角膜塑形鏡控制青少年近視發(fā)展的影響因素

王石玉 陸勤康 王惠云 賴(lài)曉明

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)近視患病率為40%～70%[1]。目前關(guān)于近視的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，且無(wú)有效的治療手段。最常見(jiàn)的近視形式為眼軸的增長(zhǎng)，即軸性近視；軸性近視常常開(kāi)始于兒童時(shí)期，并在青少年發(fā)育時(shí)期增長(zhǎng)顯著[2]。近視不可逆發(fā)展導(dǎo)致的高度近視，常伴隨開(kāi)角型青光眼、黃斑變性、黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管等一系列眼部并發(fā)癥，是視力損傷甚至致盲的重要因素[3]。如何控制青少年近視發(fā)病率、減緩近視發(fā)展進(jìn)程是目前研究的熱點(diǎn)。角膜塑形鏡是一種特殊反幾何設(shè)計(jì)的硬性高透氧角膜接觸鏡，通過(guò)夜間的短期配戴，能提高患者的日間裸眼視力；相較于其他治療方式，它能使患者眼軸增長(zhǎng)延緩約50%，對(duì)控制近視發(fā)展具有肯定的效果[4]。在臨床上，角膜塑形鏡控制近視的作用被廣泛肯定，但具體效果因人而異。目前，影響角膜塑形鏡控制青少年近視發(fā)展的因素主要有基礎(chǔ)近視屈光度、角膜曲率、瞳孔直徑、光學(xué)區(qū)偏中心距離、角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)、個(gè)人體質(zhì)、聯(lián)合藥物治療、聯(lián)合框架眼鏡治療等，本文就以上因素作一綜述，為臨床上青少年近視患者角膜塑形鏡治療提供參考。

1 近視防控史

目前，學(xué)者已推薦多種控制近視的方法，如光學(xué)矯正治療（包括單焦鏡、雙焦鏡、多焦鏡、周邊離焦鏡、角膜塑形鏡、多焦點(diǎn)軟性隱形眼鏡等）、藥物治療（阿托品滴眼液等）、戶(hù)外運(yùn)動(dòng)等[5-6]。Chan等[7]研究表明，雙焦鏡、多焦鏡、接觸鏡等對(duì)于近視的長(zhǎng)期控制并無(wú)明顯作用，周邊離焦鏡的控制效果也十分有限。而阿托品滴眼液具有畏光、視力模糊、停藥后回退等不良反應(yīng)，因此在臨床上受到很大的限制。

目前，作為特殊設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡和多焦點(diǎn)軟性隱形眼鏡越來(lái)越受到關(guān)注。Hakahiro等[8]對(duì)22例9～12歲配戴角膜塑形鏡矯正治療的低度近視兒童進(jìn)行了5年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡可控制近視兒童的眼軸增長(zhǎng)。Tsia等[9]對(duì)31例配戴角膜塑形鏡矯正治療的單眼近視青少年進(jìn)行（2.01±1.48）年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近視眼的眼軸增長(zhǎng)速度明顯低于正常眼。有研究指出，誘導(dǎo)周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)近視性離焦的鏡片可以延緩眼軸的增長(zhǎng)[10]；與之相對(duì)應(yīng)的，誘導(dǎo)周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦的鏡片可以加快眼軸的增長(zhǎng)[11]。然而，配戴角膜塑形鏡的近視患者需要8～10h的夜間配戴時(shí)間，才能改變角膜的中央形態(tài)，使角膜中央曲率半徑變大，從而提高日間裸眼視力。在我國(guó)，角膜塑形鏡多用于低中度近視的青少年患者，其近視控制效果也受到各種因素的影響。

