人工血管在血液透析通路中的臨床應(yīng)用

王國(guó)勝，羅庚，晏妮，戈小川，葉沛強(qiáng)，袁振東

（東莞市中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 手足血管外科，廣東 東莞 523110）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性腎臟病患者維持血液透析最重要的一種方式，對(duì)其生存質(zhì)量有重要影響，但部分患者因前臂動(dòng)靜脈細(xì)小，血管條件差，不能完成自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)[1]，或多次自體內(nèi)瘺手術(shù)后再閉塞，因此人工血管移植建立血液透析通路是合理的解決方案。2012年1月-2017年6月，我院為76例慢性腎臟?、跗诨颊哌M(jìn)行了人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，成功地建立血液透析通路，術(shù)后科學(xué)維護(hù)，及時(shí)合理地處理術(shù)后并發(fā)癥，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例，男31例，女45例；年齡29～86歲，平均47.8歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病19例，結(jié)石引起的腎功能衰竭6例，多囊腎5例，狼瘡性腎炎8例，其他手術(shù)后腎功能衰竭2例。因自身血管條件差未能完成自體血管內(nèi)瘺而進(jìn)行人工血管移植35例，曾行自體內(nèi)瘺術(shù)后再閉塞41例。

1.2 術(shù)前評(píng)估及材料選擇

術(shù)前評(píng)估：生命體征相對(duì)平穩(wěn)，重要器官功能在代嘗期，能耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)行上肢血管彩超檢查，測(cè)量動(dòng)靜脈內(nèi)徑、血流量，以壓脈帶加壓后評(píng)估靜脈的走行、管徑、彈性，根據(jù)上述檢查情況決定在前臂或上臂行人工血管移植。

人工血管材料：本組74例選用戈?duì)柟镜腻F形聚四氟乙烯ePTFE人工血管，2例選用ACUSEAL硅膠人工血管。聚四氟乙烯人工血管動(dòng)靜脈端口徑為4.0～6.0 mm，錐形的結(jié)構(gòu)可以控制動(dòng)脈端的吻合口大小從而控制吻合口的流量，防止心力衰竭和竊血綜合征的發(fā)生。ePTFE人工血管管壁無(wú)法自己修復(fù)針眼，只能靠周圍組織壓迫止血。術(shù)后3～4周皮下組織和人工血管緊密長(zhǎng)在一起時(shí)，穿刺后才可以在皮膚外面壓迫止血。過(guò)早的穿刺容易導(dǎo)致皮下血腫和假性動(dòng)脈瘤形成[1]。ACUSEAL人工血管兩端內(nèi)徑均為6.0 mm，有三層結(jié)構(gòu)，外層是膨體聚四氟乙烯，內(nèi)層是帶肝素涂層的聚四氟乙烯，中間是彈性硅膠層。穿刺拔針后硅膠彈性回縮可以起到止血作用，因此可以在術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行穿刺。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)一般在局麻下進(jìn)行，采用以下兩種術(shù)式。⑴前臂人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)：取肘下橫行切口，約4.0 cm，游離頭靜脈或肘正中靜脈、肱動(dòng)脈，結(jié)扎分支血管，前臂遠(yuǎn)端橫行切口，約1.5 cm，隧道器通過(guò)皮下組織后置入人工血管，呈“U”形袢，用戈?duì)柟镜腃V-7縫線將人工血管與動(dòng)脈及靜脈端分別行端側(cè)連續(xù)外翻吻合[2]。⑵上臂人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)：取肘上橫行切口，約3.0 cm，游離肱動(dòng)脈，取腋部縱行切口，約3.0 cm，游離腋靜脈，隧道器通過(guò)皮下組織后置入人工血管，呈“C”形袢，用CV-7縫線將人工血管與動(dòng)脈及靜脈端分別行端側(cè)連續(xù)外翻吻合。一般先吻合靜脈端，再吻合動(dòng)脈端[3]。

