姚真敏治療慢性咳嗽特色探究

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

姚真敏（以下簡稱姚老）系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師，浙江省首批名中醫(yī)，行醫(yī)五十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床以善用經(jīng)方稱奇，憑巧治疑難享譽(yù)。慢性咳嗽臨床多見，病情反復(fù)，姚老對(duì)慢性咳嗽等肺系疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解?，F(xiàn)將姚老治療慢性咳嗽特色進(jìn)行歸納總結(jié)，與各位同仁參考交流。

咳嗽是肺系疾病的常見癥狀[1]，近年來隨著空氣污染加重、社會(huì)心理壓力增加等因素的影響，咳嗽發(fā)病率日漸升高[2]，遷延失治極易進(jìn)展為慢性咳嗽。慢性咳嗽以咳嗽為主要癥狀、甚至是唯一癥狀，且病程超過8周，胸片無明顯異常，發(fā)病人數(shù)約占呼吸門診患者人數(shù)的20%～30%[3]。西醫(yī)多從咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽及胃食管反流性咳嗽等角度進(jìn)行研究[4]，以抗生素、抗組胺藥、激素等藥物治療本病，雖然能較為有效地控制癥狀，但卻存在著病情易于反復(fù)，病原菌容易出現(xiàn)耐藥等缺陷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療慢性咳嗽具有療效突出、防止反復(fù)、適應(yīng)廣泛、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，具有廣闊的發(fā)展前景[5]。

1 病因病機(jī)

慢性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”等范疇。《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！闭J(rèn)為久咳“聚于胃，關(guān)乎肺”，并以臟腑命名而將咳嗽分為肺咳、脾咳、腎咳、心咳、肝咳。《傷寒雜病論》中治療胸脅支滿之苓桂術(shù)甘湯、外寒里飲之小青龍湯、火逆上氣之麥門冬湯等方劑則豐富了咳嗽治療方略[6]?！吨T病源候論·咳嗽論》除五臟咳外，尚有久咳、寒咳、風(fēng)咳、膽咳、厥陰咳等[7]，進(jìn)一步豐富了咳嗽的分類?！毒霸廊珪た人浴吩唬骸翱人灾辉煌飧校辉粌?nèi)傷。”[8]化繁為簡，將咳嗽分為兩大類。慢性咳嗽病程較長，患者多有體質(zhì)偏頗等內(nèi)在因素，故而臨床多從內(nèi)傷咳嗽論治。一般認(rèn)為本病由六淫、飲食、情志等因素所致，由肺氣上逆而發(fā)，具體病機(jī)則眾說紛紜。

姚老在治療慢性咳嗽方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)慢性咳嗽的診治有其獨(dú)到見解。病因上，姚老認(rèn)為社會(huì)環(huán)境因素當(dāng)為醫(yī)者之所系，從該方向問診更易獲取有效診斷信息。發(fā)病上，或因外感咳嗽，遷延失治，宿痰內(nèi)伏，新邪引動(dòng)致咳嗽不愈而成；或?yàn)橥飧锌人?，日久不愈，正氣?nèi)傷而發(fā)。病程上，六淫是誘發(fā)外感咳嗽進(jìn)展為慢性內(nèi)傷咳嗽的重要因素，是內(nèi)外合邪造成慢性咳嗽復(fù)發(fā)的主要因素；失治及誤治是咳嗽發(fā)為慢性咳嗽的重要一環(huán)；身體調(diào)養(yǎng)是病情轉(zhuǎn)歸的重要方面，治療中扶正藥物應(yīng)自初治就階段性增加而非中后期再進(jìn)補(bǔ)。

2 診療特色

2.1 專病專方 專病還需專方，姚老治療慢性咳嗽，以其獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)處理咳、喘、痰等諸癥，痰多喘促治以葶苓合劑，咳嗽咳痰治以自擬化痰湯。

2.1.1 葶苓合劑理咳喘 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”人體氣機(jī)的有序升降和水液的正常輸布，有賴于肺脾二臟的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。肺居上焦而為水之上源，促進(jìn)水液向下輸散，清氣向下布散；脾胃居中焦而為氣機(jī)升降樞紐，主升而使精微向上輸布，谷氣向上布送，二者相互依賴，維持體內(nèi)正常的水液代謝與氣機(jī)升降。脾肺二臟生理上相互依賴，病理上相互影響，慢性咳嗽日久而導(dǎo)致脾運(yùn)化功能受損而內(nèi)生痰濕，若遇外邪引動(dòng)，痰濁上阻氣道，內(nèi)外合邪而出現(xiàn)咳嗽、痰多、胸悶喘促等痰濕內(nèi)困之象，姚老多以葶苓合劑加以治療。

