傅杉寧徐麗萍徐福
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院
復(fù)視是指一個物象沒有落在視網(wǎng)膜的正常對應(yīng)像上,與原像距離較遠(yuǎn),從而出現(xiàn)視一為二的現(xiàn)象[1],多發(fā)于老年人。老年復(fù)視又以雙眼復(fù)視多見,是指雙眼共同注視目標(biāo)時將一個物體看成兩個,遮蓋任何一眼復(fù)視均可消失,嚴(yán)重者常伴有頭痛、眩暈、惡心、上瞼下垂等癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。老年復(fù)視的病因復(fù)雜,多與眼球運動障礙有關(guān),患者均有不同程度的眼外肌麻痹。
導(dǎo)師徐福主任,浙江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師,中國針灸康復(fù)專業(yè)委員會委員,浙江省針灸學(xué)會理事,刺法灸法專業(yè)委員會副主任委員。徐福主任從醫(yī)25余年,擅長運用針灸對眼部疾患、中風(fēng)病、失眠癥、面癱、耳鳴、頸肩腰腿痛等的治療,主張穴位與手法并重、標(biāo)本兼治。筆者隨師2年余,仔細(xì)觀察導(dǎo)師診療過程并總結(jié)其特點?,F(xiàn)將徐福主任醫(yī)師治療老年復(fù)視的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。
《證治準(zhǔn)繩·七竅門》曰:“謂一物而目視為二,即《內(nèi)經(jīng)》所謂視歧也。乃精華紊亂,偏隔敗壞,病在腎膽,腎膽真一之精不足,而陽光失其主倚,故視一為二?!盵2]徐福主任總結(jié)多年臨床經(jīng)驗,認(rèn)為老年人肝腎不足,腎主骨生髓,腎陰虛而髓海不足,腎精及氣血不能上注于目,且腎陰虧虛則不能滋養(yǎng)肝木,而致肝陰不足;肝主疏泄,主藏血,“目受血而能視”,肝陰血不足而目失所養(yǎng),且肝開竅于目,肝陰不足又常引起肝陽上亢和虛風(fēng)內(nèi)動、夾痰上擾,阻滯經(jīng)絡(luò),眼部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢,使筋肉失于濡養(yǎng),眼球不能自如運動而出現(xiàn)復(fù)視。徐福主任認(rèn)為本病以本虛為主,病位在肝、膽、腎,病因病機(jī)主要為肝腎精血不足,髓海不足,目失所養(yǎng)。
徐福主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,運用滋水涵木法結(jié)合電針建立了一套治療老年復(fù)視的針刺處方,臨床療效顯著。
2.1 針刺取穴 雙側(cè)太溪、太沖、光明、三陰交、足三里、合谷、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽、四白、陽白。外感風(fēng)邪型配風(fēng)池、外關(guān),脾氣不足型配血海、脾俞,氣滯血瘀型配血海、公孫,痰濕阻滯型配豐隆、陰陵泉。
2.2 操作方法 治療前術(shù)者和施術(shù)穴位進(jìn)行嚴(yán)格消毒,毫針選用規(guī)格25mm×40mm的佳辰牌一次性針灸針。令患者取仰臥位,太溪、光明、三陰交、足三里施提插捻轉(zhuǎn)補法,太沖施提插捻轉(zhuǎn)瀉法,合谷施平補平瀉,絲竹空、瞳子髎、太陽、四白、陽白施平補平瀉,不可大幅度提插捻轉(zhuǎn),退針時要用消毒干棉球輕壓針孔。電針儀選用WQ1002韓氏多功能電治療儀,其中同側(cè)的絲竹空、瞳子髎一起連接于電針儀一個輸出端,陽白連接于電針儀的另一個輸出端,對側(cè)同法連接電針儀,兩側(cè)均選用疏密波,刺激頻率為2/100HZ,刺激強(qiáng)度以肌肉微動、患者舒適為度,刺激時間30min。
何某,女,61歲。主訴雙眼視物重影1月余,于2018年2月6日前來就診?;颊哂?018年1月3日無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼視物重影,于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院治療10天,查肝腎功能:尿酸383μmol·L-1,甘油三酯 3.25mmol·L-1,總膽固醇 6.75 mmol·L-1,空腹血糖 6.32mmol·L-1,甲狀腺功能無殊。查超聲示:玻璃體腔內(nèi)可見點狀、絮狀低回聲光斑,左眼并可見以細(xì)光帶與網(wǎng)膜分離,未見明顯脫離。右眼玻璃體混濁,左眼玻璃體混濁伴后脫離。頭顱MR平掃未見明顯異常。