診斷學技能教學改革的探索與實踐

李一鳴

摘 要：診斷學是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的主要橋梁，是一門實踐性很強的學科。目前，診斷學技能教學方法上仍存在明顯不足，重理論輕實踐，及教與學、學與用之間的脫節(jié)等現(xiàn)象。臨床技能是要求醫(yī)學生掌握的最基本的技能，缺乏良好訓練的醫(yī)學生，難以成為一名合格的現(xiàn)代化臨床醫(yī)師。本文從教學體系、教學方法、教學隊伍、教學平臺、考核方式、開放實驗室管理等方面對技能教學進行了改革，提出異議，實踐證明，改革效果顯著。

關鍵詞：診斷學 技能教學 考試

一、充分認識影響技能教學的因素

（一）內(nèi)容多、學時少、沒有獨立的教學體系

目前的診斷學教學重理論、輕實踐，沒有獨立的教學體系，期末只占比30%，問診、病歷書寫等重要內(nèi)容得不到考核，導致學生對此不重視，往往只是為了應付考試，考前突擊，基礎知識掌握的不扎實，等到畢業(yè)考試又忘記的一干二凈，靈活應用于臨床實習少。

（二）教學方法單一、陳舊，無法調(diào)動學生學習的積極性

多年來，診斷學技能教學始終采用灌輸式的教學方法，即老師講解示范，學生操作，老師當堂糾錯的方式。此種教學方法效率較低，學生只是簡單的模仿老師操作，無法將相關知識點串聯(lián)起來，做到融會貫通，課后不及時復習很容易忘記。

（三）難以組建穩(wěn)定的教學隊伍，年輕醫(yī)生的檢體水平有待提高

診斷學技能教學由附屬醫(yī)院老師帶教，他們既要完成臨床的任務，又要兼顧教學，經(jīng)常是分身乏術(shù)。常常是到了開課的時間，又臨時有事不能參與教學，替補的老師沒有時間提前備課，對技能教學的內(nèi)容、形式很陌生，更無法將上、下兩節(jié)課的知識點串聯(lián)起來，因此難以保證教學質(zhì)量。另外由于高科技檢查手段的普及，明顯削弱了年輕醫(yī)師的檢體水平。而且畢業(yè)于不同學校的老師教學手法上也存在差異，部分教師教學方法陳舊，沒有注重學生臨床思維的培養(yǎng)。

（四）技能教學平臺功能單一，不能滿足多元化的教學需求

目前我院配備有用于診斷技能教學的實驗室共13間，4間用于體格檢查練習，2間用于四大穿刺，2間用于實驗診斷學教學，1間用于實驗準備，1間心肺聽診，1間肝脾觸診。1間實驗辦公室和1間教研辦公室。隨著招生人數(shù)的逐年增多，教學場所日漸擁擠，已經(jīng)難以滿足小班教學的要求。另外，近年來醫(yī)學院校畢業(yè)考核采用的是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又稱臨床多站式考試，作為一種以技能為基礎的考核工具，需要設置多個考核站點，目前的實驗室無法勝任，教學平臺的改革迫在眉睫。

（五）考核方式不合理

技能考核只占期末考核的30%，問診、病歷書寫、心電圖讀圖、聽診等重要內(nèi)容根本無從涉及，只考核了體格檢查的部分，教學質(zhì)量難以得到全面的檢測和反饋。沒有隨堂考核也沒有階段性測試，只有期末的一次考核，學生往往只是考前突擊，靠死記硬背應付考試。由于診斷學考核的片面性，學生在技能培訓及學習時不重視，缺乏認真的

態(tài)度。

（六）實驗室開放練習的利用率不高，效果不好

目前技能教學內(nèi)容多，學時少，僅靠上課時的短暫練習時間根本無法掌握眾多知識點，必須利用課余時間將實驗室開放，供學生們練習。這無疑又增大了實驗室的負荷量，也大大增加了實驗老師的工作量，如果沒有一種合理高效的實驗室管理制度，開放練習將無法運行。另外由于附屬醫(yī)院的老師忙于臨床任務，很難到場指導學生練習，學生大多數(shù)時間自主練習，由學校的實驗老師答疑解惑，而實驗老師并不是技能授課時的代教老師，講解沒有針對性。

