婦科疑難雜癥的中醫(yī)診治思路

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

婦科疑難雜癥癥候錯綜復雜，病因虛實夾雜，導致病程纏綿難愈。患者除了婦科疾病以外，常常兼有復雜的內科疾病，使病因病機變得更為復雜，給辨證論治帶來了一定的難度。臨證時應仔細問診、明確辨證，同時理清思路，方能藥病中的。本人根據(jù)長期臨床所得，認為其病因常以氣血虛弱、肝脾腎不足、沖任失調為主，其治療應強調補養(yǎng)氣血為先，理氣為要，兼補肝脾腎、調補沖任，使陰陽平衡，疾病得治。以下總結了本人診治婦科疑難雜癥的一些臨床體會，與大家共享。

1 辨證明確、藥病中的

1.1 四診合參，首重問診 婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之病，隱曲七情之疾，須耐心詢問，或旁側了解，仔細問診，始能查出病因，做到審因論治、治病求本。治病須詳察四診，首重問診，以明確診斷[1]。以下舉隅產(chǎn)后?。ōh(huán)形紅斑）、月經(jīng)過少驗案一則加以佐證。

患者廖某某，女，2014年5月25日初診。主訴：關節(jié)酸痛伴環(huán)形紅斑10余年，月經(jīng)量少5年余。病史：患者因月經(jīng)量少5年前來就診，伴全身關節(jié)酸痛及游走性紅斑。經(jīng)反復仔細詢問病情，發(fā)現(xiàn)患者病起10年前流產(chǎn)后，因保暖不當于1個月后出現(xiàn)全身肢體、關節(jié)游走性紅腫伴疼痛，四肢反復出現(xiàn)大小不一紅斑，圓環(huán)形或不規(guī)則，顏色紅，高出皮膚，發(fā)作時紅斑處瘙癢明顯，消退后不留痕跡或有輕度色素沉著，曾于上海和某省級醫(yī)院診治，診為環(huán)形紅斑，曾用激素、雷公藤等治療后病情暫緩，后以雷公藤口服維持，但四肢關節(jié)酸痛及紅斑仍反復發(fā)作，瘙癢難忍，同時出現(xiàn)月經(jīng)延期而行，量逐漸減少，患者又多方求治，關節(jié)酸痛及紅斑發(fā)作未見明顯好轉，月經(jīng)量少更加明顯，患者自停西藥，前來中醫(yī)就診。就診時患者血沉71mm/h，血紅蛋白109g·L-1，末次月經(jīng)日期4月28日，經(jīng)量少，僅用護墊，3天凈。苔薄舌紅，脈細。西醫(yī)診斷：環(huán)形紅斑。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少、痹證；證屬產(chǎn)后氣血兩虛、風邪襲表、脈絡瘀阻。治法：益氣養(yǎng)血、活血祛風。處方：黃芪15g，炒當歸10g，炙桂枝15g，炒白芍15g，炒牛膝15g，香附 10g，延胡索 10g，炒杜仲 10g，炒川斷 15g，紅藤30g，雞血藤30g，忍冬藤30g，穿山龍30g，徐長卿 10g，澤蘭 10g，益母草 15g，桃仁 10g，紅花 6g，絲瓜絡10g。共14劑，水煎分服。

2014年6月8日二診。患者服藥后關節(jié)疼痛明顯好轉，紅斑減少，末次月經(jīng)日期6月1日，經(jīng)量不多。處方：黃芪15g，炒當歸10g，炙桂枝15g，炒白芍15g，炒丹皮10g，焦山梔10g，白鮮皮30g，炒杜仲10g，炒川斷 15g，紅藤 30g，雞血藤 30g，忍冬藤 30g，穿山龍30g，豨薟草30g，龜板10g，炒黃柏6g，地骨皮15g，紅棗15g。共14劑，服法同前。

