全胰腺切除術(shù)合并肺部感染老年患者一例的護(hù)理教學(xué)查房

楊鳳霞 李洪艷 周 燕 禹 艷 唐 瑩 米 娜

胰腺癌是來源于胰腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，惡性程度高且預(yù)后差。手術(shù)治療雖為目前胰腺癌治療的主要手段，但胰腺癌術(shù)后1年生存率小于20%，而5年生存率僅有5%[1]。由于胰腺癌好發(fā)于老年人，術(shù)后多因免疫功能低下、肺功能不良導(dǎo)致肺部感染[2]。研究表明，胰腺癌術(shù)后肺部感染可增加患者病死率[3]。為了提高患者術(shù)后生存質(zhì)量促進(jìn)疾病康復(fù)，本文對(duì)一例全胰腺切除術(shù)術(shù)后合并肺部感染的胰腺癌老年患者進(jìn)行整體護(hù)理教學(xué)查房，報(bào)道如下。

臨床資料

患者男性，75歲，農(nóng)合醫(yī)療，于2019年3月7日以“腹部包塊”由門診收治住院，既往病史“高血壓”，2019年3月15日在我院進(jìn)行全胰腺切除術(shù)，術(shù)后3天合并肺部感染。

查房流程

護(hù)士長：胰腺癌是一種惡性程度較高的消化道惡性腫瘤疾病，具有病程短、發(fā)展及惡化快的特點(diǎn)。全胰腺切除術(shù)是治療胰腺癌最主要有效方法。全胰腺切除術(shù)將胰腺全部切除，術(shù)后胰腺外分泌不足可導(dǎo)致患營養(yǎng)失調(diào)，造成患者術(shù)后免疫力低下。同時(shí)胰腺癌好發(fā)于老年人，此年齡段身體機(jī)能下降，因此胰腺癌術(shù)后易合并肺部感染影響患者術(shù)后康復(fù)。今天以我科48床胰腺癌術(shù)后合并肺部感染患者為例進(jìn)行教學(xué)查房，希望通過學(xué)習(xí)進(jìn)一步了解胰腺癌及其術(shù)后護(hù)理知識(shí)，同時(shí)根據(jù)患者情況提出護(hù)理診斷并制定相應(yīng)護(hù)理措施，以促進(jìn)患者健康恢復(fù)。首先由該床責(zé)任護(hù)士對(duì)患者一般情況進(jìn)行簡要說明。

責(zé)任護(hù)士：患者男，75歲，因體檢提示腹腔占位性病變到我院肝膽外科門診就診，2019年3月7日以“腹部包塊”由門診收治住院，患者高血壓病史4年，吸煙史30年，飲酒史28年。入院體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏72次/min，呼吸19次/min，血壓154/89 mmHg。超聲提示胰頭右上方腫塊，大小為5.2 cm×4.2 cm，右腹部實(shí)質(zhì)性占位病變。CT提示十二指腸降段與胰頭間見軟組織陰影，大小為5.4 cm×4.6 cm。手術(shù)病理活檢結(jié)果顯示胰頭癌。經(jīng)相關(guān)檢查后于2019年3月15日行全胰腺切除術(shù)，術(shù)中患者無明顯不良事件發(fā)生。現(xiàn)為術(shù)后第3天，患者合并肺部感染。今晨八點(diǎn)患者體溫38.2 ℃，脈搏92次/min，呼吸26次/min，咳嗽伴氣喘，呼吸急促，精神差，食納差。尿管、胃管、腹腔引流管固定良好，腹腔引流管見膽汁樣液體。今晨醫(yī)生查房后發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音粗，聞及大量濕羅音。輔助檢查：血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示血液酸堿度為7.52，二氧化碳分壓為36.25 mmHg，氧分壓為99.84 mmHg，堿剩余為1.6 mmol/L，離子分析結(jié)果顯示鈉為146.32 mmol/L，鉀為3.52 mmol/L，凝血檢查結(jié)果顯示凝血酶原時(shí)間為15.12 s，活化部分凝血活酶時(shí)間為35.83 s，血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞為13.23×109/L，血小板為83.32×109/L，血紅蛋白為135 g/L，胸片提示雙下肺感染。目前診斷為重度肺部感染，全胰腺切除術(shù)后。

護(hù)士長：目前該患者主要的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施有哪些？

護(hù)士甲：目前該患者主要護(hù)理診斷有以下幾點(diǎn)：(1)體溫升高：與術(shù)后肺部感染有關(guān)；(2)清理呼吸道無效：與患者精神差導(dǎo)致咳痰無力有關(guān)；(3)疼痛：與疾病和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；(4)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；(5)有皮膚受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)；(6)潛在并發(fā)癥：感染性休克；(7)焦慮：與病程長及對(duì)疾病不了解有關(guān)。

