陳司成《霉瘡秘錄》學術思想探析

浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 杭州 310053

陳司成生于明代中期，醫(yī)術高超，為浙派醫(yī)家代表人物之一。有感于當時梅毒流行的社會狀況，且“一旦染疾，終身為廢”，故采諸家秘授之驗，并結合自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，撰成《霉瘡秘錄》一書[1]。該書是我國現(xiàn)存最早的梅毒專著，凝聚了陳氏一生治療梅毒病的經(jīng)驗，其中涉及的許多預防和診治手段，如砷劑的使用等均是領先世界的創(chuàng)舉。陳司成提出的辨病辨證結合、專藥專方、分期分劑的醫(yī)學思想，對現(xiàn)今臨床仍有指導意義。今提煉《霉瘡秘錄》主要學術思想若干，以饗讀者。

1 致病特點

1.1 病因分析 中醫(yī)學理論認為正虛邪盛是導致疾病的基本原因，即《素問》“邪之所湊，其氣必虛”。在《霉瘡秘錄》一書中，梅毒的發(fā)病亦不離此窠臼，“夫霉瘡為患，正氣不虛，則邪毒不入”。然而陳司成的探索遠未止步于此，在遍閱前人醫(yī)籍無果后，大膽地指出，梅毒最初起源于嶺南地帶，究其因乃“嶺南之地，卑濕而暖，霜雪不加，蛇蟲不蟄，諸凡污穢蓄積于地。遇一陽來復，濕毒與瘴氣相蒸，物感之則霉爛易毀，人感之則瘡瘍易侵，更逢客火交煎，重虛之人，即冒此疾……”直接指出濕、火、瘴氣等邪氣亢盛是造成梅毒的外部因素，而人體正氣不足則是梅毒發(fā)病的重要內(nèi)因。

1.2 傳播途徑 陳氏尤其重視傳染在梅毒發(fā)病中的意義，其在書中談到性傳播是最常見的傳染方式，如“游冶公子，輕薄少年，蝶窺墻鳳，求凰蕩情，相感濕毒，相仍一發(fā)經(jīng)絡……甚者傳染及旁人”。同時指出梅毒也可通過其他途徑進行傳播，“不獨交媾相傳，稟薄之人，或入市登圊，或與患者接談，偶中毒氣，不拘老幼，或即病，或不即病”，即平素正氣不足之人，只要與梅毒患者有過直接或間接的接觸都可能被傳染，而且一旦得病，就很難從根本上治愈，“雖（醫(yī)）和扁（鵲）亦將疲于奔命”。所以陳氏將預防擺在梅毒治療的首要地位，未病者做到“勞不至倦，逸不至流，起居有常，嗜欲有節(jié)，寒暑外避，精神內(nèi)守”，已病者則“親戚不同居,飲食不同器 ,置身靜室以俟愈”。

另外母嬰傳播也不應忽視。陳氏指出梅毒可通過父母傳給子女，而引起先天性梅毒，“胎毒胎兒，屢患瘡、游風丹腫者……生兒無皮不壽者，必是父母蓄毒所使，當診父母脈氣，方見毒之有無輕重”。

現(xiàn)代醫(yī)學認為梅毒是指由梅素螺旋體引起的一種全身性、慢性、傳播性疾病，主要有不潔性交、梅毒患者污染接觸、偶爾通過接吻、哺乳、輸血等途徑傳染[2]，這與陳司成幾百年前的思想不謀而合。

2 診斷依據(jù)

2.1 根據(jù)形狀 陳氏認為梅毒由同一類致病邪氣導致，故在《霉瘡秘錄》中將梅毒病統(tǒng)稱為“霉瘡”，而實際在臨床中又根據(jù)外形的不同將其細分為“霉瘡”“痘瘡 ”“陽霉瘡”“砂仁瘡”“廣瘡”“棉花瘡”“楊梅瘡”“結毒”等近10種。“如霉瘡，有赤游紫癮，如瘋，如疹，如砂仁，如棉花，如鼓釘，如爛柿，如楊梅，或結毒破爛孔竅，名狀不一，大約似楊梅者多半，故名曰梅瘡。痘瘡、梅瘡，皆以形命名，所以不一也”。本文依據(jù)形狀將梅毒進行了初步診斷與劃分。