腦動脈CTA未見明顯異常。住院期間予地塞米松抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥處理。出院后復(fù)視仍存在且影響患者生活質(zhì)量,遂就診于我院針灸科門診。時癥見:神清,精神可,視物重影,感覺眼部不適,右眼為甚,納可,寐欠安,二便調(diào),舌暗紅,苔厚膩,脈弦滑。查體:神清,查體合作,自動體位,頭顱正常,頸部無抵抗,雙瞳孔等大等圓,光反射存在,雙眼外展位右眼震,右外展欠到位,四肢活動未見異常,雙巴氏征未引出。取穴:雙側(cè)太溪、太沖、光明、三陰交、足三里、合谷、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽、四白、陽白。配穴:患者痰濕重配以豐隆,寐差配以神門、內(nèi)關(guān)。手法:太溪、光明、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)施提插捻轉(zhuǎn)補法,太沖、豐隆施提插捻轉(zhuǎn)瀉法,合谷、神門平補平瀉,絲竹空、瞳子髎、太陽、四白、陽白施平補平瀉,針刺眼周穴位不可大幅度提插,退針時要用消毒干棉球輕壓針孔。其中同側(cè)的絲竹空、瞳子髎一起連接于HANS電針儀的一個輸出端,陽白連接于HANS電針儀的另一個輸出端,對側(cè)同法連接HANS電針,兩側(cè)均選用疏密波,刺激頻率為2/100HZ,刺激強(qiáng)度以肌肉微動、患者舒適為度,刺激時間30min。每周治療2次,1月為1療程。患者治療2周后自覺視物重影明顯減輕,治療4周后基本痊愈。后每周治療1次,鞏固治療2周,患者自覺復(fù)視痊愈,停止治療,隨訪2月雙眼復(fù)視未復(fù)發(fā)。
按:徐福主任從中醫(yī)學(xué)角度分析,認(rèn)為該患者為痰濕體質(zhì),因肝腎虧虛,精血不足,目失所養(yǎng),且夾痰上擾,經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢,筋肉失于濡養(yǎng),導(dǎo)致發(fā)病。針灸治法為滋補肝腎、填精益髓、補益氣血、通絡(luò)明目,治療選取肝腎經(jīng)腧穴及足三陽經(jīng)的眼周腧穴為主。患者素體痰濕,形體偏胖,舌苔厚膩脈弦滑,故認(rèn)為其發(fā)病多夾痰濕之證,因此配以豐隆穴,取其化痰利濕、補益氣血之效,加強(qiáng)化痰通絡(luò)、調(diào)暢氣血之功。患者經(jīng)治4周后基本痊愈,隨診未復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期療效佳。
4.1 乙癸同源,腎肝同治 滋水涵木法是根據(jù)“乙癸同源、腎肝同治”而立的治療法則?!八敝改I中真陰,“木”指肝陽,滋水涵木即運用滋補腎精、潛納肝陽之法,使肝腎功能協(xié)調(diào)平衡,從而維持人體的正常生理功能。徐福主任認(rèn)為運用滋水涵木法肝腎同治,通過滋養(yǎng)腎陰,腎陰足而肝體得養(yǎng),肝血充,目受血而能視,肝氣調(diào)暢,共同制約肝陽,則陽平不灼陰;水生木,水為母,木為子,相互化生,肝血足而滋養(yǎng)腎陰,使腎陰充足以維持陰陽平衡,肝腎足,髓海充,從而達(dá)到治療復(fù)視之效。徐福主任根據(jù)《靈樞·九針十二原》“五臟有疾也,當(dāng)取之十二原”,選取太溪與太沖穴。太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴,有補腎養(yǎng)精、填精益髓的作用;太沖為足厥陰肝經(jīng)的輸穴及原穴,有疏肝解郁、平肝熄風(fēng)、調(diào)養(yǎng)氣血的作用。兩穴合用,有滋腎水涵肝木之效。選用足少陽膽經(jīng)的絡(luò)穴光明穴,因其能聯(lián)絡(luò)肝膽氣血,是治療眼部疾病的要穴,配合眼周局部穴可疏通眼周經(jīng)氣,是“上病取下”之典范。三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴,有健脾胃、益肝腎之效,使肝、脾、腎氣血調(diào)和,經(jīng)絡(luò)之氣運行通暢。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴,具有調(diào)理脾胃、補養(yǎng)氣血、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴,能行氣活血,善治頭面諸疾?!鹅`樞》認(rèn)為足三陽經(jīng)走行皆與眼睛密切相關(guān),故根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”原則,選取足三陽經(jīng)中的眼周穴位來治療復(fù)視。