淺談大黃在小兒肺系疾病中的應(yīng)用

高暢， 吳振起

小兒肺臟常虛，故肺系疾病乃小兒科常見(jiàn)之疾，責(zé)其易虛易實(shí)，易寒易熱，臨床治療理應(yīng)用藥?kù)`動(dòng)，序貫有法。承氣湯類、大柴胡湯均出自《傷寒論》，臨床常以此方作為基礎(chǔ)，加減化裁，內(nèi)外合用，治療小兒肺系之疾，觀諸方之中，相同之處則是大黃，乃醫(yī)家推崇之“出將入相”之良藥，而大黃功效絕不僅限于此，現(xiàn)將諸方之中大黃之意，陳述如下，以供同道參考。

1 小兒肺系疾病論治

歷代兒科醫(yī)家對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)多有論述，如劉完素言：“大概小兒病者純陽(yáng)，熱多冷少也?！奔o(jì)昀等在《小兒藥證直訣·四庫(kù)提要》中有“小兒純陽(yáng)，無(wú)煩益火?！比~天士在《幼科要略》中道：“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病最多?！彪m不可將小兒“純陽(yáng)”單一解釋為陽(yáng)旺熱盛，但從諸家均著手于小兒熱病的病機(jī)特點(diǎn)，皆可釋小兒疾病易于熱化的機(jī)制。肺為華蓋，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻。又因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚不密，六淫疫癘之邪不論從皮毛而入，或從口鼻而受，均先及于肺。肺主宣發(fā)、肅降、通調(diào)水道，可布津以滋潤(rùn)大腸、推動(dòng)大腸向下、向外排出糟粕，如《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”所言。溫邪犯肺，肺熱壅盛，煎熬津液，煉液為痰，痰熱互結(jié)而致肺失宣降。肺氣通降失常，則腑氣不通，兼可見(jiàn)大便燥結(jié)不行。若腸腑傳導(dǎo)正常，也有利于肺氣之肅降。此皆遵“肺與大腸相表里”之法，治肺首治大腸，清上通下，肺腸同治。此法亦可運(yùn)用于穴位外治，“肺朝百脈”“肺主皮毛”，背俞穴為五臟六腑之經(jīng)氣輸注出入之處，與臟腑密切相關(guān)，瀉大腸之熱，是為清肺臟之實(shí)。又道氣血流通即是補(bǔ)，故以清熱化痰、通腑泄熱、活血化瘀之外治之法，可使氣血調(diào)和，邪熱盡除，五臟安和。又有《靈樞·經(jīng)脈》曰：膽足少陽(yáng)之脈“從缺盆下腋，循胸，過(guò)季脅，下合髀厭中”，肺為金，肝膽為木，金克木，若肝木過(guò)盛，亦可木火刑金，方證臨床運(yùn)用，本不拘泥于具體的某種疾病，更應(yīng)重于辨證，因此對(duì)于咳嗽、氣喘等病證，亦從少陽(yáng)論治，清解里熱，開(kāi)通瘀痹，腑熱清則五臟自安。

