連建偉教授眩暈驗(yàn)案三則賞析

徐浩娟

1.江山市中醫(yī)院 浙江，江山 324100 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

眩暈是目眩和頭暈的總稱，目眩以眼花、視物模糊為特征，頭暈以感覺周圍固物旋轉(zhuǎn)、自身站立不穩(wěn)為特征，二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為眩暈。本病各年齡段均可發(fā)生，以中老年人居多，臨床常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者妨礙工作與生活。臨床上中醫(yī)辨證施治，對(duì)控制眩暈癥狀的發(fā)生具有較好療效。連建偉教授勤求古訓(xùn)，熟讀經(jīng)典，善用古方，精于化載，臨證40余載，對(duì)眩暈癥的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟診，爰選連教授治療眩暈驗(yàn)案3例，以供賞析。

1 息風(fēng)法

魏某，女，54歲，2018年4月27日初診。眩暈時(shí)作3年，發(fā)作時(shí)伴惡心、耳鳴，平素頭脹易怒。右關(guān)大，左關(guān)弦，舌苔膩尖紅。辨證屬肝風(fēng)上擾，治擬息風(fēng)法。處方：天麻 6g，鉤藤 15g（后下），冬桑葉 12g，菊花12g，制半夏 10g，陳皮 10g，茯苓 15g，生草 3g，炒枳殼10g，竹茹 10g，炒當(dāng)歸 10g，炒白芍 12g，川芎 6g，丹參20g，米仁30g。21劑，水煎服，日 1劑。2018年 5月 25日二診：眩暈好轉(zhuǎn)，頭脹易怒已緩解，夜寐多夢(mèng)，右關(guān)大，左關(guān)弦，舌苔膩尖紅。上方加廣郁金12g，21劑，水煎服，日1劑。

1個(gè)月后隨訪，患者訴藥后眩暈逐漸緩解，頭不脹，睡眠改善。

按：眩暈一癥，《內(nèi)經(jīng)》責(zé)之于“虛”、責(zé)之于“風(fēng)”。《靈樞·海論》說：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒。”《素問·至真要大論》說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！敝斓は?zé)之于“火痰”“濕痰”?！兜は姆āゎ^眩》說：“無痰則不作眩。痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者。濕痰者，多宜二陳湯?！盵1]力倡痰火致眩學(xué)說。本案眩暈，實(shí)與風(fēng)、火、痰、虛、瘀相關(guān)。患者平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰濁中阻，阻遏清陽，清竅失養(yǎng)，而致眩暈、惡心；平素情志抑郁，肝失疏泄，郁而化火，火極生風(fēng)，肝風(fēng)挾痰上擾清竅，則病發(fā)眩暈、耳鳴；平素頭脹易怒，亦為肝火、肝風(fēng)上擾之征；血虛則腦失所養(yǎng)，致頭暈?zāi)垦＃火鲅杞j(luò)，腦失所養(yǎng)，致眩暈發(fā)作。舌尖紅，左關(guān)脈弦，乃為肝血虧虛，肝經(jīng)有風(fēng)有火。右關(guān)主脾胃，右關(guān)脈大，為脾胃陽氣過盛。苔膩主痰濕在里。治當(dāng)平肝息風(fēng)、清火化痰、養(yǎng)血活血，以連教授的經(jīng)驗(yàn)方“息風(fēng)湯”化載?！跋L(fēng)湯”由清代汪如麟《證因方論集要》二陳四物去熟地加天麻湯化載而成。其中天麻、鉤藤、桑葉、菊花以清肝火息肝風(fēng)?！杜R癥指南醫(yī)案·眩暈》華岫云按：“至于天麻、鉤藤、菊花之屬，皆屬息風(fēng)之品，可隨證加入?！盵2]其中天麻既息肝風(fēng)又平肝陽，為治眩暈之要藥，不論虛證實(shí)證，隨不同配伍皆可應(yīng)用，且療效顯著?！侗静輩R言》：“（天麻）主頭風(fēng)、頭痛，頭暈虛旋，癲癇強(qiáng)痓，四肢攣急，語言不順，一切中風(fēng)、風(fēng)痰。”[3]鉤藤既能清肝火，又能平肝陽?！侗静菥V目》曰：“（鉤藤主治）大人頭旋目眩，平肝風(fēng)，除心熱?！盵4]冬桑葉性寒質(zhì)潤(rùn)，能清肝火，平肝息風(fēng)。菊花入肝經(jīng)，能平肝潛陽息風(fēng)。上方4藥之中，除天麻性平之外，其余三味性均偏寒偏涼，能既清肝火，又平肝風(fēng)，兼顧風(fēng)、火兩種眩暈的病機(jī)。方中半夏、陳皮、茯苓、甘草健脾化痰?；颊哂谊P(guān)脈大，右關(guān)主脾胃，脈大為陽氣旺盛，故加竹茹、枳殼以清胃熱、降胃氣。肝體陰而用陽，以血為本，以氣為用，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)離不開肝血的不足。此外，瘀血阻絡(luò)，可致腦失所養(yǎng)而發(fā)眩暈。故用當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參，以養(yǎng)血活血。上述4藥實(shí)為四物湯去生地加丹參。去生地的原因，是因?yàn)椴∪颂δ?，有痰熱?nèi)阻之象，恐生地滋膩戀邪。又因病人苔膩，痰濕偏重，故加大陳皮用量至10g，減少生甘草用量至3g。米仁健脾化濕。諸藥合用，達(dá)到平肝息風(fēng)、清火化痰、養(yǎng)血活血之妙用。二診因夜寐多夢(mèng)、苔膩，故加郁金以疏肝解郁。

