《結(jié)核病患者健康管理服務規(guī)范》要點解讀及改進意見和建議

姜世聞 劉小秋

肺結(jié)核患者治療管理是我國結(jié)核病控制策略中非常重要的內(nèi)容之一，也是結(jié)核病控制工作的重點環(huán)節(jié)[1-2]。據(jù)WHO[3]估算，我國2017年有近90萬例新發(fā)結(jié)核病患者。我國的肺結(jié)核患者都是以居家治療為主，因此社區(qū)的治療管理尤為重要。如果社區(qū)人員對肺結(jié)核患者管理到位，就可以減少中斷治療和丟失的患者發(fā)生，提高患者的治療依從性，確?；颊叩玫匠晒χ委煟瑴p少耐藥結(jié)核病患者的發(fā)生，就會加快我國結(jié)核病疫情的下降速度。為保證社區(qū)肺結(jié)核患者治療管理各項任務的落實，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳于2015年10月下發(fā)了《結(jié)核病患者健康管理服務規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)[4]，在全國范圍內(nèi)實施。筆者就《規(guī)范》的要點和特點進行解讀，并且就如何落實好《規(guī)范》要求，提高肺結(jié)核患者管理水平，談一點體會和建議，為改善患者治療管理工作提供借鑒。

《規(guī)范》的主要特點

本《規(guī)范》是在總結(jié)我國多年來肺結(jié)核患者治療管理經(jīng)驗的基礎上制定的，主要目的是保證肺結(jié)核患者全療程規(guī)律服藥。在患者的整個治療期間，參與治療管理的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)必須密切配合、各負其責，切實落實對患者的治療管理，積極開展以患者為中心的關(guān)懷服務，加強健康促進和患者溝通，保障患者的治療依從性。本《規(guī)范》具有以下要點和特點。

一、《規(guī)范》的要點

(一)明確了管理的內(nèi)容和方法

1. 第一次入戶隨訪：管理患者的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72 h內(nèi)訪視患者，并完成以下工作：確定督導人員，并告知督導人員患者的《肺結(jié)核患者治療記錄卡》的填寫方法，對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好感染控制的防護，對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識的宣傳教育，告訴患者出現(xiàn)病情加重時要及時就診等。

2．督導服藥和隨訪管理：在患者服藥日，由醫(yī)務人員或家庭成員面視下進行服藥。對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的治療強化期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期內(nèi)每1個月隨訪1次。在訪視時要評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診；對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者是否為規(guī)律服藥，是否有不良反應，詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀改善情況，詢問其他疾病發(fā)生情況和生活方式變化等。

3.分類干預：對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪的時間。患者未按醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉(zhuǎn)診；若為其他原因，則要對患者進行強化健康教育；若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告；提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復診。

4.結(jié)案評估：當患者停止抗結(jié)核藥物治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：停止治療的時間及原因，對其全程服藥管理情況進行評估；同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估。

(二)清晰的考核指標

采用“肺結(jié)核患者管理率和規(guī)則服藥率”兩個指標對肺結(jié)核患者在基層管理期間的結(jié)果進行評價，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并及時改進，提高基層對肺結(jié)核患者管理的工作質(zhì)量。

二、《規(guī)范》的特點

(一)因人、因地而異，選擇具體的管理方法

在確定督導人員時，盡管建議督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，但也明確了患者家屬也可以為督導人員。這一點考慮到了我國患者分布的實際情況，因為中國幅員遼闊、交通情況復雜，一些農(nóng)村和邊遠地區(qū)，采用醫(yī)務人員督導服藥很難實施。但是強調(diào)，若選擇家屬作為督導人員，則必須對家屬進行培訓。

(二)采用了靈活的患者訪視方式

除第一次72 h內(nèi)要求入戶隨訪外，在其他階段進行隨訪評估時，提出門診、家庭和電話3種隨訪方式，較之前增加了電話隨訪方式。這樣，既考慮了醫(yī)務人員的工作繁忙，又考慮了患者的方便性及隱私問題。這種靈活的隨訪方式保證了隨訪任務完成的可行性。