攢竹屬足太陽膀胱經(jīng),能疏風(fēng)散熱、明目通絡(luò)、通調(diào)太陽之氣,還能改善頭痛、頭暈、眼瞼痙攣不適感;絲竹空屬手少陽三焦經(jīng),有清頭明目、消腫止痛之功;瞳子髎為手、足少陽交會穴,有通絡(luò)降濕化濁的作用;太陽為頭頸部奇穴,能舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢氣血;四白為足陽明胃經(jīng)穴位,可通調(diào)眼部氣血;陽白為足少陽及陽維脈交會穴,能祛風(fēng)泄熱、清頭明目。此外,刺激上述眼周穴位能有效刺激動眼、滑車、外展神經(jīng)及其分支以及眼周肌肉的肌梭、肌腱等組織,興奮神經(jīng)肌肉興奮收縮偶聯(lián),同時亦能促進(jìn)神經(jīng)生長因子的生成和/或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,改善神經(jīng)肌肉間的營養(yǎng)關(guān)系,加快眶內(nèi)血液循環(huán),從而促進(jìn)神經(jīng)及肌肉功能的恢復(fù)[3]。諸穴配伍,共奏調(diào)和肝腎、填精益髓、補益氣血、通絡(luò)明目之效。
4.2 電針的作用 現(xiàn)代研究表明,電針治療動眼神經(jīng)麻痹引起的復(fù)視時,可有效地興奮受損眼神經(jīng),促進(jìn)局部組織細(xì)胞的新陳代謝,改善局部的血液循環(huán),從而恢復(fù)眼肌功能,使眼球活動自如,起到治愈復(fù)視之效[4]。徐福主任認(rèn)為電針刺激眼周穴位,能引起周圍神經(jīng)及肌肉的收縮,興奮神經(jīng)肌肉偶聯(lián),同時結(jié)合遠(yuǎn)道取穴,還能加快全身血液循環(huán)及組織代謝,進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù),提高針刺的療效。此外電針還能代替手法運針,具有節(jié)省人力等優(yōu)勢,故徐福主任將電針加入老年復(fù)視的治療。疏密波是由2種不同的頻率交替輪換的波形,當(dāng)選擇不同刻度的頻率時,2種頻率間的差異存在跳躍度和絕對值的不同。頻率固定的連續(xù)波容易發(fā)生適應(yīng),恰當(dāng)?shù)念l率跳躍度能進(jìn)一步降低頻率變化的規(guī)則度,這種規(guī)則度使得疏密波針感減弱的速度慢于連續(xù)波,從而使疏密波的針感更持久[5]。同時,有研究發(fā)現(xiàn)疏密波能使肌肉有節(jié)律地收縮,改善肌肉的血液循環(huán)和神經(jīng)組織營養(yǎng),提高新陳代謝,促進(jìn)炎癥吸收,消除水腫[6-7]。故使用疏密波能加快神經(jīng)肌肉的恢復(fù),縮短老年復(fù)視的治療療程,從而取得更加滿意的療效。因此徐福主任在臨床治療老年復(fù)視時多采用疏密波。
老年復(fù)視病因復(fù)雜,臨床上常見的病因包括糖尿病、血管性疾病、腦腫瘤、病毒感染、Grave病及白內(nèi)障術(shù)后等。近年來不少學(xué)者對老年復(fù)視的病因進(jìn)行了臨床研究,結(jié)果表明糖尿病、腦血管病變是其最主要且最多發(fā)的原因,此外還與重癥肌無力、手術(shù)、外傷、腫瘤、病毒感染等相關(guān)[8-10]。徐福主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,指出臨床接診老年復(fù)視患者時,需詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查,完善眼科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科的相關(guān)輔助檢查,必要時可進(jìn)行多學(xué)科會診討論,避免誤診漏診,待查明原因后及時對因治療。診斷明確的老年復(fù)視患者,經(jīng)手術(shù)或西醫(yī)對因治療后仍療效不佳,或影響生活質(zhì)量,臨床上可采用針灸、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合療法,療效頗佳。徐福主任運用滋水涵木法結(jié)合電針治療老年復(fù)視,主要選取肝腎經(jīng)腧穴及足三陽經(jīng)的眼周腧穴,手、足三陽經(jīng)穴位,起到調(diào)和肝腎、填精益髓、通絡(luò)明目的作用,改善眼周血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能康復(fù),在臨床上取得不錯的療效,值得臨床推廣。