腹腔鏡下全子宮雙側附件切除術CO2皮下氣腫1例報告

郎學寶 張娟

（吉林省四平市宏成腦病醫(yī)院 吉林 四平 136000）

1.一般資料

患者，女，45歲，67Kg，因“彩超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤27天”入院。查體：發(fā)育正常，子宮前位，增大，超成人手拳大小表面凹凸不平，觸及多個肌瘤結節(jié)，活動良好，無壓痛。ASAⅡ，心肺功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及感染四項（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒抗體及艾滋病毒抗體）檢查未見明顯異常。輔助檢查：彩超：子宮前位，增大，形態(tài)不規(guī)則，6.9×6.2×9.8cm，子宮右側壁7.3×6.3×7.1cm低回聲。于2018年8月28日在全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡下全子宮雙側附件切除術?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測NBP、ECG、HR、SPO2、PETCO2及開放外周靜脈通道，常規(guī)輸注晶、膠體溶液。麻醉誘導：依次靜注力月西1.0mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼40ug、苯磺順啊曲庫銨18mg、利多卡因100mg。肌松完全后行氣管內(nèi)插管，連接呼吸機行控制呼吸，吸入純氧，調(diào)節(jié)氧流量1L/h，VT8～10ml/kg，R12～16bpm，控制PETCO235～40mmHg，丙泊酚4～8mg/kg/h和瑞芬太尼10～20ug/kg/h微量泵靜脈注入，按需給予肌松藥。手術進行1個小時時，PETCO2逐漸增加最高時50mmHg，調(diào)整RR=16，PETCO2降低不明顯，增加潮氣量450ml，PETCO245左右，考慮可能有CO2皮下氣腫，跟術者溝通，檢查有無CO2皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)會陰部有一5×6cm氣腫，雙側腹股溝有握雪感，有20ml注射器針頭刺破氣腫進行排氣，患者PETCO2逐漸恢復正常，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，降低氣腹壓力為12cmH2O，繼續(xù)進行手術，手術順利結束，患者安返病房，術后訪視患者無適，術后7天出院。

2.討論

腹腔鏡手術是現(xiàn)在臨床外科最常見手術方式之一，很多外科手術可以用腹腔鏡進行手術治療，但最常用于婦科手術治療，二氧化碳皮下氣腫是腹腔鏡手術最常見并發(fā)癥。該患者為盆腔手術，腹腔鏡手術人工氣腹時發(fā)生CO2皮下氣腫是最常見的并發(fā)癥，由于盆腔疏松的結締組織相對于平滑而致密的腹膜有更高的二氧化碳吸收能力，因此在盆腔淋巴清掃這類有大面積疏松組織暴露或者腎臟、前列腺和腹股溝疝等需要造成人工腔隙的手術中，PaCO2增高更會明顯。急性高二氧化碳血癥對人體生理功能有廣泛的影響：（1）對pH值有影響：二氧化碳分壓升高時pH值相應的降低，可以發(fā)生代謝性算中毒，使麻醉藥物作用時間延長，代謝及排泄時間延長導致患者蘇醒延遲。（2）對腦血流及顱內(nèi)壓影響：通過二氧化碳分壓來調(diào)節(jié)腦血管的舒縮是腦血流調(diào)節(jié)的重要機制之一。PaCO2升高適顱內(nèi)壓升高和腦血流增加，PaCO2升高所致腦血管擴張可使血流自病變部位流向正常擴張的血管，產(chǎn)生“盜血綜合癥”。此外，高二氧化碳血癥可增加血-腦屏障的通透性，增加腦組織的含水量，產(chǎn)生腦水腫。（3）對自主神經(jīng)和內(nèi)分泌的影響：二氧化碳分壓升高可刺激腎上腺素能神經(jīng)和腎上腺髓質，使血管內(nèi)腎上腺素及去甲腎上腺素含量升高。此外二氧化碳分壓升高還刺激腦垂體，使促腎上腺皮質激素分泌增加，導致血液中皮質醇也增加。嚴重的二氧化碳血癥可使副交感神經(jīng)反應延長或加強，易引起反射性的心臟停博。（4）對循環(huán)系統(tǒng)影響：二氧化碳對心血管影響比較復雜。由于交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺的釋放時心肌收縮力和血管張力增加，心率加快，心輸出量增加。二氧化碳升高可使腦、心和皮膚血管擴張，血流增加，但使骨骼肌和肺血管收縮。肺血管收縮可加重肺動脈高壓。這些增加患者風險和意外情況發(fā)生。

綜上，高二氧化碳可能引起多種生理變化，導致患者麻醉風險和意外情況發(fā)生；腹腔鏡手術發(fā)生二氧化碳皮下氣腫時，只有我們及時發(fā)現(xiàn)、正確處理、密切觀察，使患者順利度過麻醉手術期。