童宗林 楊劍 袁晴 文建華(通訊作者)
(浙江省醫(yī)療健康集團杭州醫(yī)院 浙江 杭州 310000)
強直性脊柱炎(AS)是一類與MHCⅠ類基因HLA-B27高度相關(guān)的有明顯家族聚集現(xiàn)象的一類自身免疫性疾病,主要以中軸關(guān)節(jié)受累為主,同時可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn),嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直和脊柱畸形[1]。現(xiàn)我國AS患病率在0.35%上下,男性患病率大概是女性的2~3倍[2-3]。治療上西醫(yī)主要以對癥支持治療為主,目前無法治愈,本病遷延日久,嚴重影響患者的日?;顒雍凸ぷ?。祖國醫(yī)學有其獨到的特點,在治療AS上方式眾多,但療效參差不齊,筆者查閱大量古代文獻及閱讀近現(xiàn)代名家研究,結(jié)合臨床實踐,利用循經(jīng)辨證探討治療強直性脊柱炎在藥物選擇上的不同。
強直性脊柱炎(AS)屬現(xiàn)代醫(yī)學病名,中醫(yī)稱為“大僂”,屬于祖國醫(yī)學“腰痛”、“骨痹”、“痹癥”等范疇,現(xiàn)代中醫(yī)也有稱“尪痹”者,均在一定程度上反應(yīng)了該病的臨床特點。就像《內(nèi)經(jīng)?靈樞》曰:“察其所痛,左右上下,知其寒溫,何經(jīng)所在?!盵4]近些年來,臨床醫(yī)師總結(jié)出的循經(jīng)辨證治療疾病屢試不爽。閻小萍教授[5-7]在醫(yī)療實踐中運用循經(jīng)辨證理論指導(dǎo)辨證和臨床用藥,根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行“上病治下,下病取上”用來治療風濕性疾病,臨床收效顯著。強直性脊柱炎臨床主要表現(xiàn)為腰背正中部位疼痛,可累及髖部、骶骨等部位,根據(jù)此部位的經(jīng)絡(luò)循行,AS與督脈及足太陽膀胱經(jīng)有密切的關(guān)系。因此,在診治AS時,應(yīng)重視循經(jīng)辨證。
祖國醫(yī)學對于AS的講解多散見于論述“骨痹”、“腰痛”“大僂”等章節(jié)中。如《內(nèi)經(jīng)素問吳注?卷一》曰:“開闔失宜,為寒所襲,則不能柔養(yǎng)乎筋,而筋拘急,形容僂府矣?!薄端貑?脈要精微論》載:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?!庇纱丝梢钥闯鯝S與腎與脊柱有密切的關(guān)系,并由此可見AS可有脊背腫脹、疼痛、畸形等臨床癥狀。治療上,主要以溫陽通督、補腎強督之法論述最廣。黃雪琪等[8]從腎與督脈的關(guān)系出發(fā),認為腎虛督寒是AS的發(fā)病主要原因,并提出AS的治療以溫陽通督為基本原則。金笛兒等[9]及陶慶文等[10]均采用臨床觀察形式,利用補腎強督法治療腎虛督寒證型AS,結(jié)果提示補腎強督能夠有效緩解AS的臨床癥狀、體征,且無明顯不良反應(yīng),臨床值得推廣。
關(guān)于AS病因病機研究,中醫(yī)學積累了豐富的經(jīng)驗。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋》注:“大僂:身體俯曲,不能直立?!薄吨T病源候論》提到:“若虛則受風,風寒搏于脊膂之筋,冷則攣急,故令背僂?!薄端貑?骨空論》說到:“督脈為病,脊強反折。”《東醫(yī)寶鑒》又云:“中濕背傴僂,足攣成廢,腰脊間骨節(jié)突出……老人傴僂仍精髓不足而督脈虛也?!爆F(xiàn)代中醫(yī)學家焦樹德[11]教授認為大樓之病與腎督二經(jīng)之病關(guān)系密切,同時與沖脈氣血失和,任脈陰陽失調(diào)有一定的關(guān)系;同時將AS辨證分型為腎虛督寒、痹阻肢氣、邪及肝肺、邪郁化熱四個類型。國醫(yī)大師朱良春[12]教授認為此病的病機關(guān)鍵為腎督虛弱,衛(wèi)陽不固,寒濕風熱等邪氣乘虛而入,導(dǎo)致邪阻氣機,氣血運行不暢,經(jīng)絡(luò)瘀滯,日久痰瘀邪毒滯留于腰背、骶部、髖部等部位,發(fā)為AS。
