凌昌全教授辨證論治原發(fā)性肝癌的基本原則

曹 鵬 殷惠霞 張 展 黃 念 翟笑楓1,

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (上海， 201203) 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系 3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是常見的消化道惡性腫瘤之一，它起病隱匿、進(jìn)展快、惡性程度高、生存期短。我國是肝癌發(fā)病率較高的國家[1]，中醫(yī)藥在預(yù)防肝癌的發(fā)生，減輕放化療的毒副反應(yīng),改善患者生存質(zhì)量等方面具有獨到之處。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華，辨證是否準(zhǔn)確，是取得臨床療效的關(guān)鍵。然而，目前中醫(yī)界對肝癌辨證分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此對肝癌治療和療效評價也缺乏規(guī)范。凌師從事中醫(yī)藥診療肝癌工作40余年，積累了大量寶貴經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上提出肝癌辨證論治4項原則，從病證關(guān)系到辨證思路進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，并通過多項研究建立了相應(yīng)規(guī)范方法，具有較好的臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)總結(jié)如下，供同道指正。

1.先辨病，后辨證。在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，區(qū)分階段辨證論治

辨病論治和辨證論治同為中醫(yī)學(xué)臨床診療的重要方法，但在中西醫(yī)學(xué)交融發(fā)展的歷史背景下，辨證論治因其個體化的優(yōu)點得到更多的關(guān)注，成為“中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的根本手段”，而辨病論治則因中醫(yī)病名相對缺少辨識規(guī)范，則被認(rèn)為是“對中醫(yī)辨證的必要和有益補充”[2]。但事實上，病證結(jié)合一直以來是中醫(yī)臨床的基本思維，《傷寒論》、《金匱要略》所奠定的就是以病為綱，脈證并治的臨床診療模式。凌師認(rèn)為，疾病是致病因素引發(fā)人體的損傷或失衡，一個確定的疾病有著自己發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，臨床應(yīng)該首先把握病的特征；而證強調(diào)的是疾病的不同程度、不同階段人體的特征性表現(xiàn)，把握證候，可以了解疾病發(fā)展的側(cè)重，兼顧整體與局部，并有利于動態(tài)調(diào)整。因此，凌師在臨診肝癌過程中，始終強調(diào)應(yīng)先辨病再辨證，將二者緊密結(jié)合。首先明確診斷、分期等臨床病理特征，在此基礎(chǔ)上，辨析患者功能狀態(tài)的失衡偏重，發(fā)揮中醫(yī)整體診療的特色，實施針對性的治療。

在辨證過程中，凌師指出，不管肝癌病機怎樣錯綜復(fù)雜，其演化也必然會遵循一定的規(guī)律，對肝癌的干預(yù)措施也會導(dǎo)致病機的變化[3]。因此，凌師提出，在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，區(qū)分階段辨證論治顯得尤為重要。譬如，肝癌早中期多以氣滯血瘀、肝盛脾虛、濕熱蘊結(jié)等證型為主，但晚期則以肝腎陰虛、氣陰兩虛等證型較多見[4]，不加細(xì)察，難以準(zhǔn)確辨之。

2.辨證先辨單證

中醫(yī)證候紛繁復(fù)雜，一般從基本證候與復(fù)合證候兩個方面進(jìn)行分析研究。單證證候又稱基本證候，是指通過四診合參辨證后，根據(jù)病邪的性質(zhì)，人體正氣的強弱等多方面的情況，綜合分析而成的單一證候；復(fù)合證候是指在單證基礎(chǔ)上包含多個病位或多個病性的證候名稱。這兩種證候分類體系中，辨證分型中使用頻率最高的是針對復(fù)合證候的研究。

然而，復(fù)合證候模式不但造成證名紛繁雜亂,很難統(tǒng)一;同時還會影響主要證候與次要證候的判別,從而給治療帶來了一定的盲目性[5]。采用“單證”作為主要研究單位，有利于證候分類的明晰，既可以避免上述問題，而且更符合中醫(yī)臨床靈活性的需求。

凌師認(rèn)為單證是用來劃分證候門類的一些最基本的中醫(yī)診斷學(xué)概念,是復(fù)合證候中比較容易量化的部分,代表著證候的性質(zhì),是證候研究的基礎(chǔ)。凌師通過文獻(xiàn)整理及對1628例原發(fā)性肝癌患者的的信息進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)頻率較高的前10種基本證候為血瘀證、氣滯證、氣虛證、陰虛證、熱證、濕證、血虛證、陽虛證、痰證、寒證。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“百病之生, 皆有虛實?！绷鑾熣J(rèn)為，疾病的表現(xiàn)盡管是極其復(fù)雜的，但疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中都不離虛實。另外，凌師指出八綱辨證在診斷過程中，有執(zhí)簡馭繁，提綱摯領(lǐng)的作用。因此，凌師在八綱辨證和前期文獻(xiàn)整理、臨床調(diào)查的基礎(chǔ)上，通過與多名專家研究后，提出原發(fā)性肝癌常見中醫(yī)基本證候包括實證與虛證兩部分,肝癌單證中的實證主要為氣滯證、血瘀證、熱證、濕證,虛證主要為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛，并建立了原發(fā)性肝癌常見中醫(yī)基本證候定性診斷規(guī)范[6],從而為建立復(fù)合證候診斷的半定量乃至定量化模型奠定了基礎(chǔ)。

