下脛腓骨化與骨性連接研究進展

姜矞恒，王 非，章 瑩

【關鍵字】脛骨；腓骨；腿損傷；骨生成；骨連接；癥狀和體征；治療；預后

下脛腓骨性連接是一類踝關節(jié)骨折術后并不罕見的晚期并發(fā)癥[1-2]，指的是下脛腓部位骨化形成，完全橋接下脛腓間隙[3]；而對尚未完全橋接的，則稱之為下脛腓骨化。一般認為下脛腓骨性連接由下脛腓骨化發(fā)展而來，多發(fā)生在術后3個月之內[2,4-6]；而踝關節(jié)骨折術后下脛腓骨化的發(fā)生率，文獻報道各有不同，約在1.7%～18.2%[2,4,7]。目前有關下脛腓骨化與骨性連接研究的文獻較少，少數患者有臨床癥狀，但治療手段并不明確，常導致誤診誤治。本文對下脛腓骨化與骨性連接的發(fā)生機制、危險因素、診斷、治療及其預后等方面的研究進展進行綜述，旨在探討該病的成因及臨床意義，為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的診療提供參考。

1 下脛腓關節(jié)解剖學特點

下脛腓關節(jié)是由遠端脛骨與腓骨切跡相關節(jié)的穩(wěn)定結構，關節(jié)內沒有軟骨，僅由脛腓骨及下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間韌帶組成。這4條韌帶連接脛腓骨切跡兩端，形成一個微動關節(jié)，腓骨相對脛骨有2°～4°的外旋活動度，使得踝關節(jié)在運動時能最大限度地保持關節(jié)面接觸面積，提高踝關節(jié)的穩(wěn)定性[8-10]。

下脛腓處血運以下脛腓韌帶血運為主。其中下脛腓前韌帶血運有3種類型[11]：一為以腓腸動脈穿支為唯一營養(yǎng)血管，營養(yǎng)下脛腓前韌帶；二為以腓腸動脈穿支為主，與脛前動脈一細小分支共同營養(yǎng)前韌帶；三是以脛前動脈分支為主，腓腸動脈分支較為細小。而下脛腓后韌帶血供有2種類型，其一完全發(fā)自于腓腸動脈分支；其二以腓腸動脈為主，頸后動脈有細小分支營養(yǎng)后韌帶，但所有穿支動脈均較為細小，易在創(chuàng)傷時受損。下脛腓部位的上述解剖特點可能為其骨化或骨性連接提供了結構基礎。

2 下脛腓骨化及骨性連接的發(fā)病機制及危險因素

研究發(fā)現，幾乎所有下脛腓骨性連接患者都有踝部外傷史（踝關節(jié)骨折、踝部扭傷等）或踝部、脛骨遠端手術史[4,9,12-15]。但目前對于下脛腓骨化的發(fā)生機制，業(yè)界并未達成一致。McMaster和Scranton[16]認為，踝部外傷可導致骨間膜撕裂，進而引起下脛腓部位出血，形成血腫，而下脛腓骨性連接就繼發(fā)于血腫之后的骨化。Bai等[9]亦指出，骨折線鄰近下脛腓時更易損傷局部血管，形成血腫，繼而形成異位骨化。Hou等[5]則提出兩種假設，其一為骨間膜撕裂后血腫吸收和骨化，與前述觀點[16]相同；其二為踝部手術操作過程中克氏針、螺釘引起的骨間膜損傷以及骨膜、軟組織剝離，進而形成骨化。亦有研究認為手術過程中可吸收材料（如可吸收螺釘）的應用刺激了下脛腓骨性連接的形成[12,17]。

