需氧菌性陰道炎的診治

張翊 蘭翀

需氧菌性陰道炎(AV)是一種新型陰道炎，近年來逐漸被人們認識到，其發(fā)病率也逐漸升高。2002年，Donders等首先將AV定義為一種新型陰道炎正式提出，是以乳桿菌減少或缺失，需氧性細菌感染為主的陰道炎癥，主要表現(xiàn)為：膿性陰道分泌物增多、陰道黏膜充血、性交痛等癥狀，臨床上常見與其他類型陰道炎一同存在。需氧菌增加引起的陰道炎癥，在臨床中較為常見，在有外陰陰道炎癥狀的患者中占5.0%～23.7%，在妊娠女性的發(fā)生率為8.3%～10.8%。自國內(nèi)2008年引入AV的概念以來，臨床上對AV在陰道感染診療中的作用逐漸重視，特別是近年來陰道微生態(tài)評價體系的推廣及應(yīng)用，大大提高了AV的診斷率，減少了漏診率。目前，陰道微生態(tài)評價對于AV及其混合感染的診斷具有一定優(yōu)勢。

陰道內(nèi)的微生態(tài)菌群主要包括乳酸桿菌、葡萄球菌、擬桿菌、鏈球菌、棒狀桿菌、腸球菌、加特納菌、大腸埃希菌及支原體和白色假絲酵母菌等，均具有潛在的致病作用，但由于陰道與這些菌群之間形成生態(tài)平衡，所以并不致病，其中以產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌為陰道微生態(tài)系統(tǒng)中的優(yōu)勢菌群，正常情況下應(yīng)占＞95%，乳酸桿菌除維持陰道的酸性環(huán)境外，其產(chǎn)生的過氧化氫及其他微生物因子可抑制或殺滅其他細菌。另外，雌激素和陰道pH值都起著維持陰道微生態(tài)平衡重要作用，雌激素使陰道上皮增生變厚并增加細胞內(nèi)糖原含量，陰道上皮細胞分解糖元為單糖。陰道乳桿菌將單糖轉(zhuǎn)化為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pH值＜4.5，多在3.8～4.4)，抑制其它病原體生長，保持陰道微生態(tài)平衡。

1 病因與發(fā)病機制

需氧菌性陰道炎與陰道內(nèi)產(chǎn)過氧化氫的乳桿菌減少或缺失、需氧菌的增加有關(guān)，常見的致病菌主要是革蘭陽性需氧菌，檢出率達80%，其中鏈球菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和大腸埃希菌較為常見，陰道內(nèi)也存在革蘭陰性和革蘭陽性球菌及桿菌及其他微生物，共計29種之多，一般至少可檢出7～8種。正常陰道菌群中數(shù)量最多的是乳桿菌，占95%，與其他菌群共生和拮抗，形成陰道的微生態(tài)和免疫功能平衡，陰道pH值在正常范圍之內(nèi)不易發(fā)生炎癥。需氧菌性陰道炎陰道細菌菌群變化的發(fā)病機制仍然不明，可能與雌激素缺乏、腸道細菌的陰道定植以及陰道局部的免疫調(diào)節(jié)機制異常、扁平苔癬以及維生素D缺乏有關(guān)。

2 臨床表現(xiàn)

白帶增加、陰道性交困難、外陰和陰道瘙癢和燒灼感。典型的陰道分泌物呈均勻的膿性、黃色或黃綠色，有或沒有泡沫，惡臭腐爛氣味(不是魚腥味)，但氫氧化鉀拉絲試驗測試呈陰性。窺陰器檢查發(fā)現(xiàn)：膿性分泌物，陰道黏膜發(fā)紅和發(fā)炎，嚴重者有散在出血點或潰瘍。若需氧菌性陰道炎進一步加重可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)，胎膜早破，絨毛膜羊膜炎，新生兒、產(chǎn)婦和母嬰感染等。

