藥涂球囊在外周動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用分析

吳景文 章翊民 徐介預(yù) 張龍星 張于 湯健 沈琦

（常熟市第二人民醫(yī)院 江蘇 常熟 215500）

1.引言

外周動(dòng)脈疾病(PAD)是指冠狀動(dòng)脈以外的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，本文PAD多用來表示下肢動(dòng)脈受累。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國發(fā)病率隨年齡增長而上升，70歲以上人群的發(fā)病率在15%～20%。男性發(fā)病率略高于女性。[1]PAD臨床表現(xiàn)多樣，僅10%的患者出現(xiàn)典型的間歇性跛行。在具有手術(shù)適應(yīng)癥的PAD患者中，血運(yùn)重建可以明顯改善癥狀。歐洲的指南建議有癥狀的股腘和膝下動(dòng)脈病變首選腔內(nèi)治療，但其缺點(diǎn)是再狹窄和遠(yuǎn)期通暢率低。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)提供了良好的短期治療，但12個(gè)月后再狹窄發(fā)生率為40～50%，裸金屬支架解決了PTA術(shù)后管腔回縮的問題，但仍存在由于新內(nèi)膜增生引起的再狹窄(ISR)。因此DCB用于降低再狹窄率應(yīng)運(yùn)而生。本綜述的目的是系統(tǒng)分析DCB在PAD干預(yù)中使用的證據(jù)。

2.DCB技術(shù)

DCB藥物涂層球囊與普通球囊區(qū)別在于其表面有紫杉醇涂層。紫杉醇是一種抑制有絲分裂細(xì)胞周期M期細(xì)胞的細(xì)胞毒性藥物，從而防止平滑肌和成纖維細(xì)胞增殖而導(dǎo)致再狹窄。在使用DCB時(shí)，避免病變血管的遺漏是非常重要的，因此建議選擇合適的DCB長度：使治療區(qū)兩端都有健康的血管。涂層藥物一旦接觸到液體介質(zhì)就開始揮散，因此直到進(jìn)入體內(nèi)前需保存在它的保護(hù)裝置中。同時(shí)狹窄的預(yù)先擴(kuò)張非常關(guān)鍵，當(dāng)DCB進(jìn)入導(dǎo)管鞘后需要快速到達(dá)病灶，并且壓力泵給予合適的壓力加壓3分鐘以獲得最佳效果。

3.DCB在股腘動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用

雖然PTA的短期成功率較高，但長期通暢率和靶病變血運(yùn)重建（TLR）率差強(qiáng)人意。Werk等人的初步研究表明，在股腘動(dòng)脈疾病的患者中，DCB與未涂層的PTA相比，可顯著降低晚期管腔丟失和TLR，以及盧瑟福分級的改善。[2]LEVANT 2試驗(yàn)是一個(gè)單盲多中心研究，選擇了476例患者，按照DCB和普通球囊的2：1比例進(jìn)行分組，觀察術(shù)后12個(gè)月術(shù)后情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，DCB組和PTA組一期通暢率分別是65.2%和52.6%（P=0.02）。因此結(jié)論是DCB組在術(shù)后一年的通暢率明顯優(yōu)于PTA。這一試驗(yàn)表明，在安全終點(diǎn)無差異的同時(shí)初次使用DCB能有效減少再狹窄。[3]IN.PACT Global Study是最大的前瞻性多中心的研究，包括1500多名患者應(yīng)用DCB治療有癥狀的股腘動(dòng)脈疾病，證實(shí)了DCB在患者使用中的安全性和有效性。

4.DCB在膝下動(dòng)脈疾病中的使用

膝下或膝下動(dòng)脈疾病常呈彌漫性，治療選擇有限，從而催生出DCB在膝下動(dòng)脈病變中的應(yīng)用。Schmidt等人提供了DCB在中國使用的初步報(bào)告，他們研究了紫杉醇涂層球囊組在100多例危重肢體缺血(CLI)患者中的應(yīng)用。3個(gè)月的血管造影再狹窄率明顯降低于對照組(未涂層PTA)。[4]INPACT DEEP研究，隨機(jī)選取300余例對CLI患者和膝下動(dòng)脈病患進(jìn)行DCB或PTA治療。臨床療效以觀察12個(gè)月TLR和血管造影晚期管腔丟失。在這個(gè)試驗(yàn)中，DCB導(dǎo)致更大的截肢率，可能是由于藥物、輔料、涂層的遠(yuǎn)端栓塞，用藥不當(dāng)，患者選擇偏倚。[5]然后，BIOLUX P-II試驗(yàn)將72名患有膝下疾病和CLI患者隨機(jī)分為DCB組或PTA。30天內(nèi)主要安全終點(diǎn)無顯著差異，在INPACT DEEP研究中看到的擔(dān)憂并沒有重現(xiàn)。最近發(fā)表了5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析DCB在膝下PAD的應(yīng)用結(jié)果表明，DCB與常規(guī)PTA在TLR、截肢率或死亡率無顯著差異，但DCB治療晚期管腔丟失顯著減少。

5.結(jié)論

事實(shí)證明了在股腘動(dòng)脈疾病中DCB已經(jīng)明確短期通暢率高和TLR率低的作用，但關(guān)于膝下動(dòng)脈疾病的數(shù)據(jù)存在爭議。盡管如此，考慮到TLR的減少及其使用方便性，DCB顯而易見優(yōu)于傳統(tǒng)PTA。需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)來優(yōu)化藥物劑量，以獲得更好的長期療效，并確定它們在膝下動(dòng)脈疾病中的安全性。