2 角膜塑形鏡控制近視發(fā)展的影響因素

2.1 基礎(chǔ)近視屈光度 基礎(chǔ)近視屈光度越高的近視患者，佩戴角膜塑形鏡矯正治療后眼軸增長(zhǎng)速度越慢。Wang等[12]對(duì)配戴角膜塑形鏡的249例兒童隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近視兒童的基礎(chǔ)近視屈光度與眼軸增長(zhǎng)速度的相關(guān)性最高。符愛(ài)存等[13]將84例青少年按基礎(chǔ)近視屈光度分為4組，2年后隨訪也發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)近視屈光度越高，眼軸增長(zhǎng)越慢。鄭杰等[14]對(duì)49例8～17歲配戴角膜塑形鏡矯正治療的近視性屈光參差患者進(jìn)行回顧性分析，同一患者的較高度數(shù)眼納入A組，較低度數(shù)眼納入B組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)A組眼軸增長(zhǎng)量明顯低于B組，排除年齡、性別等其他因素的影響后，亦證實(shí)基礎(chǔ)近視屈光度越高，近視控制效果越好。周邊近視離焦學(xué)說(shuō)認(rèn)為，視網(wǎng)膜周邊的遠(yuǎn)視性離焦可誘導(dǎo)眼軸增長(zhǎng)[15]。鐘元園[16]對(duì)27例9～14歲配戴角膜塑形鏡矯正治療的單純近視性?xún)和S訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)戴鏡后鼻側(cè)、顳側(cè)、下方3條徑線上角膜周邊屈光力明顯大于中央屈光力，徑線上角膜相對(duì)周邊屈光力變化最大值與眼軸增長(zhǎng)量呈負(fù)相關(guān)。由此推測(cè)，角膜塑形鏡可以通過(guò)誘導(dǎo)周邊視網(wǎng)膜近視性離焦延緩眼軸增長(zhǎng)，從而控制近視發(fā)展。

然而，Cho等[17]對(duì)78例6～10歲近視兒童進(jìn)行2年隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼軸增長(zhǎng)與基礎(chǔ)近視屈光度無(wú)關(guān)。姚衛(wèi)蘭等[18]將54例（107眼）7～18歲青少年近視患者按基礎(chǔ)等效球鏡度分成低度近視組（51眼，-0.75～-3.00D）、中度近視組（36眼，-3.25～-5.00D）、高度近視組（20眼，-5.25～-9.00D），均予佩戴角膜塑形鏡矯正治療1年，3組等效球鏡度分別降至（-0.11±0.32）、（-0.30±0.67）、（-1.10±1.05）D，組內(nèi)及組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組眼軸增長(zhǎng)分別為（0.22±0.27）、（0.09±0.22）、（0.02±0.22）mm，其中低度近視組與中度、高度近視組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中度與高度近視組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即認(rèn)為基礎(chǔ)近視屈光度對(duì)眼軸增長(zhǎng)的影響較為有限。因此，基礎(chǔ)近視屈光度與角膜塑形鏡配戴者眼軸增長(zhǎng)的關(guān)系，仍需要更大樣本、更嚴(yán)格的對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

2.2 角膜曲率 角膜塑形鏡通過(guò)其逆幾何設(shè)計(jì)，能使中央角膜變平，增加曲率半徑，從而減少角膜屈光力，降低屈光度。Kang等[19]研究指出，角膜塑形鏡能引起周邊角膜屈光度及角膜地形圖的顯著變化，尤其是在配戴第1個(gè)晚上，患者角膜屈光度及子午水平線上的角膜屈光力會(huì)發(fā)生最大變化，周邊視網(wǎng)膜也會(huì)產(chǎn)生近視性離焦。Kong等[20]對(duì)724例配戴角膜塑形鏡矯正治療的近視兒童隨訪6～65個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)角膜曲率是影響近視控制效果的獨(dú)立因素。Wan等[21]研究表明，對(duì)于配戴角膜塑形鏡矯正治療的近視兒童，可以通過(guò)角膜曲率在一定程度上預(yù)判近視兒童的眼軸增長(zhǎng)速度；由此推測(cè)，可能對(duì)于較高的角膜曲率，角膜塑形鏡可以誘導(dǎo)更多的相對(duì)近視性離焦作用，從而延緩眼軸增長(zhǎng)。Zhong等[22]通過(guò)分析32例配戴角膜塑形鏡的近視兒童角膜鼻側(cè)、顳側(cè)及下方3個(gè)軸向上配鏡前后角膜曲率變化，發(fā)現(xiàn)角膜曲率變化較大者較變化較小者2年眼軸增長(zhǎng)速度慢54%～69%，角膜曲率變化值與眼軸增長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)。Cho等[17]研究指出，角膜塑形鏡控制近視的效果與初始角膜生物學(xué)特性無(wú)關(guān)。因此，角膜曲率或曲率變化值對(duì)角膜塑形鏡控制青少年近視發(fā)展的效果尚需更多臨床研究證實(shí)。

