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    全國(guó)名中醫(yī)范永升教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2019-01-04 18:24:08李正富吳德鴻何兆春王新昌范永升
    關(guān)鍵詞:肺失威靈仙獨(dú)活

    李正富吳德鴻何兆春王新昌范永升

    1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫病。其中肺間質(zhì)病變是最常見(jiàn)的肺部病變,見(jiàn)于約30%的患者[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)病”或“尪痹”等范疇。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病隸屬于“肺痹”或“肺痿”范疇[2]。本病單純西醫(yī)治療效果不佳,預(yù)后較差,是導(dǎo)致死亡的原因之一。范永升教授是首屆全國(guó)名中醫(yī),具有40余年的臨床經(jīng)驗(yàn),在應(yīng)用西醫(yī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)辨病辨證相結(jié)合的方法治療本病提高了有效性,顯著改善了患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。筆者有幸隨師侍診多年,現(xiàn)將范教授診治本病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)做一整理,以饗同道。

    1 病因和病機(jī)

    《素問(wèn)·痹論》說(shuō):“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也?!庇衷唬骸捌浜?,陽(yáng)氣少,陰氣多,與病相益,故寒也。其熱者,陽(yáng)氣多,陰氣少,病氣勝,陽(yáng)遭陰,故為痹熱?!薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》說(shuō):“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。汗出入水中,如水傷心。歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)。”根據(jù)《素問(wèn)·痹論》以及《金匱要略》對(duì)痹證或歷節(jié)病的論述,范教授認(rèn)為脾主四肢肌肉,肝主筋,腎主骨,故類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病位在脾胃和肝腎。其病因病機(jī)有內(nèi)外兩個(gè)方面:內(nèi)因?yàn)楦文I不足或氣血虧虛,外因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱等邪氣雜而為病,內(nèi)外因相合而為痹證?!端貑?wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō):“邪之所湊,其氣必虛?!薄鹅`樞·口問(wèn)》說(shuō):“故邪之所在,皆為不足。”《靈樞·百病始生》也說(shuō):“此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?!北静〉陌l(fā)生首先是正氣不足,或肝腎不足,或氣血虧虛。隨后風(fēng)寒濕熱等病邪才能趁虛而入,兩虛相得,疾病漸成。久則營(yíng)衛(wèi)氣血不通,三焦腠理閉塞,四肢關(guān)節(jié)及肌膚得不到氣血的濡潤(rùn)、滋養(yǎng),而演變?yōu)閷侗?。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》所說(shuō):“榮氣不通,衛(wèi)不獨(dú)行,榮衛(wèi)慎微,三焦無(wú)所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨(dú)足腫大。”少陽(yáng)三焦衰弱,脾胃氣虛,氣血津液不能布散并濡養(yǎng)肺之腠理間質(zhì),肺失宣降而成肺痹,久而成肺痿。肺熱葉焦日久也成肺痿。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所說(shuō):“上焦不通利,則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱。”同時(shí),在疾病發(fā)展過(guò)程中,必然出現(xiàn)痰瘀等病理產(chǎn)物,而又成為致病因素。

    總之,本病虛實(shí)夾雜。正氣虛弱(肝腎不足或氣血虧虛)是本病發(fā)生的根本原因,風(fēng)寒濕熱等病邪是疾病發(fā)生的外在因素,痰瘀等為病理致病因素。邪正交爭(zhēng),徒傷正氣,少陽(yáng)三焦?jié)u而衰弱,從而導(dǎo)致脾胃功能逐漸衰弱,久而營(yíng)衛(wèi)氣血生成不足,筋骨肌肉得不到氣血津液的濡養(yǎng)而衰弱;同時(shí)陰血虧虛,陰火漸旺,火熱之邪乘客肺金,肺之三焦腠理間質(zhì)受傷,肺失宣降,玄府不通,肺熱葉焦日久而成肺痿。