雖然發(fā)病機制尚未明確，但目前學者們對下脛腓骨化危險因素的研究頗多。一項多因素分析顯示，下脛腓骨化的危險因素主要有C型骨折、下脛腓分離、高位腓骨骨折等。高能量損傷不可避免地伴隨著下脛腓損傷的發(fā)生，而下脛腓損傷是引起下脛腓骨化的根本原因[18]。絕大多數下脛腓損傷伴有下脛腓分離，引起腓骨向后脫位，牽拉骨間膜，損傷下脛腓部位穿支血管，為局部血腫形成創(chuàng)造了條件。

Hinds等[18]研究發(fā)現，男性、應用下脛腓螺釘以及脛距關節(jié)脫位是發(fā)生完全或不完全下脛腓骨性連接的獨立危險因素，其他危險因素還包括Weber C型及旋后外旋Ⅳ度，這一結果同樣提示踝關節(jié)高能量損傷是產生下脛腓骨化的可能原因。

下脛腓骨化既可發(fā)生在嚴重踝關節(jié)骨折中，也可發(fā)生于相對較輕的下脛腓扭傷中，骨間膜損傷、手術操作對下脛腓的刺激等均為下脛腓骨性連接的危險因素[3]。減少應用下脛腓螺釘，改用endo-button也許有助于預防下脛腓異位骨化的形成[9]。

盡管多數研究者認為應用下脛腓螺釘是發(fā)生下脛腓骨性連接的危險因素[9,18]，但也有學者持不同意見。Albers等[4]、Kaye[19]通過病例回顧分析，認為下脛腓螺釘與下脛腓骨性連接并沒有必然聯系?？偟膩碚f，下脛腓部位的損傷是發(fā)生下脛腓骨性連接或下脛腓骨化的直接因素。

3 下脛腓骨化及骨性連接的臨床特點

3.1 臨床癥狀

在一些短期隨訪研究中發(fā)現，下脛腓骨性連接患者的每日活動量、生活質量評分以及踝關節(jié)多項功能評分與未出現骨性連接患者并無統計學差異[1,3,5-6,20]。Albers等[4]在長達14年的隨訪研究中發(fā)現，下脛腓骨性連接患者功能評分平均為91分，提示該病對踝關節(jié)功能影響有限。

理論上下脛腓骨性連接的存在將導致踝穴固定、不能增寬，從而引起踝關節(jié)在背伸過程中距骨前端較寬部分不能進入踝穴，影響踝關節(jié)背伸功能[21]。多篇研究報告也證實，踝關節(jié)骨性連接患者會出現踝關節(jié)背伸活動受限，但跖屈、內翻、外翻活動度與健側相比并無差異[1-3,6,22]。多數學者認為，踝關節(jié)背伸活動度的差異并不影響實際的踝關節(jié)功能[1-2,5]。甚至有研究認為，這種背伸受限是踝關節(jié)骨折手術的常見并發(fā)癥之一，并不一定是下脛腓骨性連接引起[2]。

絕大多數下脛腓骨化患者無臨床主訴或僅有輕微的不適感，骨折后形成的下脛腓骨性連接通常也不會引起明顯的癥狀[2-4,9,23]。Hinds等[18]對564例踝關節(jié)骨折術后患者進行隨訪，結果顯示，91例出現下脛腓骨性連接；下脛腓骨化、骨性連接患者與未發(fā)生骨化患者相比，其癥狀、疼痛評分均無顯著性差異。個別研究報道患者有癥狀，但形式各異[24-25]。可表現為長時間行走或勞動后踝關節(jié)一過性酸痛或不適，足跟離地負重或跑步時踝關節(jié)不適，跑步突然加速、減速、轉向時下脛腓部位鈍痛等[26]。

亦有學者持不同見解。Wiker?y等[27]的研究顯示，無論是Olerud和Molander關節(jié)骨折療效評分，還是美國足踝外科學會踝后足功能改良評分，經CT確診的下脛腓骨性連接患者（7例）與無下脛腓骨性連接患者之間均有統計學差異，且存在疼痛癥狀。而至于產生下脛腓疼痛的原因，McMaster和Scranton[16]認為可能是脛腓骨遠端融合固定使屈肌反復等長收縮產生痙攣所致。