(三)患者病情和服藥情況的評估貫穿于整個療程

在每次隨訪時都要開展患者病情和服藥情況的評估工作。如果患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)癥等異常情況時，要及時轉(zhuǎn)診，請縣級醫(yī)生協(xié)助解決。如果患者未出現(xiàn)不良反應和并發(fā)癥，但出現(xiàn)不規(guī)律服藥現(xiàn)象，則要加強健康教育，督促其規(guī)律用藥。這樣既保證了未貽誤患者病情，又保證了患者的規(guī)律用藥。

(四)明確了具體的評價指標

本《規(guī)范》確定了2個考核指標，即肺結(jié)核患者管理率和肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率，用于考核基層醫(yī)務人員管理患者的質(zhì)量。這2個指標可以反映基層醫(yī)務人員隨訪活動的完成情況和患者服藥的依從性。指標定義簡單并容易獲得評價所需信息，方便操作。

(五)落實了患者管理補助經(jīng)費

在下發(fā)《規(guī)范》文件時，明確規(guī)定：“2015年，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準由每年的35元(人民幣，下同)提高至40元，增加了結(jié)核病患者健康管理服務項目”。這樣既保證了基層人員管理肺結(jié)核患者的積極性，又為落實肺結(jié)核患者的健康服務管理工作提供了經(jīng)費的保障。

實施《規(guī)范》中存在的問題及建議

自《規(guī)范》實施以來，在肺結(jié)核患者治療管理方面發(fā)揮了重要的作用，取得了很好的成就。幾年來有學者研究證實，實施《規(guī)范》以來取得了很好的效果。劉冬艷和韓海英[5]報道，以街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主導的肺結(jié)核患者督導管理模式可以提升管理效果。劉立新和王強[6]報道，將結(jié)核病納入基本公共衛(wèi)生服務前后西華縣活動性肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率與完成治療率均有提高，特別是完成治療率由納入前的68.0%提高至納入后的90.0%。楊令文[7]報道，采用醫(yī)生入戶、家庭成員、電話督導的綜合模式對轄區(qū)內(nèi)確診肺結(jié)核的患者進行隨訪管理，能夠得到大部分患者的配合，保證了患者能夠按時服藥并完成全程治療。葉海明等[8]報道，采用社區(qū)健康服務管理，規(guī)范管理率達到97.8%。魏曉慧等[9]報道，將結(jié)核病健康管理納入到基本公共衛(wèi)生項目后，患者規(guī)則服藥率可達91.15%。但也有學者研究提示，在邊遠的地區(qū)存在著患者管理率和規(guī)則服藥率低的問題[10]。筆者在基層督導肺結(jié)核患者管理的工作中發(fā)現(xiàn)，還存在一些需要解決的問題，以便高質(zhì)量地實施《規(guī)范》。

一、相關(guān)定義和流程需要進一步明確

對照填表說明，有的內(nèi)容定義不清楚。例如：在《肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表》的“家庭居住環(huán)境”評估中，通風良好、一般和差，沒有清晰的定義；健康教育及培訓的評估流程不清楚，因為在縣級定點醫(yī)院患者已經(jīng)接受了健康教育，因此應先進行評估；患者不掌握的內(nèi)容再由基層醫(yī)生對患者進行培訓。在《肺結(jié)核患者隨訪服務記錄表》中，并發(fā)癥和停止治療原因等沒有定義，這樣基層人員難于準確填寫表格。因此建議，國家有關(guān)部門要組織編寫《規(guī)范》的實施細則，明確相關(guān)的定義、標準和流程，以供基層醫(yī)務人員準確地實施《規(guī)范》。

