慢性硬膜下血腫圍手術期癲癇預防及治療分析

崔榮周 陳玲玲 牟科杰 石全紅 鄧雷（通訊作者）

（1重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 重慶 402760）

（2重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重慶 400000）

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見疾病之一，主要見于老年人，其發(fā)生率約占顱內血腫的的10%，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達100～300ml。臨床表現(xiàn)以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和癲癇等神經(jīng)癥狀，顱內高壓、出血量大的患者目前手術仍為主要治療手段[7]，顱內血腫、腦挫裂傷、顱內積氣等因素易導致癲癇發(fā)作[6]，一旦發(fā)生癲癇對老年患者有時是致命的，腦缺血缺氧加重神經(jīng)損害、誤吸臥床等加重肺部感染等并發(fā)癥，直接導致患者恢復時間延長、住院時間延長、費用增加，然而關于慢性硬膜下血腫圍手術期的癲癇預防和治療的相關研究較少，本研究意在，通過回顧性分析統(tǒng)計慢性硬膜下血腫術前術后癲癇發(fā)病率，指導臨床治療。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者女24人，男118人；年齡最大89歲，最小33歲，平均年齡67.90歲；有明確外傷史75人，外傷史不明確67人；左側出血70人，右側出血45人，雙側出血27人；以頭昏痛為主要癥狀或首發(fā)癥狀的76人，以肢體活動障礙為主要癥狀的48人，以行為精神異常等為主要表現(xiàn)的18人；以上患者均為手術患者，未行手術或失訪患者均排除在本組患者之外，本組患者無死亡病例。

1.2 手術方法[8]

本組患者常規(guī)入院后當天完善術前準備及檢查，入院第2天行手術治療，少數(shù)顱內高壓明顯患者，入院既行急診手術，患者配合較好的采用局麻手術，患者昏迷/精神行為異常不能配合或不能耐受局麻的采用全麻手術，根據(jù)術前CT情況，血腫密度均勻一致液化較好的采用單孔鉆顱，混雜密度、液化欠佳、有分隔的多采用雙孔鉆顱，本組患者無開瓣血腫清除患者，根據(jù)術前CT定位，單孔取血腫最厚部位，雙孔分別于額部、頂結節(jié)區(qū)域鉆孔，采用8mm鉆頭鉆開顱骨，一般顱骨鉆孔后不需擴大骨孔，尖刀切開硬腦膜小口，血性液體流出即可，取棉片控制緩慢釋放血腫，避免快速減壓腦內血腫形成可能，血腫引流明顯壓力下降后，“+”擴大腦膜切口，置入8號質軟導尿管，各方向緩慢沖洗，至沖洗液澄清為止，觀察無活動新鮮出血，頂部/或單孔留置引流管一根，抬高手術側頭部沖洗排氣，明膠海綿封堵骨空，皮下仔細止血后，分層縫合頭皮。

1.3 術后處理

保留引流管3～5天，術后根據(jù)腦復張情況，及顱內殘余血腫氣體排除情況及早拔出引流管。術后未行常規(guī)抗癲癇治療，術后補液促進腦復張、止痛等對癥處理。如有癲癇發(fā)作患者，予以靜脈推注地西泮控制發(fā)作，靜脈注射或泵入丙戊酸鈉注射液、口服丙戊酸鈉緩釋片控制癲癇再次發(fā)作，一旦癲癇發(fā)作均按癲癇正規(guī)抗癲癇治療，患者意識精神狀態(tài)恢復好者，術后第2天鼓勵早日下床活動，長期臥床患者注意肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.結果

本組患者術前以癲癇起病1例，發(fā)病率為0.69%，術后癲癇發(fā)作者5例，術后發(fā)生率3.47%；發(fā)作形式包塊四肢強直痙攣發(fā)作、口角抽搐部分發(fā)作，經(jīng)抗癲癇治療，控制效果均較好，無持續(xù)狀態(tài)患者，無死亡病例；發(fā)作時間在術后3～11天之內，2例患者是術后7天發(fā)作，1例術后3天發(fā)作，1例術后5天發(fā)作口角抽搐，1例患者術后11天，出院后3天發(fā)作癲癇，再次入院，復查頭顱MRI提示術區(qū)存在灶狀腦挫傷；發(fā)作后及時行動態(tài)腦電圖檢查，均未見爆發(fā)性棘尖波病例，腦電表現(xiàn)為一過性尖波、慢波增多；發(fā)作后常規(guī)復查頭顱CT均未見新鮮出血病例，CT提示存在不同程度顱內積氣，腦復張程度無明顯不同；1例患者反復發(fā)作3次，其余4例發(fā)作1次后均未見反復發(fā)作病例，術后隨訪3月，無癲癇再發(fā)病例；慢性硬膜下血腫平均住院日9.5天，而癲癇發(fā)作患者平均住院日16.3天，較未發(fā)癲癇患者住院時間明顯延長。