3.區(qū)分單證輕重形成復(fù)合證候

臨床實踐中，患者往往在某個單證為主的情況下，出現(xiàn)合并、間夾證形成復(fù)合證候。復(fù)合證候的辨識評估一直是中醫(yī)證候研究的難點。傳統(tǒng)復(fù)合證候無法判別主要證候與次要證候,如“氣陰兩虛證”,很難區(qū)別患者是以“氣虛”為主，“陰虛”為主,還是“氣虛”、“陰虛”并重,從而給臨床治療帶來了一定的不確定性。因此，凌師提出應(yīng)在區(qū)分單證輕重的基礎(chǔ)上，形成復(fù)合證候診斷。

凌師對原發(fā)性肝癌的證候規(guī)范化研究始于1999年,一開始走的是直接對復(fù)合證候進(jìn)行量化診斷的路線，但通過臨床驗證分析,凌師認(rèn)為證候診斷應(yīng)以定性診斷為主，于是在對肝癌臨床常見中醫(yī)基本證候建立了定性標(biāo)準(zhǔn)后，再對其進(jìn)行半量化、量化研究 ，構(gòu)建了原發(fā)性肝癌中醫(yī)常見基本證候輕重程度量化評價模型及以證候為內(nèi)容的原發(fā)性肝癌中醫(yī)療效評價體系[7,8]，從而可區(qū)分單證輕重，便于臨床指導(dǎo)辨證。例如，一位患者根據(jù)“原發(fā)性肝癌常見中醫(yī)基本證候定性診斷規(guī)范”[6]判斷出氣虛證、陰虛證、血瘀證，隨后根據(jù)“原發(fā)性肝癌中醫(yī)常見基本證候輕重程度量化評價模型”[7]辨別單證輕重。此時，如果氣虛證、陰虛證相對血瘀證評分較高，可辨證為氣陰兩虛證兼血瘀證；如果氣虛證、血瘀證相對陰虛證評分較高，可辨證為氣虛血瘀證兼陰虛證；如果陰虛證、血瘀證相對氣虛證評分較高，可辨證為陰虛血瘀證兼氣虛證。形成相應(yīng)的復(fù)合證候診斷后，能夠更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床用藥，且臨床療效進(jìn)行一元化評價也得以成為可能。

4.抗癌解毒理論與實踐應(yīng)該貫徹肝癌治療始終

目前大部分中醫(yī)學(xué)者都籠統(tǒng)地認(rèn)為正虛邪積是惡性腫瘤產(chǎn)生的主要原因,但凌師曾統(tǒng)計871例初診肝癌患者中虛證表現(xiàn)明顯的患者僅79例,占全部患者的9.1%[9]，在此基礎(chǔ)上，逐步認(rèn)識到正虛邪積是肝癌發(fā)生后的病理變化和病理屬性，不是肝癌產(chǎn)生的初始原因。并根據(jù)長期的臨床觀察和實驗研究的結(jié)果，提出了“癌毒”的新定義及惡性腫瘤的“三級病因”觀[10]，其中癌毒作為惡性腫瘤發(fā)生的二級病因，同時也是病機的核心,它的盛衰進(jìn)退是惡性腫瘤的基本矛盾或矛盾的主要方面。因此，在確立惡性腫瘤(尤其是肝癌)治則方藥時,必須在調(diào)節(jié)機體平衡及常規(guī)辨證論治的基礎(chǔ)上始終重視祛除或控制癌毒之邪。換言之，祛除或控制癌毒之邪的治療應(yīng)該貫穿于病情發(fā)生發(fā)展的始終。

凌師認(rèn)為，在癌毒未成時，可以充分發(fā)揮中醫(yī)治未病的特色與優(yōu)勢，從而達(dá)到防毒于未然之目的；其次，癌毒既成，應(yīng)及時采取以毒攻毒的手段，最大限度地消滅癌毒，以免癌毒走注彌散導(dǎo)致病情的發(fā)展、惡化；同時，針對已經(jīng)手術(shù)或放化療等以毒攻毒方法的患者，可通過益氣養(yǎng)陰等方法來減輕以毒攻毒方法對人體造成的損傷；最后，在癌毒深重時，正虛成為矛盾的主要方面，當(dāng)以扶正為主，適當(dāng)佐以抗癌之品或?qū)ΠY處理，以緩致命之毒，從而盡可能提高患者的生存質(zhì)量及生存期。

另外，癌毒是影響惡性腫瘤轉(zhuǎn)歸的重要因素。根據(jù)癌毒新定義，我們有希望借助B超、MRI等現(xiàn)代手段監(jiān)測腫瘤大小、病灶的進(jìn)展情況、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA等)指標(biāo)的變化趨勢及機體多種微環(huán)境改變的數(shù)據(jù)客觀評價患者的生存時間、生存質(zhì)量等，從而對惡性腫瘤的整體發(fā)展及治療效果進(jìn)行更加準(zhǔn)確的綜合判斷，為臨床制定更加系統(tǒng)的、有利于惡性腫瘤綜合診治的方案提供科學(xué)基礎(chǔ)。

總之，凌師提出的辨證論治肝癌的4項基本原則，既突出辨病論治和辨證論治相結(jié)合的重要性；更重視首先辨別單證輕重，再形成復(fù)合證候，使證候診斷逐步客觀化、半定量乃至定量化成為可能；同時強調(diào)抗癌解毒治療的理念及措施均應(yīng)貫徹肝癌診治全過程。這不僅為當(dāng)前原發(fā)性肝癌的辨證論治提供了新的思路，也為惡性腫瘤辨證論治理論與實踐的發(fā)展與創(chuàng)新提供了十分有意義的借鑒。