2.3 瞳孔直徑 符愛(ài)存等[13]對(duì)70例6～18歲配戴角膜塑形鏡矯正治療的近視青少年進(jìn)行2年隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑越大，眼軸增長(zhǎng)越慢。有學(xué)者認(rèn)為，瞳孔直徑的大小直接影響進(jìn)入眼內(nèi)的光線量，較大的瞳孔能使周邊視網(wǎng)膜接受更多光線刺激，產(chǎn)生更多近視離焦量，從而影響角膜塑形鏡控制近視的效果[23]。Chen等[24]研究表明，瞳孔直徑的大小與眼軸增長(zhǎng)速度呈負(fù)相關(guān)。Santodomingo-Rubido等[23]研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組瞳孔直徑越大的兒童，其眼軸增長(zhǎng)越慢；此外，虹膜因素也會(huì)影響角膜塑形鏡控制眼軸增長(zhǎng)的效果。然而，Wang等[12]研究指出，角膜塑形鏡配戴者的眼軸增長(zhǎng)與瞳孔直徑的大小并無(wú)明顯相關(guān)性。學(xué)者們對(duì)于配戴者的瞳孔直徑大小與角膜塑形鏡控制近視效果的相關(guān)性持有不同的看法，對(duì)此仍需更多臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

2.4 光學(xué)區(qū)偏中心距離 盡管角膜塑形鏡控制近視的機(jī)制不完全明確，但學(xué)者們普遍認(rèn)為與其能重塑角膜前表面形態(tài)、誘導(dǎo)周邊視網(wǎng)膜近視性離焦有關(guān)，但部分角膜塑形鏡使用者治療后角膜塑形光學(xué)區(qū)中心與瞳孔中心不一致，角膜塑形區(qū)域存在偏心[25]。這種偏心現(xiàn)象發(fā)生在初配鏡時(shí)，與時(shí)間變化無(wú)明顯關(guān)系[26-27]。有學(xué)者對(duì)20例角膜塑形鏡配戴者隨訪1.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)光學(xué)區(qū)偏中心距離與眼軸變化程度無(wú)相關(guān)性[28]。但吳綱躍等[26]對(duì)134例配戴角膜塑形鏡矯正的青少年隨訪2年發(fā)現(xiàn)，光學(xué)區(qū)偏中心距離越大者，眼軸增長(zhǎng)量越少；戴鏡2年后，偏心量為輕度（＜0.5mm）、中度（0.5～1.0mm）、重度（＞1.0mm）的患者眼軸增長(zhǎng)量分別為（0.45±0.34）、（0.32±0.28）、（0.23±0.29）mm。這一結(jié)果的出現(xiàn)，與角膜塑形鏡引起周邊屈光度近視性漂移有關(guān)，也可能與患者初配戴前屈光基礎(chǔ)參數(shù)（近視度數(shù)、散光度數(shù)、角膜曲率、鏡片參數(shù)等）有關(guān)[13，27，29]；而這些基礎(chǔ)參數(shù)本身也在一定程度上影響配戴者的近視控制效果。目前關(guān)于角膜塑形鏡配戴后光學(xué)區(qū)偏中心距離與近視控制效果的相關(guān)性仍是不確定的，有待進(jìn)一步研究。然而，光學(xué)區(qū)偏中心距離的增加會(huì)明顯提高角膜塑形鏡配戴者的重影發(fā)生率[26，28-29]。在正面效果尚不明確的情況下，臨床上醫(yī)生應(yīng)盡量避免過(guò)度偏位導(dǎo)致患者視覺(jué)質(zhì)量下降的問(wèn)題。

2.5 角膜塑形鏡的設(shè)計(jì) 角膜塑形鏡的內(nèi)表面采用逆幾何學(xué)設(shè)計(jì)，通過(guò)中央部平坦的基弧對(duì)角膜產(chǎn)生機(jī)械壓力，周邊較陡的反轉(zhuǎn)弧 產(chǎn)生負(fù)壓吸引作用，可逆地壓迫角膜，從而降低角膜屈光力。傳統(tǒng)的角膜塑形鏡一般是4個(gè)弧區(qū)的普通球面設(shè)計(jì)，不同廠家生產(chǎn)的角膜塑形鏡也各有差別。朱夢(mèng)鈞等[30]對(duì)254例7～14歲低中度近視患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同光學(xué)設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡控制近視的效果不一，推測(cè)可能是反轉(zhuǎn)弧區(qū)的不同設(shè)計(jì)弧度導(dǎo)致周邊屈光的模式不同，從而影響控制視力效果。Carracedo等[31]研究認(rèn)為，角膜塑形鏡中較小的光學(xué)區(qū)直徑僅增加了球面像差，會(huì)在一定程度上影響對(duì)比敏感度，而主觀視力幾乎不受影響。Kang等[32]比較3種不同角膜塑形鏡的配戴效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使配戴者治療后視網(wǎng)膜周邊屈光度各有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為不同角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)對(duì)近視控制效果幾乎無(wú)差別。從2012年開(kāi)始，用于矯正復(fù)合性近視散光的Toric設(shè)計(jì)角膜塑形鏡通過(guò)將4個(gè)弧區(qū)水平及垂直方向設(shè)計(jì)成不同曲率，保證角膜塑形鏡的定位，在一定程度上減少近視散光[33]。Chen等[34]對(duì) 58例年齡 6～12歲、屈光度-0.50～5.00D、散光-1.25～-3.50D且配戴Toric角膜塑形鏡矯正治療的患兒隨訪2年，結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)Toric角膜塑形鏡能安全、有效地減緩中高度近視兒童的散光進(jìn)展。不同角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)對(duì)青少年近視控制效果的差異是有爭(zhēng)議的，仍需進(jìn)一步研究，同時(shí)優(yōu)化角膜塑形鏡設(shè)計(jì)。