2 大黃析源

大黃，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》“味苦，寒。主下瘀血；血閉；寒熱；破癥瘕、積聚；留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。生山谷?！薄稖罕静荨分惺龃簏S，“去陳垢而安五臟”，是其定禍亂以治太平無(wú)異，堪當(dāng)將軍之名?！秳e錄》中云“平胃下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿，女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)。一名黃良”，推陳致新是也?！端幮员静荨份d：“主寒熱，消食，煉五臟……主小兒寒熱時(shí)疾，煩熱，蝕膿，破留血。”清·張志聰所撰《本草崇原》有載：“大黃味苦性寒，色黃臭香，乃肅清中土之劑，走而不守，主下瘀血、血閉，氣血不和則為寒為熱，瘀血行而寒熱除……胃者，五臟之本，胃氣安則五臟亦安，故又曰安和五臟?！币嘤小度杖A子本草》中言大黃可“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，泄壅滯水氣，溫瘴熱瘧”，是其臟氣腑氣皆其可通，痰實(shí)結(jié)熱皆其可清。顧松園道“大苦大寒，長(zhǎng)于下通，故為傷寒、溫病、熱病，是熱結(jié)于二焦，大便不通，及一切有形積滯。并血分積熱，發(fā)為癰腫諸疾之要藥，有撥亂反正之功”，此乃述其導(dǎo)滯除熱之功用。此上種種，各家本草對(duì)大黃的記載頗多，雖見(jiàn)仁見(jiàn)智，實(shí)則理原一貫。唐·陳藏器道“大黃有蒸的、生的、熟的，不能一概用之。”吳儀洛有《本草從新》云：“大黃，用以蕩滌腸胃，下燥結(jié)而除瘀熱……有酒浸、酒蒸、生熟之不同，生用更峻。”李杲又言“大黃苦峻下走，用于下部疾患，必須生用。如果邪在上，非酒不能到達(dá)病處，必須用酒浸引上至高處，趨熱而下?！痹稖罕静荨分^其“酒浸入太陽(yáng)經(jīng)，酒洗入陽(yáng)明經(jīng)，余經(jīng)不用酒。”張錫純?cè)啤胺矚馕毒愫裰?，皆忌久煎，而大黃尤甚，且其質(zhì)經(jīng)水泡即軟，煎一兩沸藥力皆出，與他藥同煎宜后入”，此皆述大黃的炮制煎煮與其藥效、走行密不可分。是其“推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”之功用不可一概而論。

3 大黃之“通”用

《傷寒論》中，仲景所創(chuàng)三承氣湯乃和下、緩下、峻下之功，是痞滿，是氣滯，亦或陽(yáng)明燥實(shí)，其泄熱通腑之異同均體現(xiàn)在遣方用藥中。三方中均含有大黃一藥，卻無(wú)一相同，調(diào)胃承氣湯中為清酒洗大黃先煎，小承氣湯中為大黃與諸藥同煎，而大承氣湯中為酒洗大黃后下，輕重緩急，悉數(shù)可見(jiàn)。受到《傷寒論》中諸承氣湯的啟發(fā)，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上化裁出諸多承氣湯類方，其中以吳鞠通《溫病條辨》所創(chuàng)五承氣湯之中的宣白承氣湯作為“肺腸同治”的代表方劑，是以“陽(yáng)明溫病，下之不通……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”，又道：“其因肺氣不降，而里證又實(shí)者，必喘促寸實(shí)，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也”，另配伍入肺、胃、大腸經(jīng)之瓜蔞皮，清肺泄熱化痰，除痰熱之膠結(jié)。《藥性賦》中言：通秘結(jié)、導(dǎo)瘀血，必資大黃，方中乃生大黃三錢，雖未明言后下，但臨床多以后下取其峻下通腑之功，即為“清肺需通腑，腑氣通肺氣宣”之理。臨床上確以該方用于肺熱氣壅所致的疾病，如支氣管炎、肺炎、哮喘、急性上呼吸道感染等肺系常見(jiàn)病。凡有發(fā)熱、咳嗽喘促、大便秘結(jié)等表現(xiàn)，符合痰熱蘊(yùn)肺、腑氣不通之證，均可用宣白承氣湯加減化裁治療。孫浩治療小兒咳嗽，主以調(diào)胃承氣湯，然方中大黃明言后下，苦寒泄熱去實(shí)，與諸藥合用共奏通腑肅肺之效[1]。劉瑋虹等[2]采用通腑法治療小兒哮喘，宣上導(dǎo)下，腑氣暢通，肺氣可復(fù)。姚靜等[3]通過(guò)生大黃泡服的方法治療小兒急性化膿性扁桃體炎，發(fā)現(xiàn)治療組退熱時(shí)間、咽痛消失時(shí)間、扁桃體膿點(diǎn)消失時(shí)間、總病程較對(duì)照組明顯縮短。孟衛(wèi)霞等[4]在關(guān)于小兒肺炎伴高熱的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用大承氣湯的治療組患兒發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音等癥狀的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 大黃之“清”用

