前瞻性護(hù)理與改良掃描法在COPD患者胸部CT檢查中的應(yīng)用

劉 平 鄧小琴 喻園園

伴隨著社會(huì)老齡化逐步加重，老年性疾病發(fā)病率亦明顯提高，特別是慢性疾病，其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary ease, COPD)是最常見的老年慢性疾病之一[1]。COPD的發(fā)病機(jī)制主要是長(zhǎng)期的肺通氣和換氣功能障礙，促使重癥Ⅱ型呼吸衰竭的死亡率明顯升高[2]。加重期的COPD患者常有持續(xù)性氣流受限、呼吸不通暢、不同程度的呼吸困難、支氣管或者肺部感染等臨床表現(xiàn)，可誘發(fā)多器官癥狀，甚至導(dǎo)致器官衰竭，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，危及患者生命[3-4]。在放射檢查中，肺螺旋CT檢查可以明確診斷COPD，并初步判定其程度以及是否伴有并發(fā)癥；但是COPD主要以老年患者為主，多數(shù)患者不能有效的完成CT檢查所要求的吸氣屏氣配合，從而導(dǎo)致圖像顯示欠佳，影響診斷，對(duì)此我們采取有效的護(hù)理干預(yù)和改良這類患者的胸部掃描技術(shù)，較好的避免了掃描過程中屏氣不良的影響，增加了圖像的清晰度，確保了診斷質(zhì)量?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用報(bào)道如下。

材料與方法

一、一般資料

選擇我院2018年7月至2018年12月臨床診斷COPD患者中行胸部CT 掃描的90例為觀察組，患者臨床有咳嗽、咳痰、咳喘或伴有發(fā)熱、胸悶等癥狀，在掃描前均進(jìn)行前瞻性護(hù)理干預(yù)和掃描順序的改良；其中男性66例， 女性24例； 年齡65～78歲，中位年齡72.56歲；患者除慢性支氣管炎肺氣腫外，還伴有肺部炎癥42例，肺結(jié)核9例，肺癌12例，肺間質(zhì)性疾病16例，塵肺11例?；仡櫺赃x擇2017年7月至2017年12月期間經(jīng)臨床確診的COPD 患者70例作為對(duì)照組，年齡和性別與觀察組相當(dāng)，具有可比性。

二、CT掃描方法

兩組患者各80例，均使用西門子公司Definition Flash 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描前進(jìn)行患者呼吸配合訓(xùn)練，除去掃描區(qū)域金屬干擾物，頭先進(jìn)、仰臥位，雙手上舉，均使用同一掃描序列：管電壓120 kV，采用智能管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，螺距1.0，重建厚層層厚/層間距10 mm/10 mm，薄層層厚/層間距1 mm/1 mm。掃描過程中均采用深吸氣后屏氣模式，其中對(duì)照組采用常規(guī)掃描法為肺尖部從上向下掃描，觀察組采用護(hù)理干預(yù)及改良掃描法為肺底部至下向上掃描[5]，掃描范圍均要求包括肺尖部至雙側(cè)膈肌底部。

三、護(hù)理干預(yù)措施

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見的危重癥，主要是肺通氣和換氣功能發(fā)生障礙，常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，患者病情危重，為獲得及時(shí)有效明確的影像診斷，影像護(hù)理人員應(yīng)做好影像掃描前后的相關(guān)護(hù)理，保證影像檢查質(zhì)量及檢查的一次成功率。

1. 掃描前的護(hù)理干預(yù)： 做好患者CT 檢查準(zhǔn)備工作，CT掃描室常備搶救器材，如氧氣、吸痰器、呼吸氣囊等,以備患者在掃描過程中病情突然加重時(shí)能得到及時(shí)就地救治；做好患者及家屬心理溝通，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦戆参颗c疏導(dǎo)，對(duì)患者有恐懼心理的讓其熟悉掃描室周圍的環(huán)境并在檢查過程中可以有家人的陪伴，對(duì)檢查不能完全配合或病情危重的患者應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員或家屬陪檢及協(xié)助完成檢查。

