短節(jié)段指動脈蒂改良逆行指動脈皮瓣的臨床研究

王道明，林磊，柯建華，曾榮銘，葉永同，林樂發(fā)

（福建中醫(yī)藥大學附屬晉江中醫(yī)院 手足外科，福建 晉江 362200）

指端組織缺損的修復(fù)是手外科的重點，逆行指動脈皮瓣因手術(shù)操作簡單，術(shù)后成功率高，皮瓣組織相近、外觀好，成為修復(fù)手指指端缺損的一個重要術(shù)式，但在臨床應(yīng)用時仍有不足，我們將其做出改良，設(shè)計短節(jié)段指動脈蒂的改良逆行指固有動脈皮瓣，應(yīng)用于臨床，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例11指，年齡19～46歲；致傷原因：切割傷2例，擠軋傷9例。受傷部位：示指4例，中指5例，環(huán)指2例，均在手指未節(jié)，均伴指骨外露。皮瓣供區(qū)在近節(jié)指側(cè)方偏背側(cè)，面積：0.8 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：旋轉(zhuǎn)點在中節(jié)指骨頸，皮瓣軸線為手指側(cè)方中線，解剖面在指伸肌腱腱周膜淺層。皮瓣切取范圍：遠端在指近節(jié)指橫紋，近端在掌指橫紋，兩側(cè)不超過指背側(cè)正中線和掌側(cè)正中線。

皮瓣切?。涸谑种钢泄?jié)側(cè)方做“Z”形切口，切開皮膚，于真皮下向背側(cè)剝離皮膚(建議在額鏡下進行操作)，自腱周淺層由后向前分離筋膜組織，在中節(jié)指骨基底部明確見指動脈背側(cè)皮穿支進入指側(cè)方筋膜，保留保護背側(cè)皮支動脈兩側(cè)的部分筋膜蒂約0.6 cm，向遠端分離指動脈至中節(jié)指骨頸旋轉(zhuǎn)點處，旋轉(zhuǎn)點處不必攜帶筋膜。在伸肌腱腱周膜淺層切取皮瓣，逆行向遠端切取皮瓣，在近節(jié)指橫紋水平切斷指動脈，將近節(jié)指動脈保留在指體上，逆行向遠端分離血管蒂至中節(jié)指骨頸部。皮瓣血管蒂經(jīng)明道旋轉(zhuǎn)后皮瓣覆蓋創(chuàng)面（圖1，2）。術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染、預(yù)防小血管痙攣及改善微循環(huán)治療。

圖1 ，2 皮瓣設(shè)計示意圖

2 結(jié)果

11例皮瓣全部Ⅰ期成活，其中1例皮瓣術(shù)后邊緣出血不活躍，將皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后第2天皮瓣漸紅潤。1例皮瓣術(shù)后淡紫，水皰形成，未特殊處理，4 d后皮瓣色轉(zhuǎn)淡紅（圖3-5）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)指側(cè)方皮瓣缺陷分析

指端缺損修復(fù)的皮瓣多種多樣，依據(jù)寧近勿遠、寧次勿主的皮瓣修復(fù)原則，逆行指動脈島狀皮瓣和以指動脈背穿支為動脈供血的逆行島狀皮瓣做為供區(qū)在同一指的近位皮瓣，成為修復(fù)指端缺損的首選，手外科醫(yī)生在臨床應(yīng)用時取得滿意效果，但同時也發(fā)現(xiàn)較多的不足，這與皮瓣設(shè)計缺陷有關(guān)。

逆行指動脈島狀皮瓣的缺陷：皮瓣切取時需自指根部至中節(jié)指骨頸水平完全切取一側(cè)的指動脈，損傷一側(cè)的指固有動脈，對于一些特殊創(chuàng)面（如單側(cè)指動脈損傷）不能施行手術(shù)，或需行鄰指的指固有動脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，增加了其他指的創(chuàng)傷。且后期患指可能因兩套供血系統(tǒng)變?yōu)橐惶坠┭到y(tǒng)，人為造成手指相對供血不足，寒冷天氣出現(xiàn)手指畏寒等狀況，王文德等統(tǒng)計約占11.9%[1-3]。

指動脈背穿支為動脈供血的逆行島狀皮瓣缺陷：指動脈穿支較細小，設(shè)計為血管蒂時術(shù)者出于保護穿支血管和增加靜脈回流的目的，在血管蒂周圍攜帶0.5～1.0 cm筋膜蒂，在逆行縫合皮瓣時會因蒂部的扭轉(zhuǎn)、卡壓，造成術(shù)后皮瓣的動脈供血壓力不足或靜脈回流障礙，影響皮瓣的術(shù)后成活質(zhì)量，造成皮瓣部分壞死可能，為改變這一狀況，術(shù)中需行顯微鏡下的小血管吻合，增加術(shù)者手術(shù)操作難度[4-6]。

圖3 術(shù)前創(chuàng)面

圖4 術(shù)中皮瓣切取

圖5 術(shù)后2周外觀

3.2 本皮瓣設(shè)計的解剖學基礎(chǔ)及優(yōu)點

本皮瓣是將傳統(tǒng)的逆行指動脈皮瓣做進一步改良，與指動脈背側(cè)支皮瓣理念相結(jié)合，根據(jù)手指血管解剖，設(shè)計出短節(jié)段指動脈蒂的改良逆行指固有動脈皮瓣。其解剖基礎(chǔ)：皮瓣以指動脈在手指中節(jié)部分為逆向供血和旋轉(zhuǎn)的血管蒂，以指動脈在中節(jié)基底部的穿支為供血通路，指動脈在近中節(jié)的皮支進入筋膜層分出上行支和下行支，不同節(jié)段指動脈背側(cè)皮支在指背外側(cè)緣交互吻合，在指背外側(cè)緣形成一條營養(yǎng)血管鏈，為在手指側(cè)方及側(cè)背方設(shè)計皮瓣提供供血通路，在皮瓣內(nèi)形成營養(yǎng)血管網(wǎng)[7，8]。

本皮瓣在切取時，將指動脈在近節(jié)指橫紋處切斷為旋轉(zhuǎn)蒂，將指動脈在近節(jié)節(jié)段完全保留在手指上，通過指動脈在手指中節(jié)基底部發(fā)出的皮支經(jīng)指側(cè)皮支鏈對皮瓣供血，對指動脈損傷小，既有指動脈島狀皮瓣供血可靠，又有指動脈背側(cè)穿支皮瓣對指體供血的保護的優(yōu)點，且皮瓣蒂部攜帶的無效筋膜組織量少、血管蒂部旋轉(zhuǎn)更靈活，減少了術(shù)后皮瓣動脈或靜脈血管危象發(fā)生的可能性。