再論《傷寒雜病論》之大柴胡湯，103條：“……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯……”，165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”，其作為表里雙解劑，具有和解少陽(yáng)，內(nèi)攻陽(yáng)明的功效。至于大柴胡湯方義，《醫(yī)宗金鑒》中述：“柴胡證在，又復(fù)有里，故立少陽(yáng)兩解之法。以小柴胡湯加枳實(shí)芍藥者，解其外以和其內(nèi)也；去參、草者，以里不虛也；少加大黃，所以瀉結(jié)熱也?！贝酥小盀a”應(yīng)為“清”之義，因“心下痞滿硬痛、嘔不止、郁郁微煩”均為“熱結(jié)在里”之象，而方中二兩大黃，與他藥同煎，其攻下燥結(jié)之力可謂微乎其微，是以清熱除痞，宣通氣機(jī)，以散結(jié)滯之功用，腑熱既清，通降自如。既為表里雙解劑，大柴胡湯在肺系疾病中應(yīng)用甚廣，胡希恕老先生治療哮喘喜從六經(jīng)辨證，哮喘發(fā)作時(shí)有胸滿、脅痛、汗出、咽干等多屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，投以大柴胡湯加減，散結(jié)除痞，調(diào)暢氣機(jī)，清腑瀉熱；黃煌臨證常用大柴胡湯與小陷胸湯合用，治療支氣管哮喘伴有肺部感染而出現(xiàn)胸悶、發(fā)熱、腹痛者，療效確切[5]；張秀華主任運(yùn)用大柴胡湯化裁治療小兒發(fā)熱臨床療效顯著，而其中大黃多為先煎、久煎，緩其瀉下之功，取其清熱之效[6]。張煥軍[7]運(yùn)用大柴胡湯治療小兒風(fēng)熱感冒的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)該方具有良好的退熱效果。取得了鄭啟忠教授治療小兒咳嗽用以大柴胡湯加減，若患兒大便燥結(jié)，大黃后下，3劑后，改為與諸藥同煎，此乃先通后清[8]。

5 大黃外用諸法

中藥外敷是中醫(yī)內(nèi)病外治的特色，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。敷胸散為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科院內(nèi)制劑，臨床應(yīng)用歷史二十余載，發(fā)現(xiàn)采用敷胸散佐治肺炎可以促進(jìn)肺部炎癥吸收，加快啰音消失，療效確切[9-10]。敷胸散由大黃、芒硝、大蒜泥調(diào)和而成，源自《傷寒論》承氣湯，“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，是為大腸傳導(dǎo)失司，肺失宣降，方中大黃乃生大黃粉，取其泄熱去實(shí)，宣通導(dǎo)滯、活血化瘀之功，既可挫其熱勢(shì)、消除病因，又有推陳致新之功；配伍芒硝瀉下清熱、潤(rùn)燥軟堅(jiān)；佐以大蒜辛香走竄，通經(jīng)活絡(luò)，《本草求真》中言“因其味辛，氣可通，性溫則寒可解，而諸毒、諸惡、諸熱……莫不由此俱除矣”，即取其滲透、走竄之作用，諸藥合用具有宣通肺氣，化痰止咳，通腑泄熱、解毒化瘀之功效[11]。清代名醫(yī)吳師機(jī)的《理瀹駢文》指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！惫嗜幭辔榫植客庥眯赣糸]之肺氣，以通為透，達(dá)釜底抽薪之旨，改善肺部微循環(huán)，促進(jìn)肺部啰音的吸收。