護(hù)士長：護(hù)士甲提出的該患者目前護(hù)理診斷較為全面具體，下面請(qǐng)各位就以上護(hù)理問題給予相應(yīng)護(hù)理措施。

護(hù)士乙：(1)體溫升高。臨床表現(xiàn)：呼吸急促、心率及呼吸加快。預(yù)期目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常范圍。護(hù)理措施：體溫<38 ℃時(shí)指導(dǎo)患者家屬物理降溫，使用冰袋冷敷或溫水擦浴，告知冰袋禁敷部位(心前區(qū)、陰囊、腹部、腳底)，體溫>38 ℃時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫治療，降溫期間嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志情況；給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食，多飲水；加強(qiáng)口腔護(hù)理減少口咽部細(xì)菌誤入呼吸道引起吸入性肺炎；遵醫(yī)囑給予抗生素治療，嚴(yán)密觀察療效及不良反應(yīng)；每4 h測量體溫一次，做好護(hù)理記錄；(2)清理呼吸道無效。臨床表現(xiàn)：咳嗽咳痰，呼吸急促。預(yù)期目標(biāo)：患者可自行排痰。護(hù)理措施：保持病室內(nèi)溫度(18～20 ℃)和濕度(50%～60%)適宜，注意通風(fēng)，減少探視人員或縮短探視時(shí)間；多飲水稀釋痰液促進(jìn)排痰；指導(dǎo)患者有效咳嗽方法；記錄患者痰液量、性質(zhì)、顏色及氣味，同時(shí)觀察其呼吸形態(tài)；遵醫(yī)囑給予霧化吸入及機(jī)械排痰治療，嚴(yán)重者可進(jìn)行吸痰護(hù)理；遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳化痰治療；(3)疼痛。護(hù)理措施：使用疼痛量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，根據(jù)得分給予針對(duì)性護(hù)理，輕度疼痛患者，通過分散患者注意力減輕疼痛感覺，中重度疼痛患者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；每天評(píng)估一次，及時(shí)調(diào)整護(hù)理及治療方案；(4)營養(yǎng)失調(diào)。臨床表現(xiàn)：體重下降、食納差。患者胰腺切除后機(jī)體代謝差，加之老年人營養(yǎng)吸收能力較青壯年差，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)失調(diào)對(duì)疾病預(yù)后影響較大，因此加強(qiáng)營養(yǎng)供應(yīng)提高患者免疫力，對(duì)促進(jìn)患者疾病康復(fù)具有積極意義。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者家屬給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食，盡量少食多餐，禁食高膽固醇、高脂肪食物；保持患者心情愉悅；記錄每日出入量，大便次數(shù)、性質(zhì)及顏色；便秘者可適當(dāng)增加粗纖維食物促進(jìn)排泄，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予開塞露。

護(hù)士長：還有需要補(bǔ)充的嗎？

護(hù)士丙：(1)有皮膚受損的危險(xiǎn)?；颊哂捎谛g(shù)后需長期臥床，持續(xù)受壓部位易出現(xiàn)局部紅斑、水泡甚至潰瘍，嚴(yán)重影響患者身心健康。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者家屬每2小時(shí)翻身一次，有條件者可使用氣墊床；保持床單位清潔干燥，床單無皺褶；患者大小便后應(yīng)及時(shí)清洗或更換尿不濕，同時(shí)保持臀部皮膚干燥；填寫翻身記錄單，每班交接患者皮膚情況；(2)潛在并發(fā)癥：感染性休克。臨床表現(xiàn)：心率及呼吸加快、血壓降低、呼吸困難、口唇發(fā)紺、神志模糊。老年人體質(zhì)較青壯年差，且大多患有高血壓、心臟病等慢性疾病，大手術(shù)后極易發(fā)生感染性休克。護(hù)理措施：患者取中凹臥位，頭部抬高20°，下肢抬高30°，促進(jìn)靜脈回流；遵醫(yī)囑高流量吸氧，維持氧分壓60 mmHg以上；建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充右旋糖酐以維持充足血容量降低血液粘稠度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生；遵醫(yī)囑給予多巴胺等升壓藥物；(3)焦慮。由于胰腺癌病程長，患者大多為老年人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)較少，常因此產(chǎn)生焦慮情緒態(tài)度消極。護(hù)理措施：加強(qiáng)病房巡視，積極解答患者問題；增加疾病宣教；對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；為患者介紹成功案例，加強(qiáng)其面對(duì)疾病信心。