2. 呼吸訓(xùn)練準(zhǔn)備： 于檢查前讓患者平躺或背靠椅背，使患者身體放松，呼吸訓(xùn)練方法：①吸氣—屏氣—呼/喘氣，即患者吸氣再屏住呼吸后呼氣或喘氣；②吸氣—呼氣-屏氣—呼/吸氣，即患者吸氣再呼氣后屏住呼吸，腹部保持靜止?fàn)顟B(tài)，觀察患者胸廓起伏程度，直至聽到呼氣/喘氣指令才可呼吸，讓其患者反復(fù)多次練習(xí)，充分掌握呼吸控制方法。

3. 做好呼吸配合工作，仔細(xì)講解呼吸配合的重要性，使患者明白，只有配合好技師進(jìn)行掃描，才能保證掃描成功，對(duì)聽力或肺功能太差，屏氣不能堅(jiān)持的患者，可指導(dǎo)家屬或患者自己捏住口鼻的方法進(jìn)行屏氣，屏氣時(shí)間根據(jù)呼吸指令同步讓其患者本人或陪檢者捏住患者鼻翼，口部閉緊，達(dá)到屏氣時(shí)口鼻無(wú)氣流通過、胸腹部不動(dòng)，為屏氣合格，呼吸配合有效。

4. 掃描期的護(hù)理： 患者掃描體位擺好后先按指令再次訓(xùn)練患者屏氣，屏氣時(shí)醫(yī)護(hù)觀察患者胸、腹部無(wú)起伏即為成功；如果對(duì)指令執(zhí)行有欠缺時(shí)，可讓患者放松，自己捏鼻或陪伴協(xié)助控制呼吸。掃描過程中患者或陪伴做好呼吸配合，技護(hù)通過觀察窗口持續(xù)觀察患者病情變化，當(dāng)患者呼救或發(fā)生病情變化時(shí)立即停止檢查，就地實(shí)施急救。

四、圖像分析及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

圖像分析采用雙盲分析法，要求兩名副高職稱以上的診斷醫(yī)生對(duì)兩組CT 圖像進(jìn)行分析，觀察兩種圖像質(zhì)量、病灶形態(tài)、特點(diǎn)、數(shù)量等情況，特別是肺部有無(wú)因患者屏氣不良而造成的運(yùn)動(dòng)偽影，以及偽影的范圍來(lái)進(jìn)行分析判斷掃描圖像的質(zhì)量。圖像質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為四等，影像質(zhì)量極好：無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，雙肺紋理清晰，病變顯示清晰，縱隔組織結(jié)構(gòu)及病變層次清晰；影像質(zhì)量較好：有偽影但是不影響診斷，雙肺紋理縱隔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)、肺內(nèi)病變層次顯示較清晰；影像質(zhì)量一般：有中等偽影，雙肺紋理縱隔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)、肺內(nèi)病變層次顯示尚清晰；影像質(zhì)量差：有偽影，肺內(nèi)病變層次欠清晰，運(yùn)動(dòng)偽影明顯，無(wú)法診斷，需要重做。

結(jié) 果

兩組患者CT掃描圖像質(zhì)量比較， 對(duì)照組的從頭向下的胸部掃描圖像優(yōu)良率為：極好51例(72.86%)，一般7例(10.0%)，圖像差12例(17.14%)；而采用從下向上逆向掃描和前瞻性進(jìn)行護(hù)理干預(yù)觀察組的圖像優(yōu)良率為：極好81例(90.0%)，一般5例(5.56%)，圖像差4例(4.44%)。觀察組因肺上1/3區(qū)域受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較輕，圖像優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。

