社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)數(shù)量服從質(zhì)量

文丨秦江梅

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人次占比和住院人數(shù)占比從2009年的61.8%和30.5%分別下降到2018年的53.1%和17.2%，下降8.7個(gè)百分點(diǎn)和13.3個(gè)百分點(diǎn)。其原因既有衛(wèi)生資源配置與規(guī)劃方面的問題，也有機(jī)制體制不完善對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的制約。隨著分級(jí)診療制度的實(shí)施與健康中國建設(shè)的推進(jìn)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和穩(wěn)定基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的任務(wù)更為迫切。

針對新形勢、新任務(wù)，江蘇省以問題為導(dǎo)向率先啟動(dòng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)，通過一年的社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)，調(diào)動(dòng)了地方政府加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的積極性，試點(diǎn)有效帶動(dòng)了基層服務(wù)能力的提升?；诮K省社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，國家衛(wèi)生健康委經(jīng)過認(rèn)真研究，做出開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)的決定。

強(qiáng)化醫(yī)療不等于弱化公衛(wèi)

啟動(dòng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作，業(yè)內(nèi)也有許多不同的聲音，擔(dān)心走回頭路，擔(dān)心基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向醫(yī)院專科模式發(fā)展、沖淡全科服務(wù)模式，擔(dān)心強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)而弱化基本公共衛(wèi)生服務(wù)等。江蘇省社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)給了我們很好的借鑒和啟示，在全國社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)中需要注意以下問題。

不是所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都朝著社區(qū)醫(yī)院方向發(fā)展。試點(diǎn)地區(qū)要以滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為出發(fā)點(diǎn)，以方便社區(qū)居民看病為導(dǎo)向，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和發(fā)展為主線，來綜合考慮社區(qū)醫(yī)院設(shè)置和布局，將其納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生整體規(guī)劃。區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所處地理位置，服務(wù)和輻射人口規(guī)模，周邊的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院數(shù)量和分布決定著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展方向，不是所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都要發(fā)展成社區(qū)醫(yī)院。各省市在試點(diǎn)初期應(yīng)在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上優(yōu)先選擇醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)、輻射一定規(guī)模服務(wù)人口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院。

社區(qū)醫(yī)院建設(shè)應(yīng)以城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主。我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)起步較晚，建設(shè)之初，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多數(shù)由其他類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型而成，相關(guān)文件提出新建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上不設(shè)床位，臨床科室以全科醫(yī)療科為主。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目人均籌資額增加及任務(wù)加大，基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多年未調(diào)整，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言做基本醫(yī)療服務(wù)不如做基本公共衛(wèi)生服務(wù)收益大，導(dǎo)致轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原有臨床科室如外科、婦科、產(chǎn)科等逐漸萎縮。截至2017年年底，有床位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占55%，30張以上床位的占29.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有床位的占95.8%，30張以上床位的占44.9%，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拓展醫(yī)療服務(wù)功能和提升醫(yī)療服務(wù)能力更為迫切。

社區(qū)醫(yī)院建設(shè)仍在起步階段，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有基礎(chǔ)不同，機(jī)制體制相關(guān)政策不同，需要各地按照國家要求，借鑒江蘇經(jīng)驗(yàn)，因地制宜，大膽探索做出特色和亮點(diǎn)。

社區(qū)醫(yī)院仍然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，功能定位不變。社區(qū)醫(yī)院是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)加掛社區(qū)醫(yī)院牌子，仍然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，公益性質(zhì)和功能定位不變。如江蘇省社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)一方面通過強(qiáng)化醫(yī)療能力建設(shè)，放寬技術(shù)、藥品等方面的限制，補(bǔ)齊基層醫(yī)療服務(wù)能力短板；另一方面依托醫(yī)療擴(kuò)大預(yù)防，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)向健康管理轉(zhuǎn)型，做實(shí)居民健康管理；同時(shí)積極打造中心化服務(wù)平臺(tái)，構(gòu)建基層網(wǎng)格化、上下貫通的接續(xù)性服務(wù)體系。