1.4 相關(guān)并發(fā)癥及處理方法

該手術(shù)主要并發(fā)癥包括：吻合口狹窄、血栓形成、感染、假性動(dòng)脈瘤形成、竊血綜合征及心衰、腫脹手綜合征等[4]。

血栓形成后閉塞19例。血栓形成是人工血管內(nèi)瘺術(shù)失敗的最常見原因，大多數(shù)繼發(fā)于吻合口狹窄，其他可能的原因還有：術(shù)中反復(fù)鉗夾人造血管、術(shù)后包扎過(guò)緊、透析時(shí)反復(fù)在同一部位穿刺、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、發(fā)生低血壓、低血糖等。8例于術(shù)后1年內(nèi)血栓形成，其中5例于閉塞后3 d內(nèi)行PTA球囊擴(kuò)張后再通，2例行切開行Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)后再通，1例多次血栓形成，PTA球囊擴(kuò)張后再閉塞，后再行另一上肢人工血管移植[5]。

感染3例。2例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)人工血管移植區(qū)紅腫疼痛，局部脫屑，伴發(fā)熱，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、抗菌治療和局部換藥引流，感染無(wú)法控制而取出人工血管，靜脈端予結(jié)扎，取局部靜脈血管組織修補(bǔ)動(dòng)脈端吻合口。1例術(shù)后3個(gè)月于穿刺部位出現(xiàn)破潰，有膿性分泌物，予清創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素治療，感染控制。

假性動(dòng)脈瘤2例。術(shù)后反復(fù)穿刺行血液透析造成假性動(dòng)脈瘤，局部搏動(dòng)包塊，紅腫、皮溫高。均予手術(shù)切除瘤體并保留原內(nèi)瘺血流通路，保留兩端正常人工血管，中間移植人工血管，重建血透通路。

人工血管內(nèi)瘺術(shù)后肢體腫脹均較自體內(nèi)瘺術(shù)明顯，經(jīng)抬高患肢、應(yīng)用消腫藥物后腫脹逐漸消退。其中1例肢體明顯腫脹，手部淺感覺(jué)減退，后造影發(fā)現(xiàn)為中心靜脈端的狹窄引起。經(jīng)介入治療、球囊擴(kuò)張后癥狀緩解。

心衰3例。其中2例經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)；1例反復(fù)心衰，行動(dòng)脈吻合口縮窄，術(shù)后加強(qiáng)透析，癥狀緩解。

竊血綜合征1例。術(shù)后早期有肢端麻木疼痛感，表現(xiàn)為肢端皮溫降低，末梢淺感覺(jué)減退，經(jīng)解痙、擴(kuò)血管對(duì)癥治療后癥狀緩解，未發(fā)生缺血性壞死。

2 結(jié)果

圖2 人工血管呈"U"形袢

圖3 置入人工血管

本組76例均成功行人工血管移植，建立血液透析通路。術(shù)后均可捫及震顫或聞及血流雜音，所有病例術(shù)后均有不同程度的前臂腫脹，后逐漸消腫。ePTFE人工血管術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行穿刺，ACUSEAL硅膠人工血管術(shù)后24～48 h進(jìn)行穿刺透析。本組首次穿刺透析血流量均大于200mL/min，血液透析次數(shù)每周2～3次，透析完畢后，局部加壓包扎4 h[5]。全組病例術(shù)后透析均在半年以上，最短6個(gè)月，最長(zhǎng)5年。平均隨訪22個(gè)月 (6～36個(gè)月)。6個(gè)月通暢率為94.74%，12個(gè)月通暢率為89.47%，24個(gè)月通暢率為80.26%。