2014年6月22日復診。藥后關節(jié)疼痛好轉，紅斑減少，帶下不多，繼前方加減治療。共10劑，服法同前。

2014年7月2日復診。患者關節(jié)疼痛好轉，紅斑減少，末次月經(jīng)日期6月29日，經(jīng)量增多，再繼前方加減治療1個月余。

2014年7月20日復查血沉16mm/h，8月3日患者月經(jīng)量明顯增多，全身紅斑、關節(jié)酸痛未再發(fā)作。再繼前方加減鞏固治療1個月，月經(jīng)量轉正常。后隨訪至今，前癥未再復發(fā)。

按語：該患者因關節(jié)酸痛和紅斑來診，曾多處治療未愈，漸失求醫(yī)信心，后因月經(jīng)量少前來婦科就診。經(jīng)仔細問診方知，患者病起流產(chǎn)后，產(chǎn)后痹證多虛，是以扶正為主?；颊弋a(chǎn)后血脈空虛，營衛(wèi)不調，腠理不密，因起居不慎，風寒之邪乘虛而入，凝滯經(jīng)脈，發(fā)為疼痛；久病入絡，化熱化瘀，瘀阻脈絡，發(fā)為紅斑；風性善行故全身關節(jié)酸痛、紅斑發(fā)無定處；更因稟賦不足，氣血不足，無力滋養(yǎng)肌膚，衛(wèi)外不固，風邪乘虛而入發(fā)病[2]。故治療以扶正為主，宜益氣血、補肝腎，兼祛風清熱化瘀，使邪去正復，氣血充盈，沖任調暢，疼痛得止，紅斑得退，月事如常。

1.2 抓主癥、尋兼癥、明辨證 求醫(yī)時間長、療效不顯的難治性疾病患者，來尋求中醫(yī)治療時，其特點是主訴繁多，甚至讓人覺得無從下手，這時應首抓主證，同時詳細詢問兼雜癥，辨明虛實，以明確疾病的主要治療方法。以下舉隅產(chǎn)后病絕經(jīng)期綜合征驗案一則加以佐證。絕經(jīng)期綜合征患者常常表現(xiàn)為一組癥候群，臨床表現(xiàn)因人而異，各有側重，抓主證、尋兼證，辨虛實，是治療的關鍵[3]。

患者徐某某，女，45歲，2010年3月15日初診。主訴：停經(jīng)1年半余，反復失眠、莫名悲傷1年余。病史：患者停經(jīng)1年半余，因工作勞累、思慮過度，常感頭暈心悸、胸悶氣短、莫名悲傷，已行西醫(yī)抗抑郁治療1年余，每夜仍僅睡2～3小時，伴潮熱出汗、時有惡寒，關節(jié)酸痛，腰酸乏力，便溏，舌淡紅苔薄，脈細緩。甲狀腺功能測定正常，生殖激素測定：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）57.3U·L-1，黃體生成素（luteinizing hormone，LH）35.5U·L-1，雌二醇（estradiol，E2）221.7pmol·mL-1。心電圖檢查未見明顯異常，B超示左側卵巢偏小，右側卵巢回聲變實，婦科檢查：子宮略小。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證；證屬：心脾兩虛、肝腎不足、陰陽失調。治法：益心脾、養(yǎng)肝腎、調陰陽。處方：黃芪10g，炒當歸6g、炙桂枝5g，炒白芍15g，炒白術9g，太子參10g，茯神12g，炒丹參 15g，青龍齒 15g，百合 10g，合歡皮 30g，靈芝10g，炙遠志10g，杜仲10g，女貞子10g，仙靈脾30g，陳皮 10g，淮小麥 20g，紅棗 15g，炙甘草 9g。共 7劑，水煎分服。

2010年3月22日二診。藥后夜寐明顯好轉，每夜能睡6～7小時，自覺頭暈心悸、胸悶氣短、關節(jié)酸痛減輕，心情轉好，苔脈如前，潮熱出汗未見明顯好轉，前方去太子參、茯神、青龍齒、炙遠志，加鱉甲10g、地骨皮15g、獨活10g、桑寄生15g，共14劑，服法同前。后續(xù)患者諸癥好轉，以調營衛(wèi)、補肝腎、益心脾加減治療3周后，患者癥狀皆除。