二、加強對基層醫(yī)務人員的《規(guī)范》培訓

《規(guī)范》的內(nèi)容看起來似乎簡單，但是對于基層醫(yī)務人員，特別是村級的醫(yī)生，掌握全部做法、標準和流程還是有一定的難度的。國家有關(guān)部門要組織編寫培訓教材，作為培訓基層醫(yī)生的培訓教材，也可以作為他們工作的案頭書，供他們在工作時隨時查閱。要加強對基層醫(yī)護人員的培訓，要強調(diào)培訓工作的有效性，除了講解相關(guān)的做法、定義和流程外，要現(xiàn)場做模擬練習，直到他們完全掌握《規(guī)范》的全部操作內(nèi)容為止。

三、經(jīng)費分配要與績效考核關(guān)聯(lián)

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(簡稱“衛(wèi)康委”)已經(jīng)將結(jié)核病健康服務管理列入到基本公共衛(wèi)生項目之中，并且分配了一定額度的經(jīng)費。但是在基層使用時并沒有將此經(jīng)費專項使用。因此，出現(xiàn)了不能按照實際的績效來分配經(jīng)費，使得基層醫(yī)務人員的積極性得不到有效的發(fā)揮。一些省份包括陜西省、新疆維吾爾自治區(qū)和寧夏回族自治區(qū)等已經(jīng)探索了結(jié)核病專項經(jīng)費使用的經(jīng)驗，已經(jīng)將結(jié)核病防治的活動與績效掛鉤，按照實際完成的工作來分配經(jīng)費[11-13]，將肺結(jié)核患者包括耐多藥結(jié)核病患者每月的管理費提高到100元，此項經(jīng)驗對于肺結(jié)核患者社區(qū)管理工作發(fā)揮了非常重要的作用。因此，建議各級衛(wèi)康委及相關(guān)行政部門要將基層結(jié)核病防治的活動、特別是社區(qū)肺結(jié)核患者治療管理工作與績效掛鉤，按照實際完成的工作任務來分配經(jīng)費，以激發(fā)基層醫(yī)務人員管理肺結(jié)核患者治療的積極性，確保從根本上提高患者的治療依從性。

四、加強對肺結(jié)核患者治療管理工作的督導

加強對肺結(jié)核患者治療管理工作的督導，是提高肺結(jié)核社區(qū)管理質(zhì)量的關(guān)鍵性措施。目前，國家層面沒有統(tǒng)一的督導工作的方法和清單，因此基層在督導時也沒有一個統(tǒng)一的方案。督導工作的流程不到位，就發(fā)現(xiàn)不了現(xiàn)存的主要問題，也不能提出有針對性的改進意見。因此，建議國家有關(guān)部門要制定《規(guī)范》的督導手冊或方案，列出具體的督導流程和督導清單，供基層在督導肺結(jié)核患者治療管理時使用，以提高督導工作的有效性。

五、使用新技術(shù)輔助社區(qū)的治療管理

目前，全球推廣的“消除結(jié)核病策略”已明確指出，應當根據(jù)患者的意愿，對治療過程進行管理，可以采用先進的技術(shù)和手段進行管理[14]。WHO[15]關(guān)于敏感肺結(jié)核患者治療與關(guān)懷的指南中已經(jīng)指出，電子藥盒和手機短信有助于提高患者治療的依從性。 近些年來，探索了一些包括電子藥盒、微信和手機短信等新的患者治療管理技術(shù)，并取得了很好的效果[16-22]。根據(jù)目前的研究進展和我國的實踐經(jīng)驗，電子藥盒和手機APP提醒患者服藥和隨訪管理是優(yōu)先推薦的方法。

提高肺結(jié)核患者社區(qū)治療管理質(zhì)量，必須要得到各級衛(wèi)康委及相關(guān)行政部門的重視，加上疾病預防控制機構(gòu)、結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的密切配合，才能將結(jié)核病患者健康管理服務措施落到實處，以提高肺結(jié)核患者的成功治療率，為控制我國結(jié)核病疫情做出貢獻。