2.2 根據(jù)發(fā)病部位 陳氏還根據(jù)發(fā)病部位所對應的臟腑來確定病邪位置。指出“毒中腎經(jīng)，始生下疳，繼而骨痛，瘡標耳內(nèi)、陰囊……傳于脾，四肢發(fā)塊痛楚，或蛀爛腿臁……移于心，生瘡如痣……毒中脾經(jīng)，瘡標發(fā)際口吻……傳于腎，骨痛髓烈”“傳于心，發(fā)大瘡，上下左右相對，掣痛連心；移于肝，眉發(fā)脫落，眼昏多淚，或疳爪甲”，即根據(jù)骨、耳、陰囊部位的病變來確定毒在腎經(jīng)，根據(jù)四肢、唇周的病變來確定毒在脾經(jīng)，又根據(jù)眉發(fā)、眼睛、爪甲的病變以確定毒在肝經(jīng)。

2.3 根據(jù)脈象 與以往梅毒診療思路的側(cè)重點不同，陳氏特別重視脈診在梅毒診斷方面的意義?！坝幸唤?jīng)獨虛而邪氣獨盛者，有兩經(jīng)三經(jīng)同虛而齊病者，有見于外而滿身生瘡者，有伏于內(nèi)而遍體骨痛者，所以出入無常而隱見不一也，當詳究脈理”，另外認為與常人清和的脈象不同，梅毒患者不僅氣脈濁滯，而且脈位偏沉，“非若他毒以洪大滑數(shù)為準，反是者證必難治”，以此區(qū)分梅毒與其他毒邪不同的脈象特點，并根據(jù)脈象的不同而判斷毒邪的位置，如“毒聚肝經(jīng)者，左關脈必沉澀。寅卯時診之，或遲或結；不復流利者，其毒深重，余臟仿此”。

另外，對于周期較長、性質(zhì)兇險的梅毒病證，陳氏單獨給出病名“結毒”。“夫結毒者，霉瘡毒氣，結于四肢、百骸、孔竅、經(jīng)絡，不易散解”，將“結毒”與普通梅毒區(qū)分開來。查閱陳氏在《霉瘡秘錄》中所載的相關醫(yī)案，結毒患者發(fā)病時間均在三年以上，有的乃“祖父遺毒相傳”。最后陳氏強調(diào)雖然梅毒病名不一，外在表現(xiàn)亦不相同，但“毒之相感者一氣也，臟之見證者各異也”，指出是因為邪毒作用于不同臟腑，才引起臨床如此紛繁復雜的情況。

3 臨床治療

3.1 分期分段 按照病程及病證標準，現(xiàn)代醫(yī)學一般將梅毒分為三期[3]：一期梅毒以感染部位的潰瘍或硬下疳為主；二期梅毒主要引起皮膚黏膜損害及淋巴結腫大，常見的皮膚損害為皮疹與濕疣，黏膜損害為咽喉炎和黏膜斑；三期梅毒出現(xiàn)時間一般在發(fā)病后2年，長者也有3～5年者，主要引起心臟、神經(jīng)、胃、眼、耳等損害，病情更為兇險復雜。陳氏依據(jù)癥狀和傳播途徑的不同將梅毒分為五臟梅毒和結毒，“三期梅毒”之說雖未直接提出，卻包含于五臟梅毒與結毒之中[4]，與現(xiàn)代醫(yī)學對梅毒的認識具有高度的一致性。

梅毒感染初期，無論癥狀如何，陳氏一概以牛黃化毒丹解之，“使正氣足而邪自除也”。五臟毒早期出現(xiàn)時（一期、二期梅毒階段），因毒邪未深陳氏常常結合具體的癥候特點，分兩部分用藥：先予以益衛(wèi)散、保脾飲、安神散等補益之品扶助人體五臟正氣，使正盛而邪衰，其次分別配合庚字解毒丸、戊字解毒丸、丙字解毒丸等丸藥緩緩祛除邪毒，一補一攻，攻補兼施，早期的梅毒可以無虞。