3 討論

當(dāng)腎衰患者血管條件差，無(wú)法完成自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)時(shí)，或多次自體內(nèi)瘺術(shù)后再閉塞時(shí)，需尋求新的方法建立血液透析通路。人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)很好地解決了這一難題。人工血管有維護(hù)方便、容易穿刺、遠(yuǎn)期通暢率高、透析流量充足等優(yōu)點(diǎn)，只要我們不斷提升手術(shù)熟練程度，術(shù)后科學(xué)維護(hù)，及時(shí)合理地處理術(shù)后并發(fā)癥，人工血管移植建立透析通路將成為提高慢性腎臟病患者生存質(zhì)量的重要方法[6]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，人工血管移植造瘺，內(nèi)瘺血栓形成是造成內(nèi)瘺術(shù)失敗的最常見原因。其原因有以下幾種：⑴吻合口狹窄，較常見，血栓形成多數(shù)先出現(xiàn)在人工血管靜脈端吻合口，多與手術(shù)有關(guān)，如吻合口過(guò)小、血管扭曲、成角，術(shù)后出血壓迫、內(nèi)膜增生等。⑵局部穿剌后人工血管內(nèi)膜組織增生狹窄。⑶其他可能的原因，包括低血壓、低血糖，透析后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)?shù)萚7]。血栓形成應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，早期病例可以置管溶栓，失敗后可以Fogarty導(dǎo)管取栓，或行狹窄段球囊擴(kuò)張術(shù)，外院有報(bào)道行狹窄部位支架置入術(shù)。指導(dǎo)患者避免壓迫內(nèi)瘺血管，每天自我檢查內(nèi)瘺是否暢通。血液透析時(shí)脫水不要太多，以免發(fā)生低血容量、低血壓，導(dǎo)致內(nèi)瘺血流緩慢，血栓形成[8]。

術(shù)后感染是人工血管移植建立血液透析通路后的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見原因有：一般情況差、貧血、糖尿病等，透析穿刺時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格。表現(xiàn)為皮膚色素沉著、脫屑、紅腫、疼痛、局部有分泌物，還可伴有發(fā)熱。分泌物送細(xì)菌與真菌培養(yǎng)，使用敏感抗生素治療，勿局部擠壓，加強(qiáng)換藥，通暢引流，如感染無(wú)法控制，則需取出人工血管?？刂蒲?，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中及透析時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以減少感染率。

假性動(dòng)脈瘤，透析過(guò)程中反復(fù)穿剌同一部位，易引起假性動(dòng)脈瘤。ACUSEAL人工血管由于自身的結(jié)構(gòu)，發(fā)生假性動(dòng)脈瘤幾率較ePTFE人工血管低。假性動(dòng)脈瘤形成后，局部皮膚菲薄，有破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)，通常需手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，以補(bǔ)片修補(bǔ)或局段人工血管置換為主[10]，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染，大部分患者能保留原內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析。

其他常見的并發(fā)癥還有：⑴竊血綜合征及心衰，與內(nèi)瘺術(shù)后血液分流有關(guān)，肢體遠(yuǎn)端血流量過(guò)少及回心血流量過(guò)多。因此術(shù)前可行上肢血管彩超檢查及心臟彩超檢查，認(rèn)真評(píng)估前臂遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)及心臟功能，選用合適的錐型人工血管，術(shù)中必要時(shí)可縮小血管吻合口。此類癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理，藥物保守治療，一般可緩解，如無(wú)效可選擇手術(shù)縮小吻合口或封閉內(nèi)瘺。⑵腫脹手綜合征。一般原因?yàn)椴骞芎笾行撵o脈狹窄或閉塞，術(shù)前可行彩超或造影檢查評(píng)估中心靜脈情況，盡量避免在長(zhǎng)期插管后的一側(cè)肢體行人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫脹手綜合征，保守治療無(wú)效可行介入治療、經(jīng)皮血管成形術(shù)、球囊擴(kuò)張或支架置入。

以人工血管移植建立透析通路，有容易穿刺、透析流量充足、維護(hù)方便、遠(yuǎn)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，只要我們不斷提升手術(shù)熟練程度，術(shù)后科學(xué)維護(hù)，及時(shí)合理地處理術(shù)后并發(fā)癥，人工血管移植建立透析通路將成為提高慢性腎臟病患者生存質(zhì)量的重要方法。