3 診斷和鑒別診斷

AV臨床特點包括：①黃色白帶異常。②陰道的pH值升高。③腐爛惡臭的氣味(但KOH測試呈陰性)。取材部位：取膀胱結(jié)石位，將一次性陰道窺器，經(jīng)生理鹽水濕潤后放入陰道內(nèi)。暴露宮頸，無菌棉簽從陰道后穹窿或陰道上1/3皺褶處取分泌物并裝于無菌試管內(nèi)，無性生活者用無菌棉簽進入陰道內(nèi)取樣。④大量的白細胞。

目前，國內(nèi)外還沒有診斷指南的標準，也沒有推薦的診治指南，主要有如下兩種診斷標準。

3.1 陰道分泌物顯微鏡濕片診斷標準 由Donders等于2002年提出了AV診斷標準。見表1。采取陰道分泌物進行顯微鏡濕片鏡檢，主要采用五個指標，分別是乳桿菌、白細胞數(shù)，中毒性白細胞所占比例，背景菌落、基底層細胞所占比例。AV評分≥3分可以診斷AV。根據(jù)評分的多少進行分度，3～4分為輕度AV；5～6分為中度AV；＞6分為重度AV。乳桿菌分級(LBG)：Ⅰ級，許多多形性乳桿菌，無其他細菌；Ⅱa級，混合菌群，但主要為乳桿菌；Ⅱb級，混合菌群，但乳桿菌比例明顯減少，少于其他菌群；Ⅲ級，乳桿菌嚴重減少或缺失，其他細菌過度增長。

3.2 結(jié)合臨床特征以及濕片特點的診斷標準 由Tern-pera等于2004年提出，從臨床和微生物學(xué)兩方面診斷AV。診斷標準如下：①異常陰道黃色分泌物；②陰道pH值升高，多數(shù)pH＞5.0；③分泌物有異味(但KOH試驗陰性)；④陰道分泌物高倍鏡檢大量白細胞(×400)；⑤使用Donders分類確定乳桿菌分級，Ⅱ a、Ⅱb和Ⅲ級。

AV與BV有相似的臨床癥狀和體征，共性都是乳酸桿菌受抑制，正常陰道菌群中占主導(dǎo)地位的乳桿菌減少或缺失后，可以由過度生長的需氧細菌(AV)或厭氧細菌(BV)組成。AV與需氧菌增多有關(guān)，BV與厭氧菌增多有關(guān)，二者不易鑒別。但需排除混合感染，如外陰陰道假絲酵母病、滴蟲陰道病、宮頸炎等疾患。

表1 需氧菌性陰道炎顯微鏡濕片診斷標準(×400，相差顯微鏡)

AV與霉菌性陰道炎(VVC)的鑒別：重度瘙癢，燒灼感，白帶豆渣樣，顯微鏡鏡檢陰道分泌物發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌芽孢和(或)菌絲。

AV與滴蟲性陰道炎(TV)的鑒別：輕度瘙癢，分泌物增多，白帶稀薄、膿性、泡沫狀，顯微鏡鏡檢陰道分泌物發(fā)現(xiàn)陰道毛滴蟲。

4 治療

目前尚無有效標準的治療方案，需氧菌性陰道炎的致病菌不同，治療效果也不盡相同。

4.1 抗生素治療 應(yīng)用的抗菌藥物包括氨基糖苷類、第三代頭孢菌素、青霉素類、喹諾酮類以及四環(huán)素類等以對抗陰道需氧病原體，盡量少選擇廣譜抗生素。一般針對需氧菌如鏈球菌、大腸桿菌、腸道球菌、棒狀桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌等用藥。國內(nèi)外研究多采用卡那霉素、克林霉素及氨芐青霉素等，可全身或局部治療。Tempera等于2004年及2006年分別報道了卡那霉素陰道栓劑100 mg，1次/晚，連用6 d，治療AV，取得了較好的療效，有效率93%。也可用2%陰道克林霉素乳膏外涂，1次/d，連用7 d，該方法有一定的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率約為30%，復(fù)發(fā)者可再次應(yīng)用2%陰道克林霉素乳膏外涂，1次/d，連用14 d。

