張守琳教授應(yīng)用栝樓瞿麥丸治療水腫驗(yàn)案2則

丁 寧，崔 巍，張守琳*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

張守琳教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科主任，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)副主任委員，吉林省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事中醫(yī)腎病多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在腎病診治方面造詣極高，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，獲益匪淺，整理醫(yī)案2則以說(shuō)明其遣方用藥特點(diǎn)。

栝樓瞿麥丸出自《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》，由天花粉、瞿麥、山藥、附子、茯苓五味藥物組成，方中茯苓、瞿麥健脾利水，山藥、天花粉增強(qiáng)機(jī)體津液，附子益火溫陽(yáng)，方后注中仲景指明以腹中溫為度，從側(cè)面可知，有腹部皮膚溫度低或者小腹寒等癥狀。尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非女爰不消，而寒潤(rùn)辛溫，并行不悖，此方為良法”。本方合寒潤(rùn)、辛溫、滲利于一爐，并行不悖[1]。具有溫陽(yáng)利水，生津止渴的功效，用于口渴、小便不利、水腫、惡寒等津虧腎寒癥狀，導(dǎo)師臨床中常用本方加減化裁治療腎臟病、內(nèi)分泌疾病、男性病、免疫系統(tǒng)疾病等。

1 醫(yī)案舉例

1.1 腎病綜合征

李某，男，62歲，1年前因雙下肢浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白+3，口服中藥治療，未見(jiàn)明顯緩解，期間病情時(shí)輕時(shí)重。7天前浮腫加重，于吉大醫(yī)院行腎臟穿刺術(shù)，診斷為腎病綜合征（膜性腎病Ⅰ～Ⅱ期）?，F(xiàn)癥：雙下肢浮腫，口渴，惡寒，腰酸，胸悶，腹脹，納差，易醒，夜尿4～5次，大便不成形，日2次。否認(rèn)既往病史。查體：雙下肢重度水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，舌質(zhì)淡體胖，苔白，脈滑。查肝功（本院2018年5月18日）：總蛋白37.4 g/L，白蛋白17.5 g/L，24小時(shí)尿蛋白定量（本院2018年5月27日）：尿量0.8 L/24h，總蛋白5.53 g/24h。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎陽(yáng)虛證），西醫(yī)診斷：腎病綜合征（膜性腎病Ⅰ～Ⅱ期）。診療措施：處以健脾溫陽(yáng)利水中藥，天花粉、萹蓄、瞿麥各20 g，黑順片（先煎）25 g，山藥、茯苓、黨參、防己、厚樸、半邊蓮各30 g，黃芪50 g，五加皮、蓽茇各15 g，水蛭10 g，10劑，水煎服。二診癥見(jiàn)：雙下肢中度浮腫，口渴減輕，胸悶緩解，腹脹明顯改善，納可，易醒，周身皮膚瘙癢，夜尿3～4次，大便成行，日1行。查體：雙下肢中度水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉弦。復(fù)查（本院2018年6月12日）肝功能：總蛋白45 g/L，白蛋白23.6 g/L，24小時(shí)尿蛋白定量：尿量1.0 L/24h，總蛋白4.02 g/24h。處置：上方去厚樸、萹蓄，增量黃芪至70 g，加熟地黃30 g，白芷15 g，桑螵蛸15 g，10劑，水煎服。后繼續(xù)服用本方加減化裁4個(gè)月，患者癥狀完全消失，復(fù)查（本院2018年9月26日）肝功能：總蛋白55 g/L，白蛋白40.6 g/L，24小時(shí)尿蛋白定量：尿量1.5L/24h，總蛋白0.06 g/24h，停止服用藥物，繼續(xù)隨訪，至今未復(fù)發(fā)。

腎病綜合征是指大量蛋白尿、低蛋白血癥，明顯水腫和高脂血癥等一組臨床綜合征候群[2]。本病臨床水腫明顯，故中醫(yī)辨為水腫病。水腫是體內(nèi)液體潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類(lèi)病癥[3]。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。指出肺、脾、腎三臟受損，水失運(yùn)化聚而成腫。肺為嬌臟，外邪侵襲肺臟會(huì)誘發(fā)和加重病情。脾主運(yùn)化，升清降濁，統(tǒng)攝失司，水液泛溢于肌膚則水腫，精微下注，釀成濕濁而成蛋白尿。腎主水液，腎陽(yáng)衰微，氣化失職，小便不利而水腫；腎氣虧虛，精關(guān)不固，蛋白精微失守而下泄尿中。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑、激素可化濕生熱，腎陽(yáng)虛日久等均可轉(zhuǎn)為腎陰虛引起水液代謝失常[4]。此外，水濕內(nèi)停亦與血瘀有重要關(guān)系。該患者腎陽(yáng)虧虛，開(kāi)闔失司而產(chǎn)生水腫；脾氣虧虛，水谷失于運(yùn)化故腹脹、納差；其水氣內(nèi)停，津液不上乘故口干；腎陽(yáng)虧虛，溫養(yǎng)無(wú)權(quán)故惡寒；腰為腎之府，腰府失養(yǎng)故腰酸；腎主司二便失常故夜尿頻、大便不成形。給予大量黑順片以復(fù)腎陽(yáng)之氣化[5]，氣化行則水道通，津液上達(dá)，茯苓、黨參、厚樸、黃芪益氣健脾祛濕，瞿麥、萹蓄、五加皮、防己利水消腫，佐以半邊蓮、水蛭清利濕熱、祛瘀之品，補(bǔ)而不滯，導(dǎo)師臨證常用此法。二診時(shí)水腫減退，故減少利水祛濕藥物，增加桑螵蛸固護(hù)腎精；出現(xiàn)周身瘙癢，故給予白芷以祛濕止癢；隨著疾病的演變，臨床中脾腎陽(yáng)虛證者，日久常轉(zhuǎn)變?yōu)樯显锵潞?，此時(shí)給予熟地黃以滋腎填精防止疾病的發(fā)展。