葶苓合劑為葶藶大棗瀉肺湯與苓桂術(shù)甘湯合方[9]，兩方均出于《金匱要略》。葶藶大棗瀉肺湯以苦寒之葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，甘溫之大棗溫中補(bǔ)虛，治療痰濁壅肺、喘咳支滿之癥?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！边@是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則[10]，該合劑則取其溫陽化飲之效。兩方合用，痰濁得祛而咳嗽自止，肺氣得泄而宣降有序，中陽得運(yùn)而脾健水行，母子同治，既有急則治其標(biāo)之要，又有緩則治其本之意，求得標(biāo)本虛實(shí)兼治。實(shí)驗(yàn)研究表明，葶苓合劑具有促進(jìn)氣管表面纖毛運(yùn)動(dòng)[9]，減少炎性細(xì)胞浸潤等功效[11]。姚老于花甲之年，經(jīng)臨床運(yùn)用和觀察證實(shí)，該合劑具有良好的祛痰、止咳、平喘之效，對(duì)于痰濁壅盛之喘咳難愈者頗為適宜。

2.1.2 自擬驗(yàn)方化諸痰 《丹溪心法·痰十三》曰：“凡痰之為患，為喘為咳……”[12]痰之一物，多與慢性咳嗽相伴生。姚老治療慢性咳嗽，若有痰停聚于肺，善用自擬化痰湯治療，該方內(nèi)含枳殼、瓜蔞皮、杏仁、魚腥草、黃芩、化橘紅、竹瀝半夏、茯苓、絲瓜絡(luò)、炙甘草，由清氣化痰湯化裁而成，因久咳必虛，慢性咳嗽患者多有虛象，故以魚腥草替代小毒之膽南星，與黃芩相配，求得清熱化痰之旨；以瓜蔞皮、枳殼替代瓜蔞仁、枳實(shí)，二藥合用理氣寬胸，與降氣之杏仁相伍，以暢通氣機(jī)為第一要義；化橘紅替代陳皮取其止咳化痰力甚，與竹瀝半夏、茯苓相配，肺脾同調(diào)，理肺氣而健脾氣，利氣機(jī)而化痰濕；輔入炙甘草調(diào)和諸藥，兼以止咳平喘；久咳多伴有胸悶、胸痛，酌情加入適量絲瓜絡(luò)以祛風(fēng)活血通絡(luò)，絲瓜絡(luò)中空似肺而理肺疾，有效改善肺部微循環(huán)而促進(jìn)氣血運(yùn)行，輔助諸藥，增強(qiáng)理氣化痰之效。姚老自擬化痰湯，時(shí)時(shí)不忘“肺為嬌臟，不耐寒熱”之戒，處方性味平和而不偏頗，無論痰熱郁肺抑或痰濕蘊(yùn)肺，皆可以之為基礎(chǔ)加減成方。

2.2 專癥專藥 專癥還需專藥醫(yī)，若頑痰難去，姚老常于自擬化痰湯基礎(chǔ)上配入野蕎麥根；若過敏致咳難愈，姚老善配入大劑量蟬蛻（9～15g）加以治療。姚老以精準(zhǔn)藥物，精確劑量，針對(duì)治療各種病癥，改善患者狀態(tài)。

蓋痰之久留者，乃因正氣虧虛，無力抗邪，以致痰患久傷，然郁久則化熱傷津，求治之法，當(dāng)清其熱而祛其痰。野蕎麥根一物，性寒，味酸苦，有清熱解毒、排膿祛瘀之效，可補(bǔ)可散?，F(xiàn)代藥理研究亦證明，野蕎麥根能夠改善肺部通氣功能，抑制慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展與細(xì)菌感染，提高人體抵抗力[13]。