2 補(bǔ)益氣血法

袁某，女，48歲，2018年5月18日初診。眩暈，右耳鳴，大便難解，月事已半年未行。脈緩，舌質(zhì)紅苔薄白有瘀斑。辨證屬氣血虧虛，治擬補(bǔ)益氣血法。處方：太子參 25g，炒白術(shù) 12g，茯苓 15g，炙草 5g，陳皮 6g，炒當(dāng)歸 10g，赤芍 12g，炒白芍 12g，川芎 6g，生地 15g，丹參 15g，大棗 15g，桂枝 5g，生黃芪 25g。14劑，水煎服，日1劑。2018年6月1日二診：眩暈緩解，右耳鳴好轉(zhuǎn)，大便已能解，但量少，月事仍未行，右關(guān)大左關(guān)弦。上方炒當(dāng)歸改15g，加制香附6g。14劑，水煎服，日1劑。半月后隨訪，病人眩暈癥狀已消失。

按：《景岳全書·眩暈》指出：“眩暈一癥，虛者居其八九?！盵5]強(qiáng)調(diào)“無虛不作?！?，在治療上認(rèn)為“以治虛為主”?！蹲C治匯補(bǔ)·上竅門·眩暈》曰：“血為氣配，氣之所麗，以血為榮。凡吐衄、崩漏、產(chǎn)后亡陰，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也。”[6]指出氣血虧虛皆可發(fā)為眩暈。本案病人勞倦過度，耗傷氣血，氣血不足，清竅失養(yǎng)則發(fā)為眩暈、耳鳴；氣虛則大腸傳送無力，大便排出艱難；血虛則津枯，不能下潤(rùn)大腸，而致大便干燥；氣虛血虧，沖任失養(yǎng)，血?？仗?，無血可下，則月事不行；脈緩為氣血虧虛之象；舌尖紅邊有瘀斑為血虛夾瘀之征。治以十全大補(bǔ)湯，補(bǔ)益氣血。十全大補(bǔ)湯原載于《太平惠民和劑局方》，主治氣血不足，有溫補(bǔ)氣血之功效。該方是由四君子湯合四物湯加黃芪、桂枝所組成，其中黨參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?；白術(shù)、茯苓健脾益氣，使氣血生化之源得??；當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血活血；白芍養(yǎng)血柔肝；生地滋陰以養(yǎng)血；桂枝溫運(yùn)經(jīng)脈，與四物湯合用，能養(yǎng)血活血通經(jīng)。諸藥合用，共奏補(bǔ)益氣血之功。二診眩暈雖緩解，但月事仍未行，故加大當(dāng)歸劑量，以養(yǎng)血活血。因左關(guān)弦，有肝氣郁滯征象，加制香附以疏肝理氣通經(jīng)。

