圍手術期深靜脈血栓形成的物理預防研究進展

徐 婧

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）臨床手術后發(fā)生率約為23.4%[1]。術后發(fā)生DVT，患者的住院時間會延長，患者的生活質量會降低，而且栓子脫落會導致肺栓塞，甚至危及生命。因此，醫(yī)務人員應注意術后DVT的預防。有高出血風險的術后患者易采取物理預防措施[2]。常見的物理方法預防DVT形成的有逐級加壓彈力襪、間歇加壓充氣裝置、足底靜脈泵等，但是，在選擇時，應考慮開始使用時間，頻率，患者依從性等問題。

1 常用物理預防DVT的方法

1.1 逐級加壓彈力襪

1.1.1 逐級加壓彈力襪的優(yōu)點

逐級加壓彈力襪（Graduated compression stockings，GCS）預防下肢深靜脈血液瘀滯，通過壓力遂漸梯度遞增和減少，從而加快下肢靜脈血液循環(huán)。吳小鳳等[3]研究發(fā)現(xiàn)在術中麻醉后就根據(jù)患者腿周徑給患者使用合適大小的GCS，可以術后DVT的發(fā)生率從2%降低到0.3%。

1.1.2 不同部位的壓力的選擇。

GCS的在使用的過程中不同部位的壓力大小的選擇也很關鍵。英國皇家醫(yī)學會指南[4]中推薦低壓GCS。在腳踝部位的壓力為14～18 mmHg，小腿部位的壓力為14～15 mmHg，即推薦低壓GCS。但在實際的使用過程中并不是所有使用者使用的壓力和指南都一致。Bowling等[5]研究發(fā)現(xiàn)大約20%的GCS被患者錯誤地穿著。

1.1.3 GCS使用中常見問題

使用時，護士應注意以下問題：GCS卷曲引起的皮膚損傷和下肢壓痕；GCS是否在關節(jié)處累積；當患者意識降低時穿戴GCS困難；當患者下肢水腫消失后，原來的GCS大小是否合適。尤其關注患者使用GCS的依從性，謝煜等[6]研究發(fā)現(xiàn)患者使用GCS的依從性僅有53.2%。

1.2 間歇充氣加壓裝置

1.2.1 使用原理和優(yōu)點

間歇充氣加壓裝置（Intermittent pneumatic compression，IPC）空氣壓縮泵通過反復充氣和放氣將空氣送到多級疊加的套管中，逐漸變化套管內的壓力，擠壓和按摩下肢深部肌肉，血管和淋巴管，以加速下肢的血液循環(huán)。IPC使用禁忌同GCS。但對于低風險DVT患者，優(yōu)先推薦IPC[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)采用間歇充氣加壓泵可以降低圍手術期患者DVT發(fā)生率。

1.2.2 使用中的問題

除了關注患者的舒適度并及時消除患者的不適外，IPC還應注意使用的開始和結束時間，使用頻率和持續(xù)時間。有研究[9]每次使用IPC的持續(xù)時間設定為2 h，頻率設定為3次/d。然而，由于不同研究中患者的疾病狀態(tài)，設備模型和操作模式不一致，需要進一步討論IPC使用頻率和使用持續(xù)時間。對于其使用的始末時間，何海洪等[10]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)骨科手術患者，IPC開始使用時間點逐漸轉移到睡前的整個干預過程，這與快速手術快速康復中預防血栓形成的概念一致。

1.2.3 GCS和IPC的使用比較

GCS的使用比使用IPC更廣泛，主要是因為使用GCS引起的并發(fā)癥發(fā)生率低于使用IPC，如皮膚潰瘍[11]。David等[12]研究指出約50%使用IPC患者下床再回床位，護士不能及時重啟IPC裝置，以及IPC噪音導致IPC的使用依從性也不如GCS。

1.3 足底靜脈泵（VFP）

VFP它主要由中央控制器，通風軟管和充氣腳套組成。中央控制器通過在非常短的時間內充氣和釋放氣體到充氣膠套里，氣體的重放充放產生的壓力來按摩腳底肌肉，促進血液回流，防止血液淤滯，從而預防DVT。其作用機制與IPC類似，但VFP的充放氣頻率快于間歇性充氣，動作時間更符合人體靜脈回流狀態(tài)。VFP比IPC和GCS更容易穿，對患者術后靜息狀態(tài)的影響較小，方便患者休息。手術后患者返回病房后，間歇使用足底靜脈泵，每次早晨和下午30分鐘，持續(xù)7～10天，脈壓設定為130 mmHg，患者為腿略微下傾15°以確保良好的靜脈灌注[13]。

1.4 神經肌肉電刺激

神經肌肉電刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）是一種利用低頻電流刺激特定肌群引起電極抽搐或收縮的技術，從而實現(xiàn)小腿靜脈系統(tǒng)產生類似等長收縮的壓力帶動血液循環(huán)的目標。劉經緯[14]由NMES引起的血流速度的增加僅比腓腸肌的收縮更好。在他的實驗中，當使用1～40 mA和1～5 Hz范圍內的電刺激時，股靜脈血流量，血流速度和皮膚毛細血管血流量顯著增加。但NMES的不足在目前尚不能普及使用。

2 結 論

DVT是術后常見的并發(fā)癥，護士可以選擇多種物理預防方法。選擇方法時，應在術后患者中評估DVT的風險，并結合患者的意愿和舒適度考慮該方法的可行性。對于選擇預防GCS的患者，為患者選擇合適的GCS并鼓勵患者盡快開始，最好從入院時間到完全下床活動。在選擇使用IPC進行預防時，考慮到設備數(shù)量有限和患者的經濟能力，最重要的一點應該是最短的有效預防時間。對于神經肌肉電刺激的新方法，需要更多的臨床試驗。