二、診斷學技能教學的幾點建議

（一）設置獨立的課程，成立診斷學技能教學教研室

將技能教學從理論課教學中獨立出來，變成一門單獨的課程《臨床技能訓練》。主要在課程內(nèi)容的設置、順序、各部分內(nèi)容所占課時比例和期末考核內(nèi)容上做了改變。課程內(nèi)容包括：病史采集（問診）、病歷書寫、體格檢查、常用診療技術(shù)、正常心電圖、異常心電圖、情景化臨床診療思維等。解決了以往內(nèi)容多、課時少的矛盾，以前從未涉及的問診、病歷書寫等內(nèi)容也得到充分的講解和練習。提高了教學雙方對技能培訓課程的重視程度，改變了長期以來技能教學地位低下的現(xiàn)象。

（二）利用多種手段豐富教學方法，提高學生學習積極性

一是充分利用模擬教學和多媒體教學等科技手段，豐富教學方法。由于臨床上一些典型體征學生在校期間很難有機會接觸，比如心臟雜音的聽診和肝脾觸診等，這時候可借助聽診模擬人進行聽診和觸診的練習。另外如穿刺等有創(chuàng)操作的練習也要充分利用模擬人。心電圖教學和體格檢查手法教學練習前，通過多媒體設備給學生觀看相關視頻，能使學生更好的理解知識點，加深對知識點的印象。

二是注重引入探究性教學方法，培養(yǎng)主動學習型人才，加強學生臨床思維的培養(yǎng)。采用以問題為中心的學習（PBL）教學法或以病例為中心的學習（CBS）教學法，提高學生學習興趣和主動學習的積極性。模擬臨床場景、進行問診、體格檢查、化驗單分析、病歷書寫等一系列系統(tǒng)培訓，使學生將各種知識技能連貫起來，培養(yǎng)綜合分析能力。

三是注重學生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。人文關懷是行醫(yī)的根本，是醫(yī)學上應該具備的素養(yǎng)。傳統(tǒng)的診斷學技能教學主要關注點在掌握操作方法上面，對操作過程中對患者的人文關懷很少提及。在目前日漸嚴峻的醫(yī)療環(huán)境中工作，貫徹人文關懷的思想顯得尤為重要，可以減少不必要的麻煩。因此，本校將人文素質(zhì)教育貫穿到整個技能教學過程中，教會學生如何關切患者疾苦，如何積極為患者排憂解難。比如進行問診技巧的訓練，讓學生明白如何得體的和患者溝通，知道什么可以說，什么不可以說;在進行體格檢查前，當著患者的面洗凈雙手、暖手，和患者說明要進行操作了，過程中有任何不適及時告知等等。

四是建設診斷學自主學習平臺，培養(yǎng)學生自主學習能力。診斷學自主學習平臺是一款借助于軟件和網(wǎng)絡的教學平臺。所謂自主學習是指學習者在一定程度上從元認知、動機和行為方面積極主動地參與自己學習活動的過程，其核心是學生積極主動控制調(diào)節(jié)自己的學習。研究表明，自主學習是一種有效的學習方式，能顯著提高學生的學習成績和分析問題、解決問題的能力。目前技能教學內(nèi)容多，課時少，僅僅依靠課堂上練習的時間是遠遠不夠的，課后練習時又得不到正確的指導，以至于學習效率低下。利用自主學習平臺，學生可在課后時間觀看標準的體格檢查視頻，反復對照，強化手法練習。在自主平臺上，問診以動畫的形式模擬問診場景，以人機對話的模式提出問題，按步驟詢問，鍛煉學生的病史采集能力。另外還有不斷更新的來自附院真實病人的心電圖，和同樣來自附院的真實化驗單電子版，供學生反復練習。該平臺已經(jīng)在大校運行多年，顯著提高了學生的成績。

