從現(xiàn)代筋膜研究的視角詮釋姚新苗名中醫(yī)“以筋為主”“理筋為先”學術思想

浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 杭州 310005

姚新苗教授是針刀醫(yī)學的踐行者，在針刀醫(yī)學關于人體弓弦力學系統(tǒng)及慢性軟組織損傷病理構架網(wǎng)眼理論的基礎上，結合脊柱核心穩(wěn)定性訓練相關理論，針對骨傷科常見的骨關節(jié)退行性疾病，倡導應“以筋為主”“理筋為先”。針對該學術思想，姚新苗名中醫(yī)工作室成員已發(fā)表了一系列的論文予以較為系統(tǒng)地闡述[1-5]。同時，隨著十余年以來現(xiàn)代筋膜研究的興起及深入，更新了對人體結構的認知水平：筋膜是繼人體的循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)之后第三大全身網(wǎng)絡系統(tǒng)，具有塑形、運動、傳遞力學信號的作用，并且還參與細胞物質代謝[6]。本文將結合現(xiàn)代筋膜的相關理論及研究，進一步詮釋姚新苗教授“以筋為主”“理筋為先”學術思想的內涵。

1 筋膜是遍及全身的網(wǎng)絡系統(tǒng)

筋膜屬于結締組織，無論淺筋膜、深筋膜、肌筋膜以及內臟系膜、內臟筋膜，在很長一段時間，對其功能的認識僅僅停留在“對組織、器官的分隔作用”。從人體發(fā)育學的角度，全身的筋膜結構彼此緊密聯(lián)系在一起，甚至不可分割。對于所有臟器和骨骼肌而言，都具有雙囊袋的筋膜包裹結構[7]，這樣的結構延續(xù)到每一個細胞，最終人體的細胞，被一個個放入不同的筋膜袋（細胞間質）之中。骨骼作為結締組織中的重要一員，與全身的筋膜一起構成了人體的基本形狀，并通過相互之間的作用，構架出了人體的形態(tài)。

從細胞學角度，人體主要包括神經(jīng)細胞、肌細胞、上皮細胞與結締組織細胞四類，筋膜、骨骼、軟骨、肌腱、韌帶包括血液均屬于結締組織范疇，都是由膠原蛋白、彈性蛋白、結締組織細胞以及基質構成，其區(qū)別在于各個成分之間的比例不同。結締組織好比是人體結構中通過鋼筋混凝土搭建起來的一間間房子，同時還為居住在里面的細胞提供營養(yǎng)，同時未分化的細胞也儲存在結締組織中，在一定的條件下可以轉化為各種類型的細胞。所以，筋膜的作用決不僅僅體現(xiàn)在前述構成人體支架的作用——塑形，還為其他功能細胞的再生提供細胞儲備和支持，原林等[8-9]稱之為支持儲備系統(tǒng)。

筋膜所組成的全身網(wǎng)絡系統(tǒng)同時是人體中不可或缺的感覺器官，具有豐富的感覺器，包括游離神經(jīng)末梢、帕西尼小體、魯菲尼小體、高爾基腱器官等[6]。如帕西尼小體負責感受快速的壓力變化、震動或者壓力刺激，它們工作的前提是刺激狀態(tài)的變化。如果運動或者一種刺激長時間保持不變，帕西尼小體就不再做出反應。魯菲尼小體主要負責感受時間較長的、變化中的、持續(xù)不斷的壓力刺激，更傾向于對相對緩慢和持續(xù)加強的刺激做出反應，比如來自按摩或者健身操的緩慢拉伸的刺激。高爾基腱器官對被動的刺激不做出反應，而只對肌肉主動的動作做出反應，它們位于肌腹與肌腱的連接處，在肌腱收到拉力時，它們會降低肌肉張力，從而保護肌腱和關節(jié)，以免它們承受過大的負荷而勞損。人體大腦無時無刻不接受著來自軀體機械性刺激信號，這些信號源于筋膜，讓人體可以通過反饋感知我們在空間中的位置，對稱性和運動的生物力學。通過對這些信號的反饋，人體可以通過調整骨骼肌改變筋膜的張力。