3 補(bǔ)中益氣法

徐某，女，73歲，2018年6月16日初診。左輸尿管腫瘤手術(shù)切除后半年，眩暈，自汗出，大便干。右關(guān)虛大，左關(guān)弦，舌苔薄白。辨證屬中氣下陷，治擬補(bǔ)中益氣。處方：太子參25g，生黃芪25g，炒白術(shù)10g，炙甘草 5g，陳皮 6g，當(dāng)歸 12g，升麻 6g，柴胡 5g，炒枳殼10g，炒白芍 12g，茯苓 12g，米仁 30g，豬苓 20g。21 劑，水煎服，日1劑。2018年7月6日二診：眩暈緩解，汗出乏力，右關(guān)虛大，左關(guān)弦，舌苔薄膩質(zhì)紅。守上方，太子參改30g，生黃芪改30g，炒白芍改15g，加麥冬10g、五味子6g。21劑，水煎服，日1劑。2018年8月3日三診：眩暈好轉(zhuǎn)，汗仍多，右關(guān)虛大，左關(guān)弦，舌苔薄質(zhì)紅，上方加丹參15g、玫瑰花5g，去炒枳殼。14劑，水煎，日1劑。半月后復(fù)診，眩暈基本消失。

按：《靈樞·口問》篇載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！北景富颊吣赀~體衰，加之大病久病，又有手術(shù)打擊，損傷中氣，中氣不足，清陽不升，則時(shí)發(fā)眩暈；氣虛皮毛不固，則自汗出；氣虛無力推動(dòng)大便下行，則便干難解；舌質(zhì)紅苔薄白為中氣不足之象；右關(guān)脈虛大，主中氣虧虛；左關(guān)脈弦，屬肝血不足、肝氣郁滯之象。用補(bǔ)中益氣湯加白芍、茯苓（即補(bǔ)中益氣湯合逍遙散），既能健脾益氣，又能養(yǎng)血柔肝，另加米仁、茯苓以抗癌消積。二診，病人眩暈雖緩解，但仍汗出乏力，右關(guān)脈虛大，為中氣虧虛未復(fù)。時(shí)值盛夏，《內(nèi)經(jīng)》曰“春夏養(yǎng)陽”，故加大太子參、生黃芪劑量，以加強(qiáng)補(bǔ)氣之力。汗出多，陰液外泄，病人舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，有陰虧之象，故合生脈飲益氣養(yǎng)陰。三診，加玫瑰花、丹參以理氣活血。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論·卷中》，原方主治“飲食勞倦所傷，始為熱中諸癥”。[7]方中黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽固表，黨參、炙甘草、白術(shù)健脾益氣，與黃芪合用，以增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之功?！豆沤衩t(yī)方論》：“凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護(hù)皮毛而閉腠理，不令自汗；元?dú)獠蛔?，懶言氣喘，人參以補(bǔ)之；炙甘草之甘以瀉心火而除煩，補(bǔ)脾胃而生氣。此三味，除煩熱之圣藥也。佐白術(shù)以健脾?！盵8]血為氣之母，氣虛日久，營(yíng)血虧虛，故用當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，助黃芪、黨參以補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃；少量升麻、柴胡，氣之輕而味之薄者，引胃火以上騰，復(fù)其本位，助黃芪以升提下陷之中氣；炒枳殼理氣通便。諸藥合用，補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，腦得所養(yǎng)，則眩暈自止。