研究顯示，AV的致病菌在中國主要為糞腸球菌、大腸埃希菌和鏈球菌屬，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌在內(nèi)的混合菌群。莫西沙星為第四代喹諾酮類藥物，既保留了前三代喹諾酮類抗革蘭陰性需氧菌的優(yōu)點，又具有更強的抗革蘭陽性需氧菌的優(yōu)勢，其抗菌譜很好地覆蓋了AV致病菌，較前三代喹諾酮類更適宜治療AV。并且莫西沙星半衰期長，口服用藥方便，有利于增強患者的依從性。國內(nèi)學(xué)者研究表明，應(yīng)用莫西沙星治療AV具有較好的療效。具體用藥方案為莫西沙星0.4 g， 1次/d，6 d為1個療程。1個療程治療結(jié)束后，有效但未治愈者應(yīng)用第2療程莫西沙星。

4.2 雌激素治療 據(jù)報道在陰道上皮脫落的多數(shù)女性中，多數(shù)情況下應(yīng)用雌激素是有益的。臨床上萎縮性陰道炎(老年性陰道炎)常見于自然絕經(jīng)或人工絕經(jīng)后的婦女，屬于特殊人群的AV。對于這些人群，無應(yīng)用激素禁忌癥者可給予補充治療。

4.3 益生菌治療 陰道感染性疾病的治療除了規(guī)范應(yīng)用抗生素外，還應(yīng)及時采用補充乳桿菌的方法，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡，調(diào)節(jié)陰道局部免疫功能，才能治愈陰道感染性疾病，減少復(fù)發(fā)。

4.4 中藥治療 劉朝暉等于2009對AV患者隨機采用中藥陰道制劑復(fù)方莪術(shù)油栓陰道用藥，1枚/晚，6 d為1療程，停藥30 d外陰灼痛癥狀及分泌物性狀改善明顯，說明中藥制劑復(fù)方莪術(shù)油栓劑治療AV也有較好療效。

5 AV合并妊娠

大量研究已經(jīng)證實，AV的菌群多是腸道來源的需氧菌，主要是B族鏈球菌，其次為腸桿菌科細菌。而B族溶血性鏈球菌也是孕產(chǎn)婦生殖道感染的重要致病菌。需氧菌菌群相對于厭氧菌菌群更容易導(dǎo)致早產(chǎn)、絨毛膜炎等的發(fā)生，并導(dǎo)致新生兒肺炎、敗血癥、腦膜炎、臍帶炎等。孕期的AV治療尚未明確，有研究顯示，可以覆蓋革蘭氏陽性球菌和大腸埃希菌的克林霉素陰道栓劑的應(yīng)用可減少有異常陰道分泌物的妊娠婦女，未足月胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生，但應(yīng)該與孕產(chǎn)婦溝通，做好知情選擇。

綜上所述，AV是近年來認識到的一種陰道感染性疾病，目前AV的病因及發(fā)病機制尚不明確，也沒有規(guī)范化、被公認的診斷標準，診斷標準尚需要統(tǒng)一?？股氐倪x擇既要考慮陰道內(nèi)需氧菌感染的種類，也要盡量減少對正常陰道微生態(tài)的破壞?？敲顾亍⒖肆置顾仃幍浪▌?、莫西沙星、復(fù)方莪術(shù)油栓治療非妊娠期AV有一定療效，應(yīng)用益生菌陰道制劑可幫助改善陰道微生態(tài)環(huán)境，對降低AV復(fù)發(fā)可能有益。對于孕期AV感染應(yīng)予以重視，早期診斷和針對性治療對改善圍產(chǎn)結(jié)局有重要意義。