傳統(tǒng)觀點認為，針灸治療的有效性主要體現(xiàn)在調整人體的神經(jīng)內分泌-免疫網(wǎng)絡機制，而隨著對筋膜作用認識水平的提升，針灸等中醫(yī)治療技術可能還通過干預筋膜而發(fā)揮作用，如：推拿技術尤其小兒推拿與臟腑推拿、拔罐、微針（刀）、頭皮針、中藥貼敷、耳穴壓豆等等。以筋膜作為中醫(yī)治療技術的作用靶點，反而比較容易理解中醫(yī)的“由外揣內”“循經(jīng)取穴”“交叉取穴”等現(xiàn)象，也因為筋膜是全身的網(wǎng)絡系統(tǒng)，包括內臟筋膜，使得對中醫(yī)經(jīng)絡的研究上多了一條有效途徑。同時，對筋膜功能認識的深入，恰恰體現(xiàn)了姚新苗教授“理筋為先”學術思想在疾病干預中的先進性。

2 筋膜在運動中的作用

既往在運動系統(tǒng)的解剖學習中，往往重點關注骨骼肌及其起止點，以及神經(jīng)、血管，當然也包括肌腱與韌帶，但恰恰忽視了筋膜在運動中所起的重要作用。長期以來。在進行運動分析時，大都只是通過骨骼肌的起始點去研究這塊骨骼肌的功能，而沒有將筋膜與骨骼肌作為一個整體去分析其運動及生理功能。

等長收縮是骨骼肌收縮方式之一，也就是骨骼肌收縮時，并不發(fā)生長度的改變，但恰恰是等長收縮，在人類的行走、長跑等周期性運動中發(fā)揮著巨大的作用。因為，等長收縮與等張收縮（分為向心收縮與離心收縮）比較，非常節(jié)能。此時，人體就會充分利用肌腱與韌帶這些“增厚”的筋膜結構，通過“拉伸-短縮周期”來進行勢能與動能之間的能量轉化。以跟腱為例，其是人體中最為強大的能量儲存器之一，在勻速行走時小腿三頭肌恰恰以等長收縮為主，通過等長收縮，繃緊肌筋膜固定跟腱的近端，而跟腱遠端固定于跟骨，踝關節(jié)的屈伸活動實際上是使跟腱像一根彈簧發(fā)生“拉伸-短縮”的變化，從而充分地運用了彈性，獲得“免費”的能量。這樣的活動方式亦是人體中的肌腱、韌帶較為普遍的現(xiàn)象。大多數(shù)現(xiàn)代人普遍懼怕“長跑”，但如果能堅持一段時間，在提升心肺功能的基礎上，就會發(fā)現(xiàn)“長跑”并沒有想象的那么難，因為，一旦認識并掌握前述“彈性”法則，“長跑”會變得輕松了許多，也許一開始完成800m都比較困難，但若能堅持，很快就能挑戰(zhàn)3km，能力會在一定階段內持續(xù)提升，甚至可以開始嘗試挑戰(zhàn)10km以上的距離，而這樣的彈性機制（節(jié)能機制）恰恰是筋膜在運動中的重要作用之一，這也是近幾年國內馬拉松運動能持續(xù)熱潮的“生理”原因之一。

