人工氣道內(nèi)吸痰深度的研究進展

陸青

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理科 廣西 南寧 530023)

人工氣道是將氣管導(dǎo)管從患者口鼻腔插入或切開氣管創(chuàng)建氣管通道，有助于確?；颊吆粑〞巢?chuàng)建氣道與其他氣源的連接，達到引流和機械通氣的效果，這已成為ICU重要的治療手段[1]。但建立人工氣道會導(dǎo)致暫時失去作用，減弱患者咳嗽反射，難以清除呼吸道分泌物，影響生理功能的正常發(fā)揮，所以必須進行人工氣道內(nèi)吸痰處理。

1.吸痰管插入人工氣道內(nèi)不同深度吸痰的評價方法

1.1 評價吸痰有效性

直接指標(biāo)包括痰鳴音、痰液量、吸痰頻次和吸痰的間隔時間。采用負壓吸痰術(shù)時就是為了幫助患者清除氣道的分泌物，所以將痰液量作為重要的效果評價指標(biāo)。通常情況下，吸出痰液為淺部吸痰是1.15～1.89ml，深部吸痰是1.42～2.26ml。從患者角度來看，吸痰量并非重點，痰液是否清除干凈才是重點。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]，患者的痰鳴音或粗濕啰音是主支氣管或氣管存在痰液的指征，待清除干凈痰液以后，這些指征才能減弱甚至消失。間接指標(biāo)較多，如呼吸參數(shù)、動脈血氧、血流動力學(xué)以及患者的最終結(jié)局等等。

1.2 評價吸痰安全性

首先是氣道病理損傷，有學(xué)者[2]通過顯微鏡對不同吸痰深度損傷氣道黏膜的情況進行研究，以此評價安全性，該學(xué)者還在動物實驗的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)家兔氣道游離后觀察其氣道黏膜壞死的程度、纖毛脫落情況、氣道炎癥的發(fā)生情況等等，均有直接的關(guān)系。而在對新生兒進行研究中，則要從非纖毛柱狀細胞、纖毛柱狀細胞、柱狀細胞等方面的損傷進行評估，無法作為衡量患者吸痰安全性的敏感指標(biāo)。還有學(xué)者[3]以觀察法根據(jù)痰液帶血情況作為判斷患者氣道損傷的指標(biāo)，但這種情況有偶發(fā)性因素，在出現(xiàn)痰液帶血時往往存在其他呼吸系統(tǒng)疾病。

其次是動脈血氧和血流動力學(xué)的波動，有學(xué)者對此進行了研究，發(fā)現(xiàn)吸痰過程中血流動力學(xué)和動脈血氧均有一過性特點，即在數(shù)分鐘后能恢復(fù)吸痰前水平，有一定程度改善。這表明了人體受到外界刺激下的正常生理情況，是否適宜還需進一步考證[4]。

1.3 人工氣道內(nèi)吸痰深度驗證方法

上述中吸痰深度確認的應(yīng)用更多是對吸痰深度的粗略估計，并確認吸痰管插入的準(zhǔn)確位置，在驗證方面目前還未有明確的方式，比如深吸痰過程中吸痰管插入到抵抗，理論為觸碰隆突，但有長期人工氣道通氣的患者因為導(dǎo)管末端會與氣道黏膜出現(xiàn)反復(fù)摩擦的情況，所以難以避免存在黏膜肉芽組織增生。針對一些存在先天氣道較短情況的患者而言，淺部吸痰深度改良方式實際上和深部吸痰的方式無過多的差異，也與末端隆突處非常接近。有研究發(fā)現(xiàn)，在吸痰管中添加光纖的成分，能夠直接幫助醫(yī)療人員觀察到患者吸痰管所處的位置，但這種驗證方法的成本相對較高，還需要更多的臨床實踐并加以改進。

2.人工氣道內(nèi)不同吸痰深度的利弊比較

2.1 淺吸痰

淺吸痰具有對氣道損傷小、安全性較高的優(yōu)勢，但影響了痰液的清除能力。有學(xué)者對機械通氣患者進行了研究[5]，發(fā)現(xiàn)插入吸痰管直到末端遇到抵抗再回縮1cm，患者在吸痰前、吸痰時與吸痰后的心率與動脈血氧飽和度均無差異，因此對應(yīng)的深吸痰并不能改善患者氧合情況，反而會直接接觸患者氣道黏膜引發(fā)心率緩慢或支氣管痙攣等癥狀。深吸痰與淺吸痰相比，其SpO2下降超過5%，SBP下降超過200mmHg或低于80mmHg，HR超過150次/分或低于50次/分，引發(fā)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率更高。如果患者為兒童，結(jié)合患兒氣管發(fā)育不成熟的特點，還要考慮心率、血壓等血流動力學(xué)出現(xiàn)短暫波動的情況，所以該研究認為淺吸痰更適于患兒。

2.2 深吸痰

深吸痰的吸痰量較大，但與此同時會給氣道帶來損傷。有研究顯示[6]，吸痰管插入太淺難以達到吸痰目的，而達到深吸痰要求尤其是COPD等下呼吸道痰液多的情況下，針對吸痰無力的患者深吸痰效果更好。國內(nèi)有學(xué)者對ICU人工氣道機械通氣患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)深部吸痰5min后患者動脈血氧飽和度上升值的深吸痰與淺吸痰對比分別為1.8%：0.4%，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義，而氣道壓力下降至對比為2.3/0.6cmH2O，潮氣量增加對比為87.6/43.5mL，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。深吸痰吸出痰液明顯比淺吸痰多，清除徹底，但結(jié)合其優(yōu)劣勢對比，深吸痰更適合老年患者。

3.問題及研究方向

綜上所述，人工氣道通氣患者吸痰管插入的不同深度決定了氣道分泌物清除的能力，但至今未有可靠簡單的方法進行進一步驗證，在痰液量、血流動力學(xué)改變、帶管時間方面缺乏系統(tǒng)評價，同時還要考慮到患者的年齡。綜上，對刺激不敏感的老年人，深吸痰更適合，而對于年齡較小的患兒則應(yīng)選擇淺吸痰方式。