雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位伴一側(cè)股骨頭骨折及一側(cè)坐骨神經(jīng)損傷修復(fù)1例報告

楊帆

（綿陽市骨科醫(yī)院髖關(guān)節(jié)外科 四川 綿陽 621000）

髖關(guān)節(jié)后脫位屬于嚴(yán)重的骨和關(guān)節(jié)損傷，常因間接暴力所致[1-2]。近年來隨著我國交通事業(yè)及社會的快速發(fā)展，髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[3]。坐骨神經(jīng)損傷為髖關(guān)節(jié)后脫位常見并發(fā)癥，因坐骨神經(jīng)受損后恢復(fù)較為緩慢，故及時診斷并采取正確、積極的治療，對改善患者肢體功能至關(guān)重要。髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折在骨科臨床上較為少見，其發(fā)生率約占髖關(guān)節(jié)后脫位患者的6%～16%[1]?；仡櫺苑治鑫以菏罩蔚?例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位伴一側(cè)股骨頭骨折、一側(cè)坐骨神經(jīng)損傷患者，經(jīng)積極的對癥治療后，該患者恢復(fù)良好。本文對此治療方法進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療方案的確定提供參考。

1.臨床資料

患者肖XX，男，46歲，2012年12月10日因背門板時門板倒壓致雙髖關(guān)節(jié)腫痛、活動受限，左下肢麻木1小時后入院。體檢：雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮畸形，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)彈性固定，不能活動；左小腿外側(cè)、左足外側(cè)皮膚感覺減退，左側(cè)踝背伸、跖屈肌力略減弱。X線示：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位，右股骨頭骨折。臨床診斷：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位（1）右股骨頭骨折；（2）左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷。經(jīng)靜脈麻醉后，于急診接受雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位手法整復(fù)術(shù)。復(fù)位成功后，予以患者雙下肢外展45°支具固定。經(jīng)CT檢查確認(rèn)右股骨頭骨折，復(fù)位后第2d行右股骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。指導(dǎo)患者術(shù)后1d行肌肉收縮鍛煉；術(shù)后1周于床上進(jìn)行持續(xù)被動運(yùn)動訓(xùn)練；術(shù)后6周嘗試扶拐下地活動。于患者術(shù)后4個月對其進(jìn)行隨訪，經(jīng)CT等檢查結(jié)果顯示骨折已愈合，患者能夠脫拐行走，且其雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均無疼痛感。于患者術(shù)后5年進(jìn)行隨訪，患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均無疼痛、能夠正常行走，僅左足底及足背外側(cè)輕微麻木感，雙股骨頭無壞死。

2.致病原因

髖關(guān)節(jié)脫位約占人體所有因暴力引起關(guān)節(jié)脫位的2.0%～5.0%，而超過九成為后脫位，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位極為少見[4]。

本研究對象因重物作用于患者背部，因雙髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收、內(nèi)旋狀態(tài)，重力進(jìn)一步加大，超過髖關(guān)節(jié)能承受的能力，最終導(dǎo)致雙髖關(guān)節(jié)脫位。

3.治療方法

取Smith-Peterse前方入路，隨后暴露患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)囊，于關(guān)節(jié)囊處行T行切口，外展并外旋下肢，見股骨頭圓韌帶斷裂，脫出股骨頭，可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大小骨折塊多個，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離碎小骨折塊。然后，復(fù)位患者股骨頭前下部較大的骨折塊，復(fù)位成功后將4枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)股骨頭前下方向后上方置入，采用埋頭器將螺釘?shù)奈捕酥糜诨颊吖晒穷^軟骨下，隨后復(fù)位髖關(guān)節(jié)并對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，不留置引流管。左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷術(shù)前判斷為非完全性損傷，故未手術(shù)探查。患者術(shù)后切口為I期愈合，術(shù)后4月后復(fù)查結(jié)果提示骨折已愈合。術(shù)后對患者進(jìn)行5年10個月的隨訪，患者表述雙髖關(guān)節(jié)無疼痛，可以正常行走，僅左足底及足背外側(cè)輕微麻木感，雙股骨頭無壞死。經(jīng)復(fù)查結(jié)果顯示，患者雙髖關(guān)節(jié)屈伸活動基本正常，經(jīng)X線、CT檢查均未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，采用Epstein標(biāo)準(zhǔn)評價其髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)。

4.治療效果分析與體會

該髖關(guān)節(jié)脫位伴股骨頭骨折、神經(jīng)損傷患者的治療取得臨床滿意療效，其關(guān)鍵在于對患者進(jìn)行早期復(fù)位。因骨折脫位時的股骨頭對周圍的血管牽拉、壓迫，容易導(dǎo)致股骨頭營養(yǎng)血管的閉塞，導(dǎo)致缺乏關(guān)節(jié)液營養(yǎng)，股骨頭發(fā)生退變；延遲復(fù)位會增加股骨頭缺血壞死和創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎的機(jī)率[5]。對于骨折需盡可能地解剖復(fù)位或者使骨折塊呈同心圓復(fù)位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎小的游離骨折塊需仔細(xì)地逐一清除，不能使骨折塊遺留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)以免引起髖關(guān)節(jié)的不同心圓運(yùn)動，加速關(guān)節(jié)軟骨面的磨損，對剝脫的較大軟骨面需盡量想辦法回植固定；對骨折塊的固定，可選用金屬螺釘、空心釘或者可吸收螺釘，從固定的強(qiáng)度來講，螺釘要優(yōu)于空心釘和可吸收釘，術(shù)中要點(diǎn)：螺釘必須埋頭在股骨頭軟骨面下，近年來出現(xiàn)的雙頭加壓螺釘尤其適合此類骨折的固定。髖關(guān)節(jié)脫位伴股骨頭骨折預(yù)后與骨折分型有密切關(guān)系，其預(yù)后從好到差依次為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅲ。對于神經(jīng)的損傷，復(fù)位前后需仔細(xì)查體，記錄在案，以備對照，治療的關(guān)鍵仍舊是盡早的復(fù)位脫位的髖關(guān)節(jié)，解除不正常關(guān)節(jié)對位對神經(jīng)的牽拉或者骨折斷端的卡壓，根據(jù)復(fù)位后查體情況前后對照；如表現(xiàn)為不完全性損傷可以等待觀察治療半年時間；如表現(xiàn)為完全損傷則應(yīng)積極行探查手術(shù)并做出相應(yīng)的處治。該患者因為神經(jīng)損傷表現(xiàn)為不全損傷，且復(fù)位后沒有加重的表現(xiàn)，故未行探查手術(shù)，在隨后復(fù)查中，神經(jīng)功能也得到了一定的恢復(fù)。因股骨頭血供特殊，以及內(nèi)固定后骨折端加壓作用較弱，術(shù)后骨折愈合緩慢，故應(yīng)晚期負(fù)重，以避免股骨頭缺血壞死和創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。