2.6 個(gè)人體質(zhì) 個(gè)人體質(zhì)對(duì)角膜塑形鏡控制近視的效果也有影響。學(xué)者普遍認(rèn)為，戴鏡者的初始年齡顯著影響角膜塑形鏡控制近視兒童眼軸增長(zhǎng)的速度。周珺等[35]對(duì)56例7～16歲的低中度近視患者進(jìn)行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示治療年齡是影響近視青少年眼軸變化的主要因素，且與眼軸變化呈負(fù)相關(guān)。Tarutta等[36]研究表明，年齡小且有高度近視的兒童，眼軸增長(zhǎng)更快。Vander等[37]研究表明，戴鏡初始年齡6～8歲對(duì)近視兒童可能有更好的控制效果。符愛(ài)存等[13]認(rèn)為，性別對(duì)角膜塑形鏡的控制效果也有影響。Santodomingo-Rubido等[23]研究表明，角膜塑形鏡組女童表現(xiàn)出較慢的眼軸增長(zhǎng)率。但也有學(xué)者認(rèn)為性別對(duì)角膜塑形鏡配戴者的屈光增長(zhǎng)量無(wú)意義[38]。此外，父母近視度數(shù)較高、尤其是有高度近視遺傳史的近視兒童，其近視進(jìn)展更快[23]。以上關(guān)于個(gè)人體質(zhì)因素的研究多數(shù)是回顧性研究，針對(duì)不同的個(gè)體，并無(wú)嚴(yán)格的匹配對(duì)照，往往夾雜著一些干擾因素，因此結(jié)論各異。

2.7 聯(lián)合藥物治療 阿托品是一種非特異性M膽堿能受體拮抗劑，可以通過(guò)阻斷眼軸增長(zhǎng)來(lái)控制近視發(fā)展，是公認(rèn)能有效減緩近視發(fā)展和控制眼軸增長(zhǎng)的首選藥物[39]。已有臨床研究證明，每日使用阿托品滴眼液可有效控制近視進(jìn)展；然而，停用阿托品滴眼液后會(huì)出現(xiàn)一定的反彈。Chia等[40]觀察不同濃度（0.5%、0.1%、0.01%）阿托品滴眼液治療組停藥1年后，度數(shù)分別進(jìn)展 0.87、0.68、0.28D，其中 0.5%組、0.1%組近視回退較為明顯，而0.01%組近視回退較小且近視程度最低，提示0.01%可能是阿托品滴眼液延緩近視進(jìn)展較理想的藥物濃度。Kinoshita等[41]將年齡8～12歲、屈光度-1.0～-6.0D的40例兒童隨機(jī)分成兩組，聯(lián)合組予角膜塑形鏡+0.01%阿托品滴眼液治療，單獨(dú)組僅予角膜塑形鏡矯正治療，每3個(gè)月測(cè)1次眼軸長(zhǎng)度，1年后兩組兒童眼軸分別增長(zhǎng)（0.09±0.12）、（0.19±0.15）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液治療表現(xiàn)出更好的近視控制效果。Tan等[42]研究指出，0.01%阿托品眼液對(duì)同時(shí)配戴角膜塑形鏡治療的患者并無(wú)臨床不良反應(yīng)，1個(gè)月后聯(lián)合組眼軸長(zhǎng)度變化平均值為（-0.09±0.12）mm，明顯高于單用角膜塑形鏡組的（-0.02±0.03）mm。以上結(jié)果為縱向深入觀察低濃度阿托品滴眼液聯(lián)合角膜塑形鏡控制近視的療效打下了基礎(chǔ)，臨床上仍需更長(zhǎng)時(shí)間的觀察來(lái)確定聯(lián)合控制近視進(jìn)展的有效性。