護(hù)士長：今天責(zé)任護(hù)士及護(hù)士甲、乙、丙已對(duì)該病例進(jìn)行整體護(hù)理查房，讓我們對(duì)胰腺癌、全胰腺切除術(shù)、術(shù)后合并肺部感染原因、表現(xiàn)及處理措施有了進(jìn)一步深入了解，查房效果較為滿意。有研究表明，近年來胰腺癌發(fā)病率及病死率呈上升趨勢，嚴(yán)重影響患者身心健康[4]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胰腺癌治療方法不局限于手術(shù)治療，放射、化學(xué)藥物及外科手術(shù)治療多學(xué)科綜合治療已在胰腺癌治療中應(yīng)用[5]。由于胰腺癌以中老年人為主，其身體素質(zhì)較差，加之大多有高血壓、糖尿病及心臟病等基礎(chǔ)病，因此患者術(shù)后預(yù)后情況欠佳[6]。為促進(jìn)患者疾病康復(fù)，今后應(yīng)加強(qiáng)此種方式的護(hù)理查房，不斷積累經(jīng)驗(yàn)提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

討 論

胰腺包含內(nèi)分泌和外分泌兩大功能，其中內(nèi)分泌主要成分為胰島素、胰高血糖素。全胰腺切除術(shù)后因胰腺切除體內(nèi)胰島素缺乏，進(jìn)入組織細(xì)胞中葡萄糖減少肝糖原分解增加，肝臟釋放入血的葡萄糖增加，患者易出現(xiàn)術(shù)后糖尿病[7]。有研究表明，胰腺癌術(shù)后高血糖可增加感染并發(fā)癥的發(fā)生率延長患者住院時(shí)間[8]。肺部感染在胰腺癌術(shù)后感染并發(fā)癥中較為常見。由于老年患者血液粘稠度較高、靜脈擴(kuò)張易引起肺栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭[9]。因此，積極防治胰腺癌患者術(shù)后肺部感染對(duì)促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

護(hù)理教學(xué)查房是通過分析典型案例現(xiàn)有護(hù)理問題，提出護(hù)理診斷并給予相應(yīng)措施，增加護(hù)士對(duì)疾病的了解從而提高護(hù)理水平。傳統(tǒng)查房缺乏整體護(hù)理觀念，護(hù)理人員未能發(fā)現(xiàn)日常工作中存在的問題，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量無法提高[10]。整體護(hù)理教學(xué)查房彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)查房的不足，查房過程中護(hù)理人員可相互提問并解答主觀能動(dòng)性強(qiáng)，同時(shí)查房過程中患者及其家屬可參與其中，在獲得知識(shí)過程中使其身心得到全面護(hù)理[11]。胰腺癌患者由于自身免疫力下降術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[12]。全胰腺切除術(shù)術(shù)后合并肺部感染患者可因傷口疼痛無力咳痰，導(dǎo)致氣體交換受損引起呼吸不暢表現(xiàn)為SpO2降低。實(shí)施整體護(hù)理教學(xué)查房，同時(shí)通過積極控制血糖調(diào)整飲食及對(duì)癥處理，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義。胰腺癌術(shù)后患者因疼痛及胃腸不適，合并肺部感染患者因高熱及痰液積聚呼吸道，患者術(shù)后多有抑郁和焦慮癥狀[13]。通過整體護(hù)理教學(xué)查房可增加患者對(duì)疾病了解程度提高其主觀能動(dòng)性，同時(shí)此模式教學(xué)查房使患者有被關(guān)注感，有效減輕抑郁和焦慮情緒。胰腺外分泌液主要由胰液組成，起到中和胃酸及消化糖、脂肪、蛋白質(zhì)的作用。全胰腺切除術(shù)由于切除全胰腺術(shù)后需進(jìn)行消化道重建易導(dǎo)致胰腺外分泌功能不全[14]。因此全胰腺切除術(shù)術(shù)后患者可因營養(yǎng)不良導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量下降。整體護(hù)理教學(xué)查房通過加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者家屬護(hù)理能力，可有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。通過實(shí)施整體護(hù)理教學(xué)查房也可使我科護(hù)士?？萍膊≈R(shí)及業(yè)務(wù)水平得到提高，同時(shí)獲得較高護(hù)理滿意度。

綜上所述，對(duì)全胰腺切除術(shù)合并肺部感染患者實(shí)施整體護(hù)理教學(xué)查房有利于提高護(hù)理人員知識(shí)及業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)患者疾病康復(fù)的同時(shí)可獲得較高護(hù)理滿意度。