本課題組在前期臨床和研究的基礎(chǔ)上，采用清肺膏外敷背腧穴區(qū)治療肺炎支原體肺炎。清肺膏秉承《溫病條辨》宣白承氣湯之旨，由大黃、石膏、杏仁、瓜蔞皮、黃柏組成，具有宣肺解毒、通腑泄熱的作用。方中大黃苦寒，瀉腸腑邪熱，行血化瘀以通絡(luò)；石膏辛甘大寒，善清肺胃之熱，配杏仁苦溫之宣降肺氣，是以宣肅以通肺絡(luò)之功；佐以瓜蔞皮、黃柏，清熱解毒化痰，助肺氣之宣通。外治中“氣血流通就是補(bǔ)”，清肺膏以“通補(bǔ)”立法，通過(guò)清熱化痰、通腑泄熱、活血化瘀，祛除導(dǎo)致臟腑氣血運(yùn)行不暢的病因，以通其脈絡(luò)，務(wù)在使氣血調(diào)和，即“以通為補(bǔ)”，該方在臨床上取得了較好療效。

6 大黃相關(guān)基礎(chǔ)研究

現(xiàn)代藥理研究證明，大黃具有瀉下、抗菌、抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理學(xué)作用[12]，其主要瀉下成分為番瀉苷及大黃素[13]。有研究表明生大黃較其他大黃炮制品瀉下之力更強(qiáng)[14]，是為大黃之“通”之用。而王成君[15]通過(guò)比較大黃的不同煎煮時(shí)間，對(duì)大鼠的胃殘留率、小腸推進(jìn)率及胃排空的結(jié)果，說(shuō)明隨著煎煮時(shí)間的延長(zhǎng)，可緩解大黃的沉降藥性，體現(xiàn)出大黃的“清腑”作用。近年來(lái)，關(guān)于大黃或其主要成分的基礎(chǔ)研究同樣頗多，為大黃治療肺部相關(guān)疾病提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。謝璟等[16]發(fā)現(xiàn)大黃素可以抑制肺炎鏈球菌肺炎小鼠肺組織的炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能與抑制p38 MAPK mRNA及蛋白表達(dá)有關(guān)。Song等[17]的結(jié)果表明大黃素能有效地改善哮喘氣道炎癥和交替活化巨噬細(xì)胞的極化，由此大黃素可能成為治療哮喘的潛在藥物。屈艷等[18]發(fā)現(xiàn)大黃酸抗肺纖維化的作用可能與抑制miR-21的表達(dá)，從而干預(yù)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β-1/Smad信號(hào)通路，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積有關(guān)。崔曉珊等[19]發(fā)現(xiàn)大黃素能夠降低急性肺損傷肺水腫和緩解肺損傷程度，其作用機(jī)制與下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和核因子κB表達(dá)有關(guān)。在大黃的外治方面，敷胸散以通為透在臨床取得了良好的療效，且安全可靠[20]，實(shí)驗(yàn)結(jié)果同樣證實(shí)了敷胸散可明顯改善肺炎小鼠的生命體征，減緩肺炎模型小鼠的炎性病變[21]。在本課題組的前期研究中，發(fā)現(xiàn)清肺膏能減輕肺炎支原體肺炎小鼠肺組織炎癥，其機(jī)制可能與減少促炎因子的釋放，調(diào)控Toll樣受體-2/核因子κB信號(hào)通路傳導(dǎo)有關(guān)，這為今后的臨床研究提供了有力依據(jù)。

綜上所述，大黃內(nèi)服既可瀉有形實(shí)邪，又可清無(wú)形邪熱，外用泄熱去實(shí)，釜底抽薪。其久煎或后下，對(duì)功效影響頗深，欲速者生用，后下方可；欲其和緩者，大黃同煎即可。承氣湯類化裁，內(nèi)外合用取其“推陳致新”之功，大柴胡湯又兼有清泄實(shí)熱之意，以上各方大黃之效便不盡相同，亦清亦通，配伍得當(dāng)，收獲良多。是以諸方之大黃功效，另其品種、產(chǎn)地、炮制、煎煮、劑型等，尚可進(jìn)一步探求、創(chuàng)新，以期更廣泛的應(yīng)用于臨床。