姚老認(rèn)為過敏性咳嗽多因外感風(fēng)邪，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合邪而發(fā)病，求治之策，當(dāng)首推風(fēng)藥?！爸紊辖谷缬?，非輕不舉”，輕清透邪之蟬蛻正合其意。《本草綱目》云：“治皮膚瘡瘍風(fēng)熱，當(dāng)用蟬蛻?！盵14]蟬蛻一味，為風(fēng)病之要藥，味甘咸而性涼，有疏風(fēng)利咽、透疹退翳、息風(fēng)止痙之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蟲藥大多能夠降低過敏應(yīng)激反應(yīng)，提高細(xì)胞免疫，抗過敏性炎癥[15]。

2.3 藥對(duì)經(jīng)典 姚老治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)豐富，善用藥對(duì)，如若取“利咽”之意，擇射干、杏仁合用；若意“斂肺”之法，喜五味子、牡蠣并予；若效“瀉熱排膿”之功，偏黃芩、魚腥草齊施。藥對(duì)的運(yùn)用豐富了慢性咳嗽的治療方略，現(xiàn)將姚老治療慢性咳嗽常用藥對(duì)舉例分析。

2.3.1 射干-杏仁 射干性寒味苦，有清熱解毒、化痰利咽之功，是咽喉腫痛之要藥，其苦降泄熱、降逆消痰之力頗強(qiáng)；杏仁性溫味苦，有降氣止咳平喘之效。兩藥相伍，射干得杏仁之降氣而下泄內(nèi)熱之功更強(qiáng)，杏仁得射干降泄則化痰平喘之力更著，是肺熱喘咳兼有咽喉不利之常用藥對(duì)。

2.3.2 五味子-牡蠣 五味子性溫而味酸甘，有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云其：“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足?！盵16]牡蠣性微寒而味咸澀，有安神潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀之效。五味子酸收而上斂肺氣、下攝腎氣，牡蠣則具咸澀收斂之能，二者肺腎同司，臨床常相須為用。

2.3.3 黃芩-魚腥草 黃芩性寒味苦，有清熱燥濕、瀉火解毒、止血之功，尤善治中上焦?jié)駸??！兜崮媳静荨吩黄洌骸吧闲袨a肺火，下行瀉膀胱火……調(diào)經(jīng)清熱。”[17]魚腥草性微寒而味辛，具有清熱解毒、消癰排膿、利尿通淋之效。二者同為肺熱咳嗽之要藥，相伍以清泄肺熱為要，同時(shí)消癰排膿，肺熱得瀉則膿無以成，癰膿若排則熱無所附，從而迅速達(dá)到瀉熱排膿的目的。

2.4 依法治病 咳嗽是人體祛邪于外的一種病理表現(xiàn)，痰為邪之載體之一，通過咳痰而達(dá)到祛邪于外的目的。但若咳嗽遷延日久，氣機(jī)耗傷，痰難咯盡或難以咯出，阻塞氣道，即成新的致咳因素，故而姚老認(rèn)為，治慢性咳嗽大多離不開治痰。痰是臟腑病理變化的產(chǎn)物，又是引起各種疾病的一個(gè)重要因素，清者為濕，薄者為飲，稠者為痰，三者同出一源。痰困于內(nèi)，氣易不行而成滯，血易緩流而成瘀，脾易不運(yùn)而成積，津易停聚而成結(jié)。氣滯、血瘀、食積、飲停四者，郁久則化熱，痰熱錯(cuò)雜，瘀阻內(nèi)生，百病皆起。

痰之一物，變化莫測，醫(yī)者不可不察。而痰之為害，不外虛實(shí)兩端；求治之策，當(dāng)循“消”“清”“補(bǔ)”三法。“消”之意在于行氣、化瘀、散結(jié)，究邪成根源，不外中氣虧虛，中氣運(yùn)則脾健痰化，有形之邪難生，常以香砂六君子湯為基礎(chǔ)成方；“清”之意在于清瀉火熱，火熱得瀉則痰熱、瘀阻難成，常于方中加入藥對(duì)黃芩-魚腥草；“補(bǔ)”之意在于肺、脾、腎三臟同治。水液之代謝，須華蓋有節(jié)，則水液可下；倉廩得運(yùn)，則水液可輸；命府握權(quán)，則水液可化，肺脾腎三臟為水液代謝之要，故而三位同調(diào)，求本而治，則“痰”無內(nèi)生之機(jī)。