    2 治則治法與辨證論治

    本病的治療原則為扶正祛邪、標(biāo)本兼顧。扶正主要從益氣健脾和補(bǔ)益肝腎入手,臨證必須緊抓少陽(yáng)三焦衰弱這個(gè)根本病機(jī),不斷扶助正氣;祛邪則根據(jù)風(fēng)寒濕熱以及痰瘀等邪氣的夾雜和盛衰分別或聯(lián)合運(yùn)用祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰以及通絡(luò)等治法,同時(shí)不忘宣利肺氣。根據(jù)范教授臨床經(jīng)驗(yàn),本病可分為風(fēng)寒濕痹、肺失宣降,風(fēng)濕熱痹、肺失宣降,肝腎不足、肺失宣降以及氣血虧虛、肺失宣降等四種基本證型。

    2.1 風(fēng)寒濕痹,肺失宣降 四肢關(guān)節(jié)疼痛較重,晨僵時(shí)間較長(zhǎng),或關(guān)節(jié)游走性疼痛,或關(guān)節(jié)腫大,皮溫不高,或關(guān)節(jié)重著,畏寒怕冷,無(wú)汗,或見(jiàn)雷諾現(xiàn)象,活動(dòng)后氣短,干咳,舌淡紅,苔白,脈緊或浮緊。治法:祛風(fēng)散寒,除濕通絡(luò),宣利肺氣。方藥:黃芪桂枝五物湯、烏頭湯合三拗湯加減。黃芪,桂枝,炒白芍,制川烏,炙麻黃,炙甘草,干姜,大棗,杏仁,威靈仙,豨薟草,桔梗,地龍等。伴關(guān)節(jié)游走性疼痛加防風(fēng)、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕;伴關(guān)節(jié)腫大、重著加漢防己、白術(shù)、木瓜等除濕健脾;伴雷諾現(xiàn)象加當(dāng)歸、片姜黃、細(xì)辛等溫經(jīng)通脈。

    2.2 風(fēng)濕熱痹,肺失宣降 四肢關(guān)節(jié)腫大,皮溫升高,甚至紅腫熱痛,汗出而喘,咳痰粘稠,或陣發(fā)性劇咳,或發(fā)熱,或胸悶氣短,舌質(zhì)紅,苔黃膩或白膩,脈浮滑或滑數(shù)。治法:清熱除濕,祛風(fēng)通絡(luò),宣利肺氣。方藥:白虎加桂枝湯合麻杏石甘湯加減。石膏,知母,炙甘草,粳米,桂枝,炙麻黃,杏仁,威靈仙,豨薟草,忍冬藤,桔梗,地龍等。上肢關(guān)節(jié)加桑枝、秦艽等,下肢關(guān)節(jié)加黃柏、川牛膝、木瓜等祛風(fēng)清熱除濕;關(guān)節(jié)腫痛較重,加雷公藤解毒消腫;伴往來(lái)寒熱、口苦,加柴胡、黃芩、姜半夏和解少陽(yáng);伴咳痰粘稠、胸悶,加黃芩、瓜蔞皮、炙百部等化痰宣肺;若苔白膩,加三仁湯宣暢氣機(jī),清利濕熱;若舌苔黃膩,加黃芩滑石湯清熱利濕。

    2.3 肝腎不足,肺失宣降 腰膝酸軟無(wú)力,或肢節(jié)屈伸不利,或見(jiàn)畸形,或麻木不仁,體倦,畏寒喜溫,干咳,或咳吐濁唾涎沫,或伴有口干、眼干,舌淡紅,苔薄白或苔少,脈沉。治法:補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)除濕,宣肺通絡(luò)。方藥:獨(dú)活寄生湯合甘草干姜湯加減:獨(dú)活,桑寄生,杜仲,牛膝,細(xì)辛,秦艽,茯苓,桂枝,防風(fēng),干地黃,炒白芍,川芎,當(dāng)歸,黨參,炙甘草,干姜,炙麻黃,地龍等。肢節(jié)屈伸不利或見(jiàn)畸形,加烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等祛風(fēng)通絡(luò);關(guān)節(jié)肌肉麻木不仁,加黃芪桂枝五物湯溫經(jīng)散寒通痹;怕冷明顯,加淡附片補(bǔ)火散寒;伴有口干、眼干,改用杞菊地黃丸加減滋腎養(yǎng)肝明目。