3.2 發(fā)生部位

下脛腓骨性連接的發(fā)生部位各不相同，李文菁等[3]回顧性分析47例下肢骨折術后發(fā)生下脛腓骨性連接患者的臨床資料，發(fā)現76.5%的骨性連接發(fā)生在下脛腓聯合水平。Botchu等[23]發(fā)現，下脛腓骨化通常起自脛距關節(jié)面上方平均3 cm處，向近端平均延伸3.8 cm。

不同骨折類型患者出現下脛腓骨性連接的位置也不同。Weber B型骨折患者中，91.7%的下脛腓骨性連接發(fā)生在下脛腓聯合水平；而Weber C型骨折患者中，40%位于下脛腓聯合水平、60%位于下脛腓聯合近端；Pilon骨折和脛骨遠端骨折則多位于骨折線部位；應用下脛腓螺釘的患者中77.8%位于下脛腓螺釘水平[2]。也有研究認為下脛腓骨化通常位于腓骨骨折水平[9,19,22]。

4 下脛腓骨性連接的影像學特點

下脛腓骨性連接的診斷目前多依據Phillips等[28]在1985年提出的診斷標準，即在正側位X線片上觀察脛腓骨之間骨化區(qū)無透X線的間隙。但Wiker?y等[27]提出，僅基于X線診斷將大大增加下脛腓骨性連接的誤診率，CT才是影像學診斷的金標準，即在軸位CT圖像上發(fā)現下脛腓完全融合；在其研究報道中，X線診斷為下脛腓骨性連接的21例患者中經CT檢查確診的僅7例。

采用MRI檢查下脛腓骨性連接的相關文獻報道較少。Botchu等[23]發(fā)現75%的患者T1、T2序列下脛腓骨性連接處為顯著低信號，另外有25%的患者T2序列表現為下脛腓骨性連接處低信號周圍有一圈高信號區(qū)，作者認為可能是急性期水腫引起。

5 下脛腓骨性連接的治療及預后

對于無癥狀的下脛腓骨性連接，多數患者長期無臨床表現，預后好，一般無需進一步干預治療[1,4-7,9,18,22]，僅觀察隨訪即可。手術治療只適用于有癥狀且活動量大的患者[3,13,24,26,29-30]。

手術治療的方法是在骨化完全后徹底切除下脛腓骨性連接，恢復腓骨在生理狀態(tài)下的外旋及向遠端運動功能。具體手術步驟為：沿脛骨前外側沿取縱行切口（注意不侵犯外側或后側肌間隔）；于止血帶下將脛腓骨性連接分成幾個大塊，連帶骨膜一并切除，注意保留骨間膜。McMaster和Scranton[16]治療7例有癥狀的下脛腓骨性連接患者，手術切除后石膏制動，5例恢復良好，2例復發(fā)，再次切除后無復發(fā)。Whiteside等[24]手術治療3例有癥狀的運動員，其中2例復發(fā)，再次手術切除后癥狀消失。Flandry和Sanders[13]采用該術式治療1例17歲高中運動員，術后癥狀有所減輕，隨訪18個月未見復發(fā)。可見手術切除后下脛腓骨化有復發(fā)風險，需嚴格掌握手術適應證；此外，為控制出血及防止骨化再次形成，多數研究建議運用骨蠟及止血材料止血[13,16,24]。

6 小結與展望

下脛腓骨性連接或骨化的患者多數無臨床癥狀或癥狀較輕，其發(fā)生與下脛腓部位損傷有關，往往不需要治療。對于有癥狀且活動量大的患者可行手術治療，手術療效需通過進一步長期隨訪研究予以明確。目前研究多基于X線影像學診斷，經CT明確診斷的下脛腓骨性連接患者其臨床癥狀和功能情況如何，仍需進行大樣本長期隨訪研究。而對于該病發(fā)生的具體病理生理機制，也需進行深入的基礎研究。