試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院遴選、掛牌要以評估為手段，成熟一個(gè)設(shè)置一個(gè)。江蘇省首批試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院67家，經(jīng)地方推薦和省組織評估，26家試點(diǎn)單位成為“江蘇省首批社區(qū)醫(yī)院”，并增掛社區(qū)醫(yī)院標(biāo)牌。社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是一項(xiàng)全新的工作，各地在開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)過程中不要冒進(jìn)，要堅(jiān)持成熟一個(gè)設(shè)置一個(gè)，數(shù)量服從質(zhì)量。

組合激勵(lì) 政策疊加 提升能力

社區(qū)醫(yī)院建設(shè)目的是為了加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，試點(diǎn)中各地應(yīng)緊緊圍繞基層醫(yī)療服務(wù)能力提升來拓展。江蘇省針對提升基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)打的是有激勵(lì)措施的組合拳（社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)、特色科室建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)），政策疊加作用凸顯，為全國社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)指明了方向。

《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》提出“補(bǔ)齊短板，健全臨床科室設(shè)置和設(shè)備配備”。這提示各地，要有針對性地設(shè)置試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院科室，不要機(jī)械拓展和盲目照搬，要綜合考慮轄區(qū)內(nèi)居民的健康需求，同時(shí)要與區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展。江蘇省以10家省屬醫(yī)院13個(gè)?？祁I(lǐng)域18個(gè)科室作為基層特色科室省級(jí)孵化中心，分領(lǐng)域?qū)鶎訉?shí)施精準(zhǔn)幫扶的做法值得借鑒。

隨著社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)拓展，特色科室建設(shè)，衛(wèi)生人員需求不斷增加，特別是對相應(yīng)科室的骨干人才需求更為迫切。全國范圍內(nèi)經(jīng)過“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生數(shù)量有限，加強(qiáng)在崗人員培訓(xùn)是當(dāng)務(wù)之急。一方面“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生分配時(shí)要向試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院傾斜；另一方面加大對試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院工作人員的學(xué)歷提升、骨干醫(yī)師培訓(xùn)、專業(yè)技能培訓(xùn)等提高在崗基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力。江蘇省通過引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生到基層開設(shè)名醫(yī)工作室和社區(qū)普及推廣家庭醫(yī)生工作室值得借鑒。

機(jī)制體制的不完善是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的主要問題，應(yīng)借社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)有利時(shí)機(jī)持續(xù)深化基層衛(wèi)生綜合改革。比如，繼續(xù)完善多渠道補(bǔ)償機(jī)制，保障現(xiàn)有財(cái)政補(bǔ)償水平和優(yōu)惠政策不降低不縮水；對于加掛社區(qū)醫(yī)院牌子的享受部分公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，或者加快調(diào)整其診療、手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格；隨著社區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力提升，業(yè)務(wù)量的增加，增加社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保額度，醫(yī)保基金要向其傾斜等。

2018年，國家衛(wèi)生健康委同國家中醫(yī)藥管理局開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)醫(yī)院將達(dá)到能力推薦標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)優(yōu)先作為試點(diǎn)遴選條件之一，這就要求試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院要率先按照《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》對照提升。2019年，國家衛(wèi)生健康委重點(diǎn)在100個(gè)城市建設(shè)醫(yī)療集團(tuán)，在500個(gè)縣開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，各地在制訂社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)方案時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)聯(lián)體或縣域醫(yī)共體相關(guān)政策相銜接，形成推動(dòng)基層衛(wèi)生改革與發(fā)展的合力。

當(dāng)前，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)仍在起步階段，各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原有基礎(chǔ)不同，機(jī)制體制相關(guān)政策不同，需要各地按照國家要求，借鑒江蘇經(jīng)驗(yàn)，因地制宜，大膽探索做出特色和亮點(diǎn)。