腰腹部是人體一個比較特殊的區(qū)域，亦是人體的“核心”所在。脊柱周圍肌肉分為兩大類：整體穩(wěn)定性肌與局部穩(wěn)定性肌。對于腰腹部穩(wěn)定性而言，局部穩(wěn)定性肌的作用更為重要，主要包括腹橫肌、多裂肌、膈肌與盆底肌。以膈肌為主導的腹式呼吸與提肛收緊下腹部是中醫(yī)養(yǎng)生中尤為重要的理念，用一個家喻戶曉的名詞來表述就是“氣沉丹田”。在太極拳理論中，腹式呼吸又分為順式與逆式，順腹式呼吸適宜于靜養(yǎng)，逆腹式呼吸適宜于動形[10]。在運動狀態(tài)，人類會不自覺地使用逆式腹式呼吸以獲得更大的通氣效率，同時獲得腰腹部核心的穩(wěn)定，這與提肛收緊下腹部密切相關。在這個過程中，我們不能忽視腰腹部筋膜的作用，腰背筋膜非常厚實而強大，腹部筋膜則由腹部肌群通過復雜編織而成，正是這樣的結構，通過附著肋骨、脊柱、骨盆形成了一個不規(guī)則柱狀的筋膜彈性結構，這對分散上半身的應力，提高運動效率起著至關重要的作用。人類邁步的同時伴隨著對側上肢的擺動，腰腹部筋膜同樣可以充分利用這樣的扭動，并通過前述“拉伸-短縮周期”來發(fā)揮作用。但在日常生活中，提肛且收緊下腹部是經(jīng)常被忽視的一個“好習慣”，一個“大腹便便”的人，其行走的效率將會變得低下。

筋膜與骨骼肌如何協(xié)同并在運動系統(tǒng)中發(fā)揮作用的機制還有很多，更多的奧秘還將會不斷地被發(fā)現(xiàn)與揭示，雖然這一度被忽視。筋膜在運動中所發(fā)揮的重要作用恰恰亦是姚新苗教授“以筋為主”“理筋為先”學術思想的一個有力佐證。

3 骨骼只是“漂浮在張力的海洋中”

在前述的“拉伸-短縮周期”的基礎上，這里還將引入“張拉整體結構”的概念?！皬埨w結構”最先源于建筑學，好比幾十年前所看到的電線桿，都被呈三角形布局的鋼索牽拉著并牢牢地埋入或固定于地表，每當臺風來臨之前，人們保護樹木也會運用同樣的原理并采用這樣的結構。“張拉整體結構”的特征之一就是它可以將壓力或張力變化分散到整個結構，雖然，鋼索的牽拉增加了電線桿向下的負荷，形成預負荷，但通過這增加的負荷卻是大幅強化了結構抵抗更大負荷的能力。以正常人體脊柱結構進行分析，椎骨及椎間盤好比是一根彈性桅桿，骶骨、骨盆復合體好比是船體，在脊柱周圍骨骼肌以及筋膜包括肌腱、韌帶（通過船體的錨點）共同作用下，骨骼與軟組織之間達到了一個“動態(tài)平衡”的狀態(tài)。

一般而言，主要由骨骼負責人體的承載功能，但筋膜相關研究以及“張拉整體結構”的概念提示這一論點并不充分。在骨骼承受“預負荷”的前提下，筋膜在人體結構中的穩(wěn)定作用比骨骼更為突出，此時結構整體呈現(xiàn)出一種“高張力”狀態(tài)。好比一個球狀物，假使這個球狀物原本具有內部硬性支撐結構，但充滿氣體具有彈性之后，這個球狀物的內部支撐結構的作用就被弱化了。人體其實具有類似的張力，好比手術切開皮膚及筋膜，傷口就會向四周張開，釋放張力，傷口呈現(xiàn)為“梭形”。此外，如果沒有肌腱韌帶的串聯(lián)與支持，一副骨架標本只能是散落的，由此可見，在一定條件下，軟組織在人體結構平衡中起著更為重要的承載作用?！肮趋乐皇瞧≡趶埩Φ暮Ｑ笾小边@句描述帶來一個全新的角度去探討“筋骨平衡”問題。