    2.4 氣血虧虛,肺失宣降 四肢關(guān)節(jié)痠楚疼痛,面色萎黃,神疲乏力,體倦食少,氣喘無(wú)力,或胸悶心悸,或健忘失眠,或自汗盜汗,舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)或細(xì)弱。治法:益氣補(bǔ)血,益肺定喘,健脾養(yǎng)心。方藥:歸脾湯、補(bǔ)肺湯合參蛤散加減:生曬參,黃芪,白術(shù),當(dāng)歸,茯苓,遠(yuǎn)志,酸棗仁,炙甘草,大棗,熟地,五味子,紫菀,桑白皮,蛤蚧,地龍等。伴胸悶心悸,加丹參飲(丹參、檀香、砂仁)活血祛瘀,行氣止痛;伴健忘失眠,加夜交藤等養(yǎng)心安神,祛風(fēng)通絡(luò);伴自汗盜汗,加牡蠣散(黃芪、煅牡蠣、麻黃根)斂陰止汗,益氣固表。

    3 治療要領(lǐng)

    3.1 重視扶助正氣 本病多病程較長(zhǎng),《素問(wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō),“邪之所湊,其氣必虛”,正氣虛弱是本病發(fā)生的根本原因,臨床主要為肝腎虧虛、氣虛不足。因此范教授認(rèn)為補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血首當(dāng)其沖,臨證必須不斷扶助正氣,尤其滋補(bǔ)肝腎要貫穿RA治療的始終[3]。氣血生化之源在脾胃,筋骨強(qiáng)健本在肝腎,因此本病臨證要用好“培土生金”法和“滋水涵木”法。

    3.2 強(qiáng)調(diào)適時(shí)祛邪 風(fēng)寒濕熱等病邪是疾病發(fā)作的外在因素,痰瘀等為病理致病因素。范教授認(rèn)為,應(yīng)根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段,適時(shí)祛除病邪。根據(jù)風(fēng)寒濕熱以及痰瘀等病邪的夾雜和盛衰分別或聯(lián)合運(yùn)用祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰以及通絡(luò)等治法。

    3.3 不忘宣利肺氣 肺失宣肅是本病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。范教授認(rèn)為宣利肺氣要注意結(jié)合患者的體質(zhì)情況,如在疾病早期或是夾有外感的情況,邪氣較甚而正氣不衰的時(shí)候,可以適當(dāng)加強(qiáng)應(yīng)用炙麻黃、苦杏仁、桔梗等藥物宣肅肺氣;倘若在患者正氣已虛的情況下,切不可單獨(dú)應(yīng)用此類藥物,也不能用藥過(guò)猛,必須結(jié)合患者的體質(zhì)狀態(tài)注意扶正祛邪。

    4 醫(yī)案舉例

    患者章某,女,因“多關(guān)節(jié)腫痛4年余,加重3月,發(fā)熱伴咳嗽一天”于2016年5月17日入院。患者4年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛,未重視,無(wú)系統(tǒng)診療。2年前四肢關(guān)節(jié)腫痛加重伴有發(fā)熱在“浙江省人民醫(yī)院”住院,查血沉81mm/h,類風(fēng)濕因子235IU·ML-1,抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(anti-CCP)1449U·ML-1,APK陽(yáng)性,AKA陽(yáng)性,抗核抗體譜提示ANA陽(yáng)性1:100,抗SSA抗體陽(yáng)性,抗Ro52抗體陽(yáng)性,胸部CT示兩肺間質(zhì)性炎癥。診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,干燥綜合征,間質(zhì)性肺炎”。給予“潑尼松龍40mg·d-1聯(lián)合來(lái)氟米特片20mg·d-1”為主治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后激素逐漸減量,關(guān)節(jié)腫痛有反復(fù)發(fā)作。3月前患者上述癥狀加重,伴雙腕、雙肩、雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯,下肢活動(dòng)受限,伴咳嗽,無(wú)咳痰,無(wú)氣急。1天前患者出現(xiàn)發(fā)熱畏寒,自測(cè)體溫最高38.5℃,伴乏力,時(shí)有咳嗽,無(wú)咳痰,無(wú)寒戰(zhàn)。目前西醫(yī)治療甲氨蝶呤片10mg·w-1,強(qiáng)的松片7.5mg·d-1以及羥氯喹0.2g·d-1為主治療。病來(lái)神清,精神軟,胃納差,夜寐可,二便無(wú)殊,近期體重未見(jiàn)明顯增減。既往有“心律失常”病史1年余,目前口服“倍他樂(lè)克緩釋片”47.5mg·d-1及“萬(wàn)爽力片”20mg,日3次。入院查體:T//37.9℃,P//131 次/分,R//20次/分,BP//105/75mmHg,神清,精神軟,雙肺呼吸音略粗,兩下肺可聞及散在Velcro啰音,心律不齊,腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、壓痛陽(yáng)性,雙手中指近端指間關(guān)節(jié)腫大、壓痛陽(yáng)性,雙膝屈曲畸形、腫大。中醫(yī)診斷:尪痹,肺痹證屬風(fēng)寒濕痹、肺失肅降;西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,干燥綜合征,間質(zhì)性肺病。