1.2 糖尿病腎病

患者于某，女，75歲，雙下肢及眼瞼浮腫，口渴，腰背疼痛，腰軟，怕冷，偶有咳嗽，頭暈、頭痛明顯，心煩易怒，雙小腿涼，乏力，納少，眠可，夜尿2次，尿量少，大便干，3～4日1行。查體：雙下肢輕度浮腫，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉弱無(wú)力。既往糖尿病病史21年；高血壓病病史19年；冠心病病史12年；雙眼底出血病史5年；查腎功：肌酐224 ummol/L，尿酸410 ummol/L，尿素11.3 mol/L。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎虧虛夾淤證）；西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。診療措施：處以補(bǔ)腎填精，健脾通絡(luò)中藥，天花粉、山藥、草決明、生牡蠣（先煎）各30 g，瞿麥、砂仁各10 g，茯苓、葛根各60 g，熟地黃40 g，大黃、杏仁、桂枝各15 g，桃仁、郁李仁、當(dāng)歸各20 g，10付，水煎服。二診時(shí)上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢及眼瞼無(wú)浮腫，口渴改善，怕冷，雙小腿涼，乏力，納增，入睡困難，多夢(mèng)，夜尿2～3次，尿量少，大便干，2～3日1行。查體：雙眼瞼及雙下肢無(wú)水腫，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉弱無(wú)力。查腎功：肌酐165 umol/L，尿素13.4 mmol/L，尿酸381 umol/L。處置：上藥減葛根至30 g，加黑順片（先煎）15 g，土茯苓60 g，積雪草30 g，澤瀉20 g，黃芪60 g，地龍15 g，10付，水煎服。后繼續(xù)服用本方加減化裁1年，患者雙下肢基本恢復(fù)正常，腎功：肌酐波動(dòng)于120～140 umol/L，尿素波動(dòng)于9～11 mmol/L，尿酸300～380 umol/L。

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，無(wú)論是1型還是2型糖尿病，30%～40%的患者將發(fā)展為糖尿病腎病[2]。關(guān)于糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)多辨證為陰虛血燥，導(dǎo)師在臨床中總結(jié)出久病、年老、先天陽(yáng)氣不足等亦是糖尿病腎病發(fā)病的原因，疾病日久多發(fā)展成陰陽(yáng)兩虛，腎精虧耗，若只滋陰化瘀，療效多欠佳，配合補(bǔ)腎填精、通陽(yáng)化氣之法療效更佳。本案中患者長(zhǎng)期代謝失調(diào)，腎氣虧虛，水邪泛濫[6]，故雙下肢水腫，腎陽(yáng)溫煦失職故怕冷、小腿涼；陰虛津液不足，虛火上炎故心煩易怒；精血本同源，腎精虧損，不能上濡腦竅故頭暈、頭痛；脾氣失于運(yùn)化故納少；肺不布達(dá)津液故咳嗽。給予天花粉、葛根、生牡蠣收斂津液以止渴，熟地、山藥、補(bǔ)腎填精，濡養(yǎng)髓竅，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，瞿麥、茯苓、砂仁健脾滲濕，大黃、杏仁潤(rùn)肺通便，郁李仁、決明子安神益智，同時(shí)亦可潤(rùn)腸通便，力度較緩，佐以當(dāng)歸、桃仁使瘀去新生。二診患者出現(xiàn)入睡困難，考慮濕熱內(nèi)蘊(yùn)，增加澤泄、積雪草、土茯苓清熱利濕，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，黑順片補(bǔ)久虛之陽(yáng)氣，散留置之水氣，助膀胱之氣化[7]?？诟筛纳?，故減少生津之葛根，加地龍以增祛瘀之力。

2 小 結(jié)

栝樓瞿麥丸為張仲景經(jīng)方，導(dǎo)師臨床應(yīng)用常隨證加減，若脾陽(yáng)虛盛者加白術(shù)、砂仁、白扁豆；若脾虛氣陷者可合補(bǔ)中益氣湯；若腸燥津虧者，加肉蓯蓉、火麻仁；若水飲泛濫甚者，加玉米須；口渴重者常加煅牡蠣，取《金匱要略》栝樓牡蠣散之意；若風(fēng)寒盛者加肉桂、黃芪；若上熱，予黃連、黃芩、石膏之類(lèi)。張守琳教授認(rèn)為腎病日久，易蘊(yùn)濕蘊(yùn)熱，常加半邊蓮、半枝蓮、積雪草等，同時(shí)宜增大附子用量，復(fù)腎之氣化，此寒熱并用之法。經(jīng)方雖好，重在隨證化裁，方不失中醫(yī)特色，更好的服務(wù)于臨床。