按語：患者為高中教師，勞累思慮過度，傷陰耗血，肝腎虧虛，沖任失調，絕經(jīng)較早，久病及陽，使腎陰陽兩虛，及心肝脾失養(yǎng)、營衛(wèi)失和，故以圣愈湯合歸脾湯、甘麥大棗湯和營衛(wèi)、養(yǎng)心脾，再加女貞子、鱉甲、地骨皮、杜仲、仙靈脾補肝腎、清虛熱，陰陽同治，使營衛(wèi)得和，陰陽平衡，諸癥得平。

2 重視辨證，結合辨病

難治性疾病，病因復雜，往往內科和婦科疾病相兼，由于各種類型疾病的臨床癥狀及病理變化各有特點，許多患者雖因婦科疾病前來就醫(yī)，臨證時仍須辨證與辨病相結合，在辨析虛實的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學診斷技術，中西合參，方可提高臨床療效。以下舉隅月經(jīng)后期、免疫性血小板減少癥驗案一則加以佐證。

患者陳某，女，25歲，2018年3月11日初診。主訴：皮下反復出血伴血小板減少1年余，停經(jīng)2個月余。病史：2017年1月5日患者因“發(fā)現(xiàn)皮膚出血點”于當?shù)蒯t(yī)院住院，診斷為“原發(fā)性免疫性血小板減少癥”，血常規(guī)示：血小板20×109/L，予強的松及升血小板藥物治療。出院后每天口服“強的松片”20mg，血小板計數(shù)基本正常后逐漸減量，減量過程中患者病情反復，紫癜發(fā)作，血小板再次下降，月經(jīng)先后不定期、量多如注?；颊咭蜷L期服強的松出現(xiàn)身體不適，故于2017年12月中旬自行停藥，2018年1月2日復查血常規(guī)示：血小板5×109/L。患者因月經(jīng)延期2個月余未行而前來中醫(yī)就診，末次月經(jīng)日期2017年12月28日?？滔拢弘p上肢皮膚見針尖樣出血點，身體多處瘀斑，伴口干，腰酸，寐劣，手足心熱，盜汗，大便干，舌質紅、苔薄黃膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性免疫性血小板減少癥、月經(jīng)不調。中醫(yī)診斷：肌衄、月經(jīng)后期；證屬血熱瘀結、氣血不足。處方：黃芪15g，炒當歸10g，炙桂枝10g，炒白芍15g，焦梔子10g，制大黃10g，香附 10g，延胡索 10g，炒陳皮 10g，炒杜仲 10g，炒續(xù)斷15g，威靈仙 10g，徐長卿 15g，大血藤 30g，雞血藤30g，鹿角霜 10g，紫石英 15g，桃仁 10g，紅花 6g，絲瓜絡10g。共7劑，水煎分服。

2018年3月18日二診。藥后月經(jīng)未行，身上有瘀斑，兩手臂皮下小出血點，牙齦出血，前方去炙桂枝、制大黃、桃仁、紅花、絲瓜絡，加紅景天30g、白茅根30g、景天三七 30g、仙靈脾 30g、菟絲子 10g，共 7劑，服法同前。

2018年3月25日三診。藥后上肢皮下出血點減少，末次月經(jīng)日期3月19日，行經(jīng)1周，量多，納便可。處方：黃芪30g，炒當歸10g，炒白芍15g，焦梔子10g，女貞子 15g，墨旱蓮 15g，炙鱉甲 10g，地骨皮15g，炒杜仲 10g，炒續(xù)斷 15g，青蒿梗 10g，紅景天30g，白茅根 30g，鹿角霜 10g，香附 10g，景天三七30g，仙靈脾 30g，菟絲子 10g，紅棗 15g，炙甘草 10g。共14劑，服法同前。

2018年4月15日復診。藥后皮下出血點消失，末次月經(jīng)日期4月12日，月經(jīng)量多如注，無腹痛腰酸。改前方黃芪為炭15g、當歸炭10g、加大黃炭10g、煅牡蠣30g、去焦梔子、女貞子等。共7劑，服法同前。