2.8 聯(lián)合框架眼鏡治療 角膜塑形鏡一般適用的屈光度數(shù)范圍為-0.75～-6.00D，不同品牌的角膜塑形鏡屈光度數(shù)可降范圍不一，不同患者對(duì)品牌需求也不一。有研究指出，配戴目標(biāo)降度為4D的角膜塑形鏡，殘余視力可在日間配戴框架眼鏡矯正，也能有效減緩高度近視的進(jìn)展[16]。常楓等[43]對(duì) 38例平均年齡（13.6±1.7）歲、平均屈光度（-6.31±1.29）D、使用角膜塑形鏡聯(lián)合框架眼鏡治療的中高度近視青少年研究發(fā)現(xiàn)，戴鏡前及1年后眼軸長(zhǎng)度變化值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呂天斌等[44]對(duì)夜間配戴目標(biāo)降度6D角膜塑形鏡、殘余度數(shù)白天配戴框架眼鏡的高度近視患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，對(duì)比同期僅配戴框架眼鏡矯正的患者，等效球鏡度增長(zhǎng)度數(shù)明顯降低[（0.19±0.21）D vs（0.69±0.27）D]，眼軸增長(zhǎng)值也明顯降低[（0.08±0.12）mm vs（0.29±0.14）mm]，但戴鏡期間角膜點(diǎn)染發(fā)生率明顯升高（31.76%vs 3.15%）。較高度近視的患者，在角膜塑形鏡配戴后發(fā)生角膜點(diǎn)染的概率更高，但未合并感染的角膜點(diǎn)染并不需要臨床上過(guò)度的干預(yù)治療，隨著配戴時(shí)間的延長(zhǎng)，點(diǎn)染發(fā)生率會(huì)逐漸降低[45]。較高度近視的患者使用角膜塑形鏡聯(lián)合框架眼鏡治療，可以提升日間裸眼視力、減緩眼軸增長(zhǎng)，更好地控制近視進(jìn)展，但在配戴過(guò)程也要求患者依從性良好、定期隨訪觀察，避免并發(fā)癥及不良反應(yīng)的出現(xiàn)，盡量減少角膜損傷。但對(duì)于聯(lián)合治療更長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效，仍需進(jìn)一步探究。

3 小結(jié)

近年來(lái)，角膜塑形鏡對(duì)青少年近視控制效果被越來(lái)越多醫(yī)生認(rèn)可。然而，角膜塑形鏡的驗(yàn)配專(zhuān)業(yè)性較高，對(duì)驗(yàn)配者、配戴兒童及家長(zhǎng)的要求較為嚴(yán)格，一次性投入費(fèi)用較多，這限制了角膜塑形鏡在我國(guó)相對(duì)落后地區(qū)的應(yīng)用。此外，配戴過(guò)程中也存在著驗(yàn)配不適宜、角膜上皮受損或感染、鏡片磨損等風(fēng)險(xiǎn)，因此需要醫(yī)生更加全面的宣教和家長(zhǎng)的配合。角膜塑形鏡控制近視的效果是受多因素干擾的。對(duì)于基礎(chǔ)近視屈光度較高、初始角膜曲率較大、瞳孔直徑較大的近視兒童，配戴反轉(zhuǎn)弧較大、光學(xué)區(qū)直徑較小的角膜塑形鏡以及配戴后較大的光學(xué)區(qū)偏離中心距離，可能起到更好控制近視的效果。在不同的個(gè)體上，性別、年齡等因素也會(huì)影響近視控制效果。然而，角膜塑形鏡聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液的治療，在加強(qiáng)近視控制效果方面表現(xiàn)出較大的潛能。較高度近視的患者使用角膜塑形鏡聯(lián)合框架眼鏡治療，也可以更好地控制近視進(jìn)展。對(duì)于每一個(gè)因素的獨(dú)立作用，都需要更大樣本量、更嚴(yán)格的匹配對(duì)照研究以及更長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究來(lái)驗(yàn)證，并進(jìn)一步探討其具體作用機(jī)制，從而促進(jìn)角膜塑形鏡的更優(yōu)化發(fā)展。