隨著對骨生物力學及內固定材料研究的深入，骨折手術中目前已不再追求絕對堅強內固定，而是注重保護軟組織、保護骨折端的血液循環(huán)、加速愈合，注重“生物學固定”，其中的核心理念就在于盡快促進骨骼愈合，進而可以保護內固定，防止金屬的疲勞斷裂，但如果從筋膜的角度討論，這還不夠充分。如何盡快恢復骨骼肌及筋膜的功能實乃骨外科快速康復最為重要的關鍵環(huán)節(jié)。對于一個瘦骨嶙峋、肌肉逐漸萎縮的下肢骨折內固定術后患者，由于缺少“筋”的保護，內固定的固定效能將大大降低，一旦負重，在負荷持續(xù)作用下就更容易發(fā)生斷裂，因此，臨床當中必須重視軟組織對于骨與關節(jié)的保護作用。對于下肢骨性關節(jié)炎發(fā)病率而言，健身跑者往往要低于久坐不動人群，這亦得益于前者擁有更強健的關節(jié)周圍軟組織結構。綜上所述，“以筋為主”“理筋為先”學術思想對于骨傷科疾病具有普遍的指導意義。

姚新苗教授在骨質疏松癥（骨痿）的防治上具有諸多的研究成果，尤其是其長期致力于益骨湯制劑的相關科學研究[11-17]。近年來，姚新苗教授更是將上述原理應用到骨質疏松癥的防治中[18-19]，積極運用其嫻熟的針刀技術調整脊柱平衡。一則，針刀技術可以控制急性疼痛，符合急則治標原則；二則，可以疏通經(jīng)脈、祛除瘀滯；但更為重要的作用是通過調整軟組織的平衡，來促進筋骨之間的平衡。增加運動強化骨骼肌及筋膜的能力，改變生活方式，在早、中期的骨質疏松癥患者防治中具有重大意義，這是姚新苗教授在這類病患康復中反復強調的核心理念。正如前述，“筋”強一方面保護了骨骼，另一方面，通過有效干預或調整“筋”的功能，可促進局部甚至全身細胞的代謝，同時提升了“骨”的能力，因此，將防治的著眼點先放在“筋”上，將更有助于提升骨質疏松這類“骨”病的療效。

4 小結

現(xiàn)代筋膜研究逐漸揭示了筋膜作為人體另一大全身網(wǎng)絡系統(tǒng)的作用，筋膜為中醫(yī)經(jīng)絡學說的現(xiàn)代研究提供了一個方向。針灸、推拿、按摩、拔罐、刮痧等傳統(tǒng)中醫(yī)治療技術的具體機制尚缺乏完全令人信服的科學詮釋，但這些治療手段的實施部位其實都避不開全身的筋膜組織。新興的一些中醫(yī)治療技術如微針、腹針、浮針、頰針等都與淺筋膜功能有著密切的關聯(lián)，因此，中醫(yī)經(jīng)絡學說如何同筋膜研究有效結合，可能是未來中醫(yī)發(fā)展或中西醫(yī)結合的一個有效契合點。骨骼肌與肌筋膜之間具有協(xié)同作用，這使得人們對它們的運動機能有了更深的認識，以往將筋膜與肌肉分離的研究手段顯然已不適合當代骨科生物力學的發(fā)展?，F(xiàn)代人開始關注筋膜組織的健康，所以“筋膜健身”的理念已逐漸開始普及。在筋膜的相關研究中，“拉伸-短縮周期”與“張拉整體結構”是非常重要的兩個概念，使人們深化了對人體的運動機能及筋骨之間關系的認知水平。

“筋骨平衡”是中醫(yī)骨傷科認識疾病的基本觀點之一，是治療骨傷科疾病的基本思路。尚天佑教授[20]提出的骨折中西醫(yī)結合治療原則——“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患協(xié)作”即是該基本理念的具體寫照。姚新苗教授在骨傷科先哲及中醫(yī)整體觀的影響下，結合其臨床針刀技術及康復實踐，對于“筋骨平衡”有著更深刻的認識，其主張的“以筋為主”“理筋為先”的學術思想，并非是對筋骨平衡的否定，而是基于對各類筋組織的屬性及功能更深刻的認知下，對“筋骨并重”的進一步升華。前述對筋膜的現(xiàn)代認識與研究，與該學術思想相暗合，恰恰亦是體現(xiàn)了該學術思想在理論上的創(chuàng)新，對臨床具有重要的指導作用。