2018年4月22日復診。藥后月經(jīng)量減少，5天凈，兩手臂見少量散在針尖樣出血點。處方：炒生地10g，陽春砂 6g（后下），炒白芍 15g，焦梔子 10g，女貞子 15g，墨旱蓮 15g，炙鱉甲 10g，地骨皮 15g，炒杜仲10g，炒續(xù)斷 15g，青蒿梗 10g，紅景天 30g，白茅根30g，石決明 30g，香附 10g，景天三七 30g，石斛 10g，仙靈脾30g，紅棗15g，炙甘草9g。共14劑，服法同前。

連續(xù)上方加減治療2個月余，患者皮膚未見出血點，月經(jīng)轉常，寐安。繼續(xù)治療半個月后患者皮下出血、牙齦出血已1個月未作，手足心灼熱好轉。2018年7月8日復查血常規(guī)示：血小板86×109/L，2018年8月9號復查血小板上升至119×109/L，全身未見紫癜等出血癥狀，月經(jīng)轉常。繼續(xù)中藥鞏固治療1個月后停藥，回訪至今血小板正常、月經(jīng)正常。

按語：從中醫(yī)角度來看，原發(fā)性免疫性血小板減少癥多與熱毒、瘀血、氣虛相關[4]，其治療也需要抓住熱、瘀、氣虛這三個核心。血與熱結，耗傷氣血，瘀熱相合，相兼為患，使邪熱難清，瘀血難化，血不循經(jīng)則為瘀；同時本病以虛損為主，病程日久，正氣虧耗，氣虛不攝，血溢脈外則致出血[5]，導致嚴重“肌衄”的發(fā)生。本病病情遷延，且患者長期口服激素，熱耗陰液，見陰虛火旺證候，陰虛火旺迫血妄行，灼傷肌膚腠理則發(fā)為紫斑，虛火上擾則發(fā)為齒衄，治宜滋陰清熱涼血、益氣養(yǎng)血化瘀相結合。總之，將辨病與辨證有機結合，達到標本兼治而副作用小的治療目的，在臨床中取得了滿意的療效。

3 扶正祛邪，調和陰陽

在疾病的不同階段找到其陰陽失衡的關鍵點，糾正陰陽偏盛或陰陽偏衰，藥物相互配伍使用，使陰生陽長，陽生陰長，從而保持機體的陰陽平衡，以達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的，這是治療疑難疾病的一個重要方法[6]。以下舉隅絕經(jīng)期綜合征、睡眠障礙、焦慮癥驗案一則加以佐證。

患者楊某某，女，50歲，2018年10月6日初診。主訴：停經(jīng)后出現(xiàn)心煩焦慮、寐劣難眠1年余。病史：自訴1年前停經(jīng)后開始出現(xiàn)失眠，主要表現(xiàn)為入睡難、易醒，后逐漸加重，甚至徹夜難眠，伴胃脹，去多家大醫(yī)院就診，西醫(yī)診斷為焦慮癥，服用抗焦慮藥治療。患者服后惡心嘔吐加劇，于是自行停藥，改服舒樂安定片，但每晚只能淺睡眠2～3小時，于是停西藥而前來尋求中醫(yī)治療?？滔拢夯颊呔裎摇⒕氲》α?，胃脘痞滿不適，泛酸噯氣，心悸胸悶，情緒波動較大，遇事恐懼，經(jīng)常莫名哭泣，不能從事正常工作，不想出門，怕冷，胃脘作脹，噯氣，時有潮熱出汗，便秘，舌紅苔黃膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：睡眠障礙、焦慮癥、絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：不寐、絕經(jīng)前后諸癥；證屬：心脾兩虛、濕熱內蘊。處方：干姜3g，黃連5g，黃芩 10g，制半夏 10g，炒黨參 10g，炒丹參 15g，炒白芍15g，陳皮 10g，綠梅花 6g，厚樸 10g，藿香 10g，茯神15g，秫米 15g，制遠志 15g，百合 10g，靈芝 10g，炒枳殼10g，瓜蔞皮10g，瓜蔞仁 15g，炙甘草 10g。共 14劑，水煎分服。