綜上,我們可以得出結(jié)論,AS循經(jīng)辨證內(nèi)涵在于“經(jīng)絡(luò)所過,疾病所在”。閻小萍[13]教授認為循經(jīng)辨證AS及符合病因病機,又能明確病變臟腑經(jīng)絡(luò)所屬,指導(dǎo)用藥取穴,值得推廣。
藥物歸經(jīng)理論及循經(jīng)取穴理論古已有之,中藥歸經(jīng)理論是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下以臟腑經(jīng)絡(luò)學說為基礎(chǔ),以藥物所治療的具體病癥為依據(jù),經(jīng)過長期臨床實踐得出的理論。《四海穴歌》曰:“肚腹三里留,腰背委中求,頭項尋列缺,面口合谷收?!边@是經(jīng)典循經(jīng)取穴的臨床應(yīng)用。循經(jīng)取穴主要發(fā)揮其近治、遠治作用,在治療AS時可以利用循經(jīng)取穴理論,選取督脈、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)等經(jīng)脈上的穴位。因此,在循經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上,循經(jīng)取穴和循經(jīng)用藥更加合理有據(jù),治療結(jié)果更滿意。
初診:2017年6月23日,許某某,女,30歲,公務(wù)員。2017年1月時自訴出現(xiàn)晨起腰背部疼痛,僵硬,有時出現(xiàn)腹股溝部放射痛,活動后癥狀減輕,外院行CT提示骶髂關(guān)節(jié)炎性改變,經(jīng)查HLA-B27,證實為強直性關(guān)節(jié)炎,經(jīng)外院治療,癥狀反復(fù),特來我處診治?,F(xiàn)見癥:腰骶部疼痛不適,胸廓活動度受限,骶髂關(guān)節(jié)有壓痛,手腳涼,怕冷,易感風寒,睡眠欠佳,胃納可,二便正常,舌淡苔白,脈沉細。擬診大僂;腎虛督寒證,治療方法:溫陽通督,補腎祛寒。
處方:附片5g,肉桂12g,白芥子9g,干姜15g,續(xù)斷20g,補骨脂20g,川牛膝12g,杜仲25g,鹿角膠12g(另燉),巴戟天20g,土鱉蟲10g;地龍9g,桂枝18g,羌活20g,獨活20g,伸筋草12g,尋骨風15g,蒼術(shù)10g,益母草12g。共30劑,水煎服,早晚各一次溫服。
復(fù)診:2017年7月22日,患者來診,自訴腰骶部疼痛較前明顯緩解,手腳發(fā)涼較前好轉(zhuǎn),拍片顯示骶髂關(guān)節(jié)炎性滲出減輕,舌淡紅苔少,脈沉有力。上方減肉桂為9g,白芥子6g;加秦艽12g,黃柏12g,共60劑。
三診,2017年9月28日,患者自訴上述癥狀基本消失,如常人,舌苔稍膩,脈沉有力,拍片提示未見明顯異常?;颊咭箪柟讨委煟瑪M方:
肉桂12g,干姜15g,續(xù)斷20g,補骨脂20g,川牛膝12g,杜仲25g,巴戟天20g,土鱉蟲10g;地龍9g,桂枝18g,羌活20g,獨活20g,伸筋草12g,尋骨風15g,蒼術(shù)10g,益母草12g,鎖陽18g,防風12g,神曲12g,薏苡仁20g,30劑。將上述方以散劑,患者長期以此方鞏固,隨訪1年,患者訴未再復(fù)發(fā)。
綜上,辨證論治是中醫(yī)學精華,循經(jīng)辨證是辨證論治的延續(xù)和升華,在多年的臨床實踐中已經(jīng)證實此法能夠使一些病癥治療得到意想不到的療效,臨床應(yīng)該予以重視。強直性脊柱炎是一種難治病,運用中醫(yī)辨證論治與循經(jīng)論治相結(jié)合的方式診療此病,收效頗豐。筆者僅以此為臨床醫(yī)師治療強直性脊柱炎提供一個思路。