“消”“清”不常有，而“補(bǔ)”常有，“補(bǔ)”貫穿慢性咳嗽治療之始終。如以咳嗽、咳痰為主癥的慢性支氣管炎，姚老善用“補(bǔ)”法之上、中、下三位同調(diào)。上治為治肺，主用溫宣、清肅之法，以紫菀、百部及生脈飲等止咳化痰、益氣復(fù)脈；中治為治脾，善擬培土生金之法，以香砂六君子湯等健脾化濕、益氣暢中；下治為治腎，咳久而氣短，可取補(bǔ)腎納氣之法，以五味子、牡蠣及金匱腎氣丸等補(bǔ)腎斂精、溫陽化氣。姚老治療慢性咳嗽，以扶正為綱要，若有痰，當(dāng)審證求因，或從“消”減，或從“清”去，與“補(bǔ)”相隨，求得咳止痰化體和而病痊。

3 驗(yàn)案舉隅

顧某，男，75歲，1998年10月21日初診。主訴：反復(fù)咳喘20余年，加重1個(gè)月?；颊?0余年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有氣喘，稍有胸悶。發(fā)病后多次在醫(yī)院擬“慢性支氣管炎”治療，治療后可好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。近1個(gè)月來患者長時(shí)間步行后再次出現(xiàn)咳嗽、氣喘，痰多色黃質(zhì)黏，咯吐不爽，胸悶刺痛，部位固定，時(shí)有腰酸，納少神疲，舌紅邊有瘀點(diǎn)，苔根黃，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬瘀血阻絡(luò)、痰熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜活血祛瘀、化痰平喘。方藥：桃仁10g，紅花 6g，赤芍 10g，川芎 6g，當(dāng)歸 10g，生地 20g，黃芩 10g，魚腥草 30g，葶藶子 12g（包），大棗 15g，茯苓 15g，桂枝 10g，生白術(shù) 12g，炙甘草 6g，淮山藥 15g，菟絲子12g。共14劑，水煎服，日1劑。

11月4日二診?；颊叻戏胶筇弁聪В盗可詼p，喘咳、腰酸有緩。上方去桃紅四物湯，加入枳殼9g，瓜蔞皮 15g，化橘紅 3g，竹瀝半夏 9g，野蕎麥根30g。共14劑，日1劑。

患者服完后諸證悉平，姚老以金匱腎氣丸為底方對(duì)患者進(jìn)行調(diào)養(yǎng)、扶助人體正氣。繼服14劑，一冬未發(fā)。

按：患者久病未愈，正氣虧虛，邪氣日久遷延入絡(luò)，阻滯氣機(jī)，出現(xiàn)氣滯血瘀之證，痰瘀互結(jié)，兼見肺脾腎三臟之虛象。病情復(fù)雜，先以桃紅四物化瘀通絡(luò)止痛，葶藶合劑祛痰止咳平喘，黃芩、魚腥草齊施效“清熱”之法，佐以菟絲子、淮山藥扶正固本。諸藥相合，瘀濁得去，痰喘得緩，標(biāo)本兼顧。

二診時(shí)瘀阻之象已除，故去桃紅四物湯，避免久服傷正。然痰喘之證尤存，故加入自擬化痰湯增強(qiáng)化痰功效，痰熱得去，氣道自通，喘促自平，并輔以野蕎麥根助祛頑痰?？傆[該方，上以清肅肺氣，中以健脾化痰，下以補(bǔ)腎固本，全方位兼顧。

“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，患者服藥后諸證悉平，故而對(duì)患者進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，以固本培元。以金匱腎氣丸加減補(bǔ)腎助陽，鞏固療效，防病復(fù)發(fā)。肺為氣之主，腎為氣之根，上下兼顧，誠為良法。囑患者每年入冬之前進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。

4 結(jié)語

姚老辨治慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)豐富，理論上，上源《內(nèi)經(jīng)》之學(xué)，下采諸家之長，并在之基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，于病因、病機(jī)、病程上有新的見解；治法上，依“消”“清”“補(bǔ)”三法治痰患，三位同調(diào)融匯于“補(bǔ)”，并將“補(bǔ)”法貫徹慢性咳嗽治療始終；臨證上，痰多喘促治以葶苓合劑、咳嗽咳痰治以自擬化痰湯、頑痰難去善用野蕎麥根、過敏咳難愈配入大劑量蟬蛻等，依癥靈活選用藥對(duì)，以專方專藥對(duì)專病專癥。姚老治療慢性咳嗽療效顯著，極具借鑒意義。