    2016年5月27初診:下肢關(guān)節(jié)作痛,無(wú)發(fā)熱,怕冷,自汗,咳嗽無(wú)痰,無(wú)胸悶氣短,舌暗紅,苔薄白,脈細(xì)。治擬祛風(fēng)散寒、宣肺止咳。處方:桔梗5g,生桂枝9g,蜜百部 15g,蜜甘草 12g,獨(dú)活 12g,槲寄生 12g,細(xì)辛 3g,威靈仙 30g,豨薟草 15g,生川芎 15g,大棗 12g,薏苡仁10g,厚樸花9g,穞豆衣9g,銀柴胡9g。14劑,水煎服,日1劑,分2次服用。

    2016年6月24日二診:咳嗽明顯減少,左下肢肌肉繃緊感,夜寐差,舌質(zhì)暗紅,苔薄凈,脈細(xì)。擬參柔肝和中安神為治。上方去炙百部、厚樸花,改桂枝6g、獨(dú)活 10g,加防風(fēng) 6g、木瓜 12g、首烏藤 30g、淮小麥30g。14劑,煎服法同前。

    2016年7月8日三診:咳嗽消除,左足關(guān)節(jié)不適,夜寐差,心悸,唇暗,舌質(zhì)暗紅,苔薄凈,脈細(xì)。擬參養(yǎng)心安神、柔肝和中。處方:生桂枝6g,蜜甘草12g,獨(dú)活 10g,槲寄生 12g,威靈仙 30g,豨薟草 15g,大棗12g,薏苡仁 10g,銀柴胡 9g,厚樸花 9g,防風(fēng) 6g,木瓜12g,首烏藤 30g,淮小麥 30g,丹參 30g。14 劑,煎服法同前。

    2016年7月22日四診:左足關(guān)節(jié)不適,仍感胸悶、心悸,唇暗,舌質(zhì)暗紅,苔薄膩。擬參通陽(yáng)寬胸。上方去厚樸花、防風(fēng)、木瓜,加姜半夏9g、薤白10g、北秫米30g。14劑,煎服法同前。

    2016年8月5日五診:胸悶、心悸改善,唯膝關(guān)節(jié)不適,寐況欠佳,舌質(zhì)暗紅,苔薄膩。擬參祛瘀芳化。處方:生桂枝6g,蜜甘草12g,獨(dú)活 10g,槲寄生12g,威靈仙 30g,豨薟草 15g,大棗 12g,薏苡仁 10g,銀柴胡 9g,首烏藤 30g,淮小麥 30g,丹參 30g,姜半夏 9g,薤白10g,牛膝9g,佩蘭9g。14劑,煎服法同前。

    ……

    2017年6月9日復(fù)診:腰一椎體骨質(zhì)疏松伴病理性骨折術(shù)后,舌暗紅,苔薄,脈細(xì)。擬祛風(fēng)通絡(luò)益腎為治。處方:炙甘草12g,威靈仙30g,大棗12g,炒薏苡仁 30g,銀柴胡 12g,首烏藤 30g,淮小麥 30g,烏梢蛇 9g,獨(dú)活 12g,槲寄生 12g,土茯苓 30g,麩白術(shù) 15g,炒杜仲30g,麥冬12g,炒防風(fēng)9g,炒續(xù)斷9g,炒川芎12g,木瓜12g。14劑,煎服法同前。