2018年10月20日復診?；颊叻αΑ⑷朊?、心悸較前好轉，自覺情緒好轉，仍遇事恐懼，夜間可睡4～5小時，心煩時作，莫名哭泣減少，怕冷，胃脘作脹好轉，噯氣泛酸好轉，二便調，舌質紅，苔薄黃膩，脈細弦。原方去厚樸10g，加炙桂枝6g，共14劑，服法同前。

2018年11月3日復診。患者心悸未作，夜寐進一步好轉，可睡7小時，情緒逐漸穩(wěn)定，患者能帶著癥狀從事日常活動，心煩偶作，哭泣漸除，仍怕冷，胃脘作脹時作，噯氣，原方去瓜蔞皮、瓜蔞仁，加炒當歸10g、仙靈脾30g。共14劑，服法同前。

2018年11月17日復診。服14劑后，患者病情平穩(wěn)，夜寐漸佳、倦怠乏力好轉，怕冷胃脹噯氣漸除，潮熱出汗時作，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈細弦。處方：黃芪 10g，炒當歸 6g，炙桂枝 6g，炒白芍 15g，炙鱉甲10g（先煎），炒黃柏6g，穞豆衣10g，糯稻根15g，仙靈脾 30g，巴戟天 10g，杜仲 10g，肉桂 2g，炒黃連 3g，百合 10g，制遠志 10g，靈芝 10g，制半夏10g，茯苓 12g，陳皮 10g，炒麥芽 15g，甘草 10g。共 7劑，服法同前。

2018年11月24日復診。藥后潮熱出汗、心悸、寐劣等好轉。在前方的基礎上加減治療3個月后，患者逐漸恢復正常而停藥。隨訪至今，未再復發(fā)。

按語：不寐是焦慮癥最常見的癥狀，患者停經(jīng)后出現(xiàn)了陰陽失調、心脾兩虛的憂愁思慮，影響脾胃功能，胃脘痞滿不適、泛酸噯氣則為脾胃不和；脾虛土不達則阻礙氣機，至胃脹不適；土壅木郁之證，木郁化火，心火上炎而致失眠、便秘；脾虛衛(wèi)氣不固而怕冷；舌紅苔黃膩、脈細弦，當為濕熱之象。寒熱錯雜之證，當辛開苦降、調和脾胃、清心安神，以半夏瀉心湯加減。方中以黃連、黃芩清心除煩，制半夏清中焦之熱，厚樸、藿香化濕，枳殼理氣導滯，炒黨參健脾，炒丹參、炒白芍、桂枝調和營衛(wèi)，陳皮、綠梅花、炒枳殼理氣化濕、開郁醒脾，瓜蔞皮、瓜蔞仁潤腸通便，秫米甘緩益胃、瀉陽補陰，使陰陽調和，佐以茯神、百合、制遠志、靈芝寧心安神，甘草調胃以安其正。最后，方以黃芪當歸桂枝湯合秦艽鱉甲湯、二仙湯、交泰丸加減，諸藥配合，使陰陽得和，營衛(wèi)得通，氣機得暢，心神得安，病癥悉除。

4 結語

婦科疑難病，常常臨床癥狀復雜，病因錯綜交叉。本文通過臨床的婦科疑難病的典型案例，總結了中醫(yī)治療婦科疑難病的思路和方法。治療婦科疑難病，首先在辨證論治過程中，注重審證問因，求因方能治本；其次，在復雜的疾病證候中，重抓主癥，這是尋找病機的關鍵點，可使疑難病得到有效的轉機，這也是提高臨床療效的有效方法；第三，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，疾病譜的變化，現(xiàn)代診斷技術的提高，病癥結合、中西相參，可以進一步提高臨床療效；第四，注重陰陽平衡，調和陰陽、陰平陽秘是治療疾病的重要原則和方法，也是治療婦科疑難病的一個重要方法。