4 結(jié)語

眩暈病位在腦，其基本病機(jī)為病邪上擾清竅或腦失所養(yǎng)?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，眩暈病因不外乎是外邪、氣虛、髓虧3個(gè)方面，且與肝有關(guān)。朱丹溪提出無痰不作眩，張景岳認(rèn)為無虛不作眩。陳修園在前人論述的風(fēng)、痰、虛之外，加上火，把眩暈病因病機(jī)概括為“風(fēng)”“火”“痰”“虛”4字。葉天士認(rèn)為眩暈是“肝膽風(fēng)陽上冒”。連教授認(rèn)為，眩暈一證，有夾痰、夾火、中虛、下虛之別，治療也有治肝治腎之分，火盛者清泄上焦竅絡(luò)之熱，痰多者多理陽明，下虛者必從肝治，補(bǔ)腎滋肝，育陰潛陽。[9]

臨床上眩暈多分虛實(shí)論治。實(shí)證眩暈主要病機(jī)以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主，但常夾火、夾痰、兼虛、兼瘀，治療應(yīng)平肝息風(fēng)、清火化痰、養(yǎng)血活血。虛證眩暈以氣血虧虛為多。氣血虧虛，腦失所養(yǎng)，擬益氣養(yǎng)血，可用八珍湯治療；如病人陽氣不足癥狀明顯，可用十全大補(bǔ)湯溫補(bǔ)氣血；如病人氣血虧虛眩暈，同時(shí)有心神不寧之證，可用人參養(yǎng)榮湯以益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神；又因中氣下陷、清陽不升而發(fā)眩暈者，當(dāng)補(bǔ)中益氣，用補(bǔ)中益氣湯化裁。

連教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，對(duì)眩暈的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。如對(duì)肝風(fēng)夾火、夾痰、兼虛、兼瘀而致的眩暈治療，以其經(jīng)驗(yàn)方息風(fēng)湯為主化裁。臨證遇此類病證，連教授常從“右關(guān)脈”著手。若患者右關(guān)脈緩，提示木旺克土，脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，用二陳湯健脾化痰；若右關(guān)脈大，則多為脾胃陽氣過盛，可在二陳湯的基礎(chǔ)上加炒枳殼、竹茹，以清熱祛痰行氣；對(duì)右關(guān)脈大，又伴口苦心悸、夜寐不安者，屬痰火上擾、心膽受驚，連教授多在溫膽湯基礎(chǔ)上加黃連，而成黃連溫膽湯；對(duì)肝氣郁滯明顯者，連教授多在溫膽湯基礎(chǔ)上加香附、郁金，用之療效甚好。

若患者面色無華，脈細(xì)，則加入熟地、白芍，以增強(qiáng)養(yǎng)血柔肝之力；若患者有腰酸痛，視物疲勞之征，則加枸杞子以補(bǔ)益肝腎；若眩暈甚，則加入懷牛膝以引氣血下行；若夾血瘀之象，則用川牛膝活血祛瘀；若耳鳴明顯，則加靈磁石、石決明、牡蠣，以增強(qiáng)平肝息風(fēng)之力。

對(duì)于氣血虧虛所致眩暈，如遇眩暈伴心悸、失眠、健忘，納呆，屬心脾兩虛者，則選歸脾湯以補(bǔ)血養(yǎng)心安神；氣血虧虛，以血虛為甚者，可用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味，重用黃芪補(bǔ)氣以養(yǎng)血；若有畏寒肢冷、唇甲淡白者，則在十全大補(bǔ)方基礎(chǔ)上加干姜、熟附片等以溫運(yùn)中陽。對(duì)于中氣下陷所致眩暈，連教授常用補(bǔ)中益氣湯化裁。其辨證要點(diǎn)，則有眩暈、自汗、乏力、右關(guān)脈大而重按無力。如左關(guān)脈不弦，常去柴胡加葛根以升發(fā)清陽；腹脹大便難解，加枳殼以寬中行氣；氣陰不足者，加麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；伴胃脘脹滿、左關(guān)弦明顯者，乃肝血不足跡象，加茯苓、白芍以養(yǎng)血柔肝；伴有肝郁者，常加香附、郁金；伴頭痛者，常加川芎、蔓荊子以活血疏風(fēng)止痛。

“國(guó)醫(yī)傳承”專欄特別征稿啟事

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2019年5月20日