    ……

    2018年5月25日復(fù)診:復(fù)查C反應(yīng)蛋白10.4mg·L-1,手足關(guān)節(jié)脹痛,便溏,濕疹泛發(fā),舌質(zhì)暗紅,苔薄,脈細(xì)。擬益陰通絡(luò)為治。炙甘草12g,威靈仙30g,炒薏苡仁 30g,佩蘭 9g,淮小麥 30g,烏梢蛇 9g,土茯苓30g,炒黃柏 9g,炒杜仲 30g,炒川芎 15g,木瓜 12g,麩白芍30g,炒雞內(nèi)金9g,制黃精30g,麩白術(shù)15g,麩炒蒼術(shù)12g,川牛膝9g。14劑,煎服法同前。

    患者2年來(lái)不間斷服用中藥。如此經(jīng)過(guò)2年多的中西醫(yī)結(jié)合治療,患者關(guān)節(jié)癥狀穩(wěn)定,無(wú)明顯胸悶、氣短,復(fù)查胸部CT提示肺間質(zhì)病變未見(jiàn)加重,血沉恢復(fù)正常,激素減至強(qiáng)的松片5mg·d-1維持治療。

    按語(yǔ):患者四肢關(guān)節(jié)作痛明顯,怕冷,每遇風(fēng)雨氣候加重,屬于風(fēng)寒濕痹,同時(shí)又有咳嗽之肺氣失宣證候。屬本虛標(biāo)實(shí),正氣虛弱為本,風(fēng)寒濕瘀等病邪為標(biāo)。故范教授初診時(shí)用桂枝、細(xì)辛、獨(dú)活、威靈仙、川芎等祛風(fēng)散寒,除濕通絡(luò),同時(shí)用桔梗、炙百部等宣肺止咳;二診時(shí)咳嗽減少故去炙百部,加防風(fēng)、木瓜加強(qiáng)祛風(fēng)除濕,加首烏藤、淮小麥等安神;三診時(shí)咳嗽已除,仍夜寐不安,故加丹參養(yǎng)血活血;四診見(jiàn)胸悶、心悸,故加姜半夏、薤白通陽(yáng)化痰為治;五診唯膝關(guān)節(jié)不適故加牛膝祛瘀通絡(luò)、引藥下行。前五診治療以祛邪為主。后因長(zhǎng)期應(yīng)用激素出現(xiàn)腰1椎體骨質(zhì)疏松伴病理性骨折,手術(shù)后范教授加用杜仲、續(xù)斷、槲寄生、制黃精等補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕,炒白芍、炙甘草等養(yǎng)陰柔肝,以及炒白術(shù)、雞內(nèi)金等健脾祛濕等治療,治療以扶正為主?;颊?年來(lái)不間斷服用中藥,范教授始終堅(jiān)持扶正祛邪之治療原則,審因隨證治之。目前諸癥控制穩(wěn)定,復(fù)查胸部CT肺間質(zhì)病變未見(jiàn)加重,獲得良好的治療效果。

    5 小結(jié)

    范永升教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。范教授認(rèn)為本病的病位主要在脾胃和肝腎,正氣虛弱是本病發(fā)生的根本原因,風(fēng)寒濕熱等病邪是疾病發(fā)生的外在因素,痰瘀為病理產(chǎn)物;間質(zhì)性肺病發(fā)生的根本原因是少陽(yáng)三焦衰弱,因此臨證必須緊抓少陽(yáng)三焦衰弱這個(gè)根本病機(jī)。本病的治療原則為扶正祛邪。扶正主要從益氣健脾和補(bǔ)益肝腎入手,祛邪則根據(jù)風(fēng)寒濕熱以及痰瘀等的夾雜靈活運(yùn)用祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰以及通絡(luò)等治法??傊督淌谂R證重視扶助正氣、強(qiáng)調(diào)適時(shí)祛邪以及不忘宣利肺氣。范永升教授運(yùn)用中醫(yī)審因辨證治療本病,取得了較好的療效,為臨床用藥提供了有益參考,其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得推廣應(yīng)用。

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