涼解表中伍以荊芥、防風(fēng)；血分熱邪，在治血活血中，伍用紅花、片姜黃、蘇木等，皆取其寒溫相濟，溫散使邪毒易透易解之意。

3 慢性期的治療

病毒性心肌炎慢性期病人，多無明顯的熱毒癥狀，如發(fā)熱、咽喉腫痛等，以正虛(氣陰兩虛)表現(xiàn)為主，可兼有心律失常、心功能障礙等多種臨床體征、癥狀。此時補氣養(yǎng)陰雖為正治，但莫忘記清解陰分、血分熱毒之邪。對慢性咽喉炎癥、疼痛病人，還要注意清熱利咽解毒，藥用青果、桔梗、射干、木蝴蝶等。心肌炎遷延不愈的根本原因在于邪毒潛伏陰分、血分，血熱互結(jié)，留而不去，耗傷心陰心氣(現(xiàn)代研究表明，病情遷延不愈的病人，病毒中和抗體和RNA病毒多持續(xù)陽性)。益氣養(yǎng)陰法在急性期已有論述，只是慢性期病人更應(yīng)偏于益氣養(yǎng)陰。急性期血分、陰分熱毒應(yīng)涼血活血和清熱解毒藥(透解邪熱藥)相伍；慢性期血分、陰分留戀之熱毒則應(yīng)偏于溫散活血藥如紅花、焦山楂、片姜黃等和清透邪毒藥相伍，以散血活血，使血脈流通，潛伏纏結(jié)之熱毒易于透解。

4 典型病例

病人，男，28歲，主因“胸悶心慌1周”于2015年4月12日就診。病人2周前踢足球后受涼出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛、咽干、流涕等癥狀，自服感冒清熱顆粒等藥物后癥狀緩解。1周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心慌，活動后加重，就診于社區(qū)醫(yī)院，查心電圖示竇性心律，ST-T改變。社區(qū)醫(yī)院建議病人到上級醫(yī)院就診。我院門診輔助檢查示：肌鈣蛋白T(cTnT)0.017 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)153 ng/mL，心臟超聲未見明顯異常?？滔掳Y見：胸悶心慌，活動后加重，伴汗出，氣短，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。既往否認(rèn)冠心病、高血壓、高脂血癥等慢性病史。根據(jù)病人癥狀體征及輔助檢查，西醫(yī)診斷為“病毒性心肌炎”，中醫(yī)診斷為“胸痹”，證屬“熱毒熾盛，氣陰兩虛”。治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，處方：金銀花30 g，大青葉12 g，虎杖15 g，黃芪20 g，麥冬15 g，沙參15 g，白芍10 g，姜黃10 g，生地15 g，西洋參6 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，共7劑。

2015年4月20日二診。病人訴服藥后胸悶心慌好轉(zhuǎn)，仍有氣短，活動后明顯，伴汗出，納眠尚可，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈細(xì)。病人氣虛較明顯，上方加黨參20 g，去虎杖，續(xù)服7劑。

2015年5月三診。病人訴癥狀大部分好轉(zhuǎn)，仍偶感乏力。復(fù)查心肌酶恢復(fù)正常。病人熱毒已清，上方去大青葉，金銀花減為10 g，加百合30 g、玉竹15 g，加強益氣養(yǎng)陰之功。囑病人避風(fēng)寒，勿過勞，不適隨診。后隨診時病人訴癥狀基本消失，復(fù)查心電圖大致正常。

按：病人為青年男性，有典型的前驅(qū)感染病史，屬病毒性心肌炎易受累人群。其后出現(xiàn)胸悶、心慌，活動后加重，伴汗出、氣短等典型癥狀，結(jié)合心電圖、心肌損傷標(biāo)志物及心臟超聲等輔助檢查結(jié)果，診斷為“病毒性心肌炎”。潛伏于衛(wèi)分、氣分之邪毒日久，侵入血分、陰分，累及心臟，引起胸悶、心慌；邪毒最易傷氣耗陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，故有明顯的乏力、氣短、動則氣喘、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀。故初診時選用金銀花、大青葉、虎杖涼血活血、清熱解毒；補氣藥黃芪、西洋參及養(yǎng)陰藥生地、麥冬、白芍、沙參配伍以益氣養(yǎng)陰，炙甘草調(diào)和諸藥。二診病人胸悶心慌好轉(zhuǎn)，陰分、血分熱毒之邪漸清，用藥不宜過用寒涼，故去虎杖，此時以活動后氣短，伴汗出等氣虛表現(xiàn)為主，故加入黨參20 g與黃芪相伍，加強補氣之力。三診病人熱毒已清，故去大青葉，金銀花減為10 g，加百合、玉竹以加強益氣養(yǎng)陰之功。