3.討論

慢性硬膜下血腫，是神經(jīng)外科臨床常見疾病，老年人高發(fā)，男性發(fā)病率高于女性，腦內血腫、腦挫裂、顱內積氣，易繼發(fā)癲癇，以得到了臨床證實[6，9]，然而關于慢性硬膜下血腫臨床癲癇發(fā)病情況，臨床研究較少，目前關于硬膜下血腫的研究多集中在發(fā)病機制、手術方式、術后并發(fā)癥等方面，本病主要見于老年人，因此一旦發(fā)生癲癇，影響患者恢復，住院時間延長，甚至導致糾紛可能，因此慢性硬膜下血腫術前術后圍手術期是否常規(guī)預防癲癇發(fā)作，臨床無共識。

目前關于外傷、顱內占位病變的癲癇預防已有相關共識，而慢性硬膜下血腫圍手術期癲癇預防尚未引起臨床醫(yī)生關注，研究較少，術前術后癲癇發(fā)病率是否存在差異，是否已經(jīng)發(fā)現(xiàn)常規(guī)預防，本研究發(fā)現(xiàn)，術前以癲癇起病發(fā)病率低，本組142例僅有1例，國內目前尚缺少大樣本調查，而術后是癲癇高發(fā)期，尤其術后1周內，本研究142例術后發(fā)生5例，國內可見相關報道，如楊柳報道[2]，162例發(fā)現(xiàn)7例，周永剛報道47例發(fā)現(xiàn)6例[1]，因此慢性硬膜下血腫手術導致癲癇的發(fā)生率增加，因此癲癇預防主要在于術后早期的預防。

腦外傷是慢性硬膜下血腫主要的發(fā)病危險因素，隨著年齡增長，腦實質萎縮，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜已于分離，同時腦組織體積變小導致橋靜脈張力增高，頭部外傷或輕微擺動均有可能導致橋靜脈撕裂出血硬腦膜下腔，因此出血位于蛛網(wǎng)膜于硬腦膜之間的硬膜下，顱腦損傷后的早期癲癇和晚期癲癇，早期典型發(fā)病機制是腦皮層損傷受刺激有關、晚期癲癇與腦組織損傷后形成瘢痕灶有關[3-4]，而慢性硬膜下血腫是顱腦損傷后晚期癲癇的高發(fā)因素之一，顱腦損傷后晚期癲癇發(fā)病率是顱腦損傷住院患者的5%，其中慢性硬膜下出血導致癲癇所占比例未查見相關研究，本研究發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫致晚期癲癇發(fā)病率僅0.69%，發(fā)病率較低考慮和發(fā)病機制有關。

然而術后癲癇發(fā)病率較術前明顯增高，目前已有研究表明[5]，鉆孔引流術后顱內積氣導致患者精神行為異常，氣體吸收后精神癥狀消失，本月研究中，術后癲癇發(fā)作時間主要是3～7天內，術后癲癇患者均存在不同程度積氣、留置引流管刺激，導致術后早期的癲癇發(fā)作，1例患者術后11發(fā)作癲癇，后MRI證實與術中腦挫裂傷有關。慢性硬膜下血腫術后癲癇有自己特點，不同于其他腦外傷后的癲癇發(fā)作，一般治療效果較好，癥狀控制后，隨訪3月，少見反復發(fā)作者，腦電圖檢查也可支持積氣、引流管等刺激有關，此類患者腦電圖少見典型棘尖波，難以定位異常放電灶，氣體吸收、引流管拔除后，刺激因素去除，無癲癇再發(fā)作，因此術后7內是預防癲癇發(fā)作的關鍵時間段。癲癇發(fā)作者及時復查頭顱CT，排除新鮮出血、腦挫裂傷水腫等顱內變化是有必要的，如存在腦挫裂傷等因素，及時溝通，有可能癲癇反復發(fā)作，需長期口服藥物治療。

慢性硬膜下血腫主要見于老年人，心肺功能下降，腦萎縮，神經(jīng)功能下降，一旦有癲癇發(fā)作，腦缺血缺氧，并發(fā)癥增多，恢復時間延長，本研究發(fā)現(xiàn)，未發(fā)癲癇患者平均住院日9.5天，而癲癇發(fā)作患者平均住院日16.3天，較未發(fā)癲癇患者住院時間明顯延長，因此慢性硬膜下血腫術后的癲癇預防在一定程度是有必要的，是否術后常規(guī)預防，有待進一步大樣本研究證明。

綜上，慢性硬膜下血腫術后癲癇發(fā)病率遠高于術后，因此術后的癲癇預防是有必要的，術后7天內是癲癇高發(fā)期，因此預防關鍵時間是術后1周內，同時注意癲癇預防的藥物濃度。早期可選擇靜脈藥物，及早達到藥物濃度，后序貫口服；術后癲癇發(fā)作患者發(fā)病有自己特點，無需大量長期口服。