討 論

COPD作為最常見的老年性疾病之一，其病程長(zhǎng)，危害大，常導(dǎo)致多器官功能降低。臨床檢查確診手段較多，如普通X線胸片，計(jì)算機(jī)斷層成像(computed tomography, CT)以及肺功能測(cè)定，臨床常采用多種方式聯(lián)合檢查。而CT檢查逐步作為其首診及復(fù)診的放射科首選檢查手段。普通X線檢查雖然其輻射劑量較低，但對(duì)于小病灶而言，其漏診率較高、檢出率較低[6]。螺旋CT具有高密度分辨率和高空間分辨率，較薄的重建層厚以及其強(qiáng)大的后處理功能，可以采用多平面重建技術(shù)，多平面多角度觀察，尤其是肺螺旋CT低劑量檢查技術(shù)的成熟應(yīng)用，有逐步取代普通X線胸部檢查的趨勢(shì)[7-9]。

為了提高掃描圖像的質(zhì)量，避免呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的產(chǎn)生，對(duì)于COPD 及老年患者而言，在進(jìn)行CT掃描時(shí)，屏氣是一大難題[10]。通過呼吸訓(xùn)練有效的控制呼吸進(jìn)行屏氣，可減少肺部上下浮動(dòng)，從而減少運(yùn)動(dòng)偽影產(chǎn)生。

檢查前的心理護(hù)理干預(yù)是確保掃描成功的關(guān)鍵，COPD患者的心理負(fù)擔(dān)較重，在掃描之前進(jìn)行必要的溝通交流，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦戆参颗c疏導(dǎo)，讓患者熟悉掃描室周圍的環(huán)境，了解呼吸控制對(duì)檢查質(zhì)量的重要性，讓其患者接受和消除顧慮與恐懼。對(duì)呼吸不能完全配合或病情危重的患者可有家屬或醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成呼吸控制，只有在這種狀態(tài)下進(jìn)行胸部CT掃描，掃出的圖像才清晰、病變定位才準(zhǔn)確[11]，掃描質(zhì)量才有保證。同時(shí)也要提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及陪檢人員的防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)放射科醫(yī)務(wù)人員宣傳教育，防止因工作人員的疏忽對(duì)患者及陪檢人員增加不必要的輻射[12]。

通過瀏覽患者肺部CT圖像，發(fā)現(xiàn)往往是肺底部圖像顯示欠佳，影響診斷。常規(guī)掃描是從肺尖部向肺底部自上而下的方式掃描，所以是在患者深吸氣后屏氣的前期完成肺上半部分掃描，當(dāng)掃描肺下半部分時(shí)，由于閉氣時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)于老年性患者，特別是有慢性阻塞性肺疾病患者，其肺功能減弱，無(wú)法較長(zhǎng)時(shí)間保持閉氣狀態(tài)，加上肺下半部分為軟骨固定區(qū)，其肺組織穩(wěn)定性較差，綜合所致肺下半部分活動(dòng)度增加，最終導(dǎo)致圖像出現(xiàn)較大的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，影響圖像閱讀。經(jīng)護(hù)理干預(yù)后的改良組采用從肺底部自下而上的方式掃描，能夠有效的利用患者深吸氣后屏氣的前半部分時(shí)間完成肺下半部分檢查，肺上半部分掃描時(shí)間雖然也是屬于老年患者呼吸配合欠佳時(shí)間段，但是肺上半部分均處于骨性肋骨區(qū)，活動(dòng)低較肺下半部分低，所以其運(yùn)動(dòng)偽影明顯減少，從而得到滿意的圖像[13]。因此，提高了掃描圖像的質(zhì)量，醫(yī)生閱片照樣可按常規(guī)從上到下順序進(jìn)行。檢查中我們采用前瞻性護(hù)理干預(yù)加改良的方法掃描，兩者結(jié)合明顯減低了因老年人不能較長(zhǎng)時(shí)間屏氣而造成部分運(yùn)動(dòng)性偽影的不足，提高了掃描圖像的質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)患有慢性阻塞性肺疾病及呼吸有障礙的老年患者在進(jìn)行胸部低劑量智能螺旋CT 掃描時(shí)實(shí)施前瞻性護(hù)理干預(yù)加改良的方法掃描，不僅可以減少圖像的運(yùn)動(dòng)偽影，提高圖像質(zhì)量，還降低了患者的輻射劑量及設(shè)備的正常損耗，縮短了檢查時(shí)間，提高了工作效率與社會(huì)效益，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。