三、培養(yǎng)一支穩(wěn)定、專業(yè)的教師隊伍

保證教學同質(zhì)化。每學期組織年輕教師參加教師培訓，統(tǒng)一臨床技能操作手法，規(guī)范技能操作流程。通過者獲得技能培訓的合格證。定期組織集體備課，對教學中的一些細節(jié)、難點、分歧再做統(tǒng)一。另外由于理論課和技能操作課的代教老師不同，建議技能課老師參與學生理論課的聽課，明確理論課的進程及重難點，好合理安排與之對應的臨床技能課程。

四、建設多功能的實驗室，滿足多元化教學需求

根據(jù)實際情況，我院增設了6間體格檢查室，4小兩大用于滿足小班教學和大班練習的不同需求;每間實驗室配備有模擬人用于教學示范，還有多媒體設備用于視頻播放、PPT講解等。兩間穿刺教室，擺放有四大穿刺的模擬人用于穿刺練習;兩間教室配備有電子化標準模擬人用于聽診和觸診的練習。但是目前的實驗室只能夠滿足基本的教學需求，隨著近年來教學手段的不斷更新，多站式考核已經(jīng)成為一種趨勢，實驗平臺的改革勢在必行。我校已有計劃五年內(nèi)建成專門的實訓中心，用于實行OSCE考核，實現(xiàn)教學手段的多元化發(fā)展。

五、改革考核方式

技能教學獨立成為一門課程，期末單獨考核。上半學期考核病史采集、病歷書寫、聽診（心臟+肺臟）、心電圖讀圖、視頻作業(yè)各占比20%。下半學期考核體格檢查和四大穿刺，分別占比80%和20%。考核方式變?yōu)殡A段考核，即一階段課程內(nèi)容結(jié)束后立即進行相應內(nèi)容的考核。通過這學期的觀察發(fā)現(xiàn)，考核改革效果十分明顯。一是拉長了考試的戰(zhàn)線，促使學生及時復習，認真聽講。避免了以往期末熬夜看書，平時不沾書本的現(xiàn)象。這樣一來，學生掌握情況比考前突擊來的要更加扎實。二是強化了心肺聽診的練習。以往的期末沒有心肺聽診，但是學生的畢業(yè)考核要求掌握。去年的考試結(jié)果顯示學生掌握情況欠佳，通過今年給大三學生設置的心肺聽診考核，強化了這項的練習。每次開放實驗來聽診練習的學生都爆滿，這是以往從未有過的現(xiàn)象。而期末的考試結(jié)果也顯示學生掌握情況良好，出現(xiàn)很多滿分的同學。三是加入了模擬問診和病歷書寫的考核。通過老師的代課和為期一周的考核，學生對于這塊的掌握程度大大加強，同樣有助于提高他們畢業(yè)考核的通過率。

六、加強開放實驗室的管理

首先，要加強對學生的管理。學期初制定好詳細的開放實驗室時間表，對應班級安排好對應教室，班級內(nèi)部分小組進行練習。提前布置好拍攝視頻作業(yè)的任務，讓學生在練習的時候有目的性。其次，要加強對實驗物品的管理規(guī)范：及時補充所需耗材;維護固定資產(chǎn)的正常使用，發(fā)現(xiàn)破損及時修理;再次，要加強對實驗教師的專業(yè)技能培訓，使實驗教師能夠更好地勝任開放練習時的教學答疑工作，減輕附屬醫(yī)院老師的教學負擔。

七、結(jié)語

技能教學是診斷學教學中的一個重要組成部分，是十分重要的實踐教學環(huán)節(jié)，不僅能增強學生對理論知識的理解和掌握，更重要的是培養(yǎng)學生臨床思維和技能操作能力。通過對診斷學技能教學的探索與改革，提高了教學水平，優(yōu)化了教學平臺，更好的培養(yǎng)了學生臨床思維和綜合素質(zhì)，順應了高等教育以培養(yǎng)能力為主線的改革趨勢，為以后走向臨床打下了堅實的基礎。

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