發(fā)展至結毒時期（三期梅毒階段），陳氏指出此時毒氣已經(jīng)遍及全身、結聚不散，且“攻則毒氣去，補則正氣強……不能治其虛，安問其余。蓋言虛者，為百病之本”，指出扶正和祛邪要緊密配合，同時進行。為此，陳氏首先依據(jù)病癥的表現(xiàn)，判斷結毒主要停聚于肝膽、膀胱腎、脾胃、大腸肺、心小腸五經(jīng)之何部，然后依據(jù)各經(jīng)特點分制乙字、癸字、己字、辛字、丁字解毒丸供長期服用，再搭配以相應的煎藥方靈活加減。五解毒丸均以甘涼之牛黃清熱療瘡制其毒，輔以甘寒之朱砂解毒安神定其心，以辛溫之雄黃燥濕祛痰調(diào)濕濁之阻滯，以辛苦溫之乳香活血行氣止痛，又以咸涼之穿山甲消癰散結，潰結毒壅滯之堅積，兼加苦寒之白鮮皮走皮絡祛風止癢，甘溫之月月紅輕輕為使，疏其氣解其郁，以為活血調(diào)經(jīng)之用，礦物藥、植物藥、動物藥共用，緩峻分明，層次清晰，功效卓著。又依據(jù)各經(jīng)特點，加琥珀、郁金之類疏利肝膽結毒，加鹿角屑、沉香、人中白之類調(diào)治膀胱腎結毒，加大黃、僵蠶之類解散脾胃結毒，加川貝、槐花以清潤大腸肺結毒，加珍珠、蜈蚣之類攻逐心小腸結毒。凡此種種，皆不離扶正祛邪之法。若患者因誤服輕粉、粉霜而致上述結毒丸無效者，陳氏另制拔毒丸，以茯苓湯送服，“百日內(nèi)，忌房勞惱怒，日宜食豬肉數(shù)兩”。面對結毒預后較差的情況，陳氏又以加味地黃丸、補髓丸、安神丸、加味養(yǎng)榮丸、助胃膏等調(diào)攝其預后問題。整體來看，三期之治，更加注重扶護正氣，無論結毒在何處均以病去為藥減之旨，“如余邪未盡，藥不可撤。百日內(nèi)，勿大勞大怒，順時調(diào)理”。

先天性梅毒，陳氏強調(diào)從患兒父母著手進行論治，“當診父母脈氣，方見毒之有無輕重，然后服藥，疏滌余邪，補益正氣，庶使后孕子女，永無胎毒”，這也符合當今流行的優(yōu)生優(yōu)育政策。

3.2 尤重脈診 陳氏尤其重視脈診在梅毒治療方面的重要意義。如在“砂仁瘡”一案中，根據(jù)其“六部俱沉微而緩”判斷為寒涼太過，損傷脾胃，進而采取“補中益胃，使毒氣升發(fā)”的補中益氣湯法。又如在一“富室季春染霉瘡如痘”中，根據(jù)“兩手脈沉而結”判斷為毒遏于內(nèi)不得發(fā)，隨即迭進人參、升麻、山甲等益氣破結之品。

陳氏以自制的結毒丸作為治療的基礎藥物，但考慮到梅毒邪氣在臟腑傳變中的復雜性、人先天稟賦的強弱、以及藥物服用的時機、個體反應的差異等諸多實際情況，指出要“詳脈氣稟賦，藥性時候”，即依據(jù)脈象特點做處方的調(diào)整，方可收效更佳。對有生育意愿的梅毒患者，則應審察脈氣以分辨毒之有無輕重，然后通過服藥以疏滌邪氣、扶助正氣，可使其后所生子女永無胎毒。

3.3 劑型多樣 陳氏對當時患者普遍認為輕粉有毒而畏服丸劑，醫(yī)家臨床慣用湯劑診治梅毒的現(xiàn)象進行了批評，認為梅毒病證復雜多變，治療周期較長，常常要多劑型配合使用，且“湯者，蕩也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，緩也，舒緩而治之”，每種劑型都有各自的優(yōu)勢，無論草木金石，還是丸散膏丹，都要合宜而用，取長補短。查閱全書發(fā)現(xiàn)，陳氏《霉瘡秘錄》一書記載各類治療方50余首，醫(yī)案近30篇，絕大多數(shù)患者在治療時都會有兩種或兩種以上的劑型配合治療，陳氏自制了多種成藥丸劑，一種不效，即可換作別方，還有針對某些癥狀的特效藥，有的甚至內(nèi)服湯劑、丸劑、外用摻藥方、熏洗方配合，靈活多變，均取得了不錯的療效。靈活搭配、分劑分型、重用丸劑，緩慢祛邪是陳氏梅毒治愈的關鍵所在。

3.4 攻補兼施 梅毒乃正虛感邪之疾，正虛為先，邪侵在后，扶護正氣是貫穿始終的治療法則?！安荒苤纹涮?，安問其余”，陳氏雖時刻固護正氣，但也不懼猛藥，面對危重癥候，常常以毒攻毒。指出:“凡瘡毒年深月久，流膿出水者，癥屬虛寒，非金鼎砒佐他藥，不能收功?！辈⒓橙∏叭诉\用金石藥的經(jīng)驗，大大提高了臨床的療效，“所以治此癥者，須標本兼治，不可偏施”。

同時還指出在臨床治療中要謹守病機，毋犯虛虛實實之誤?！胺仓尾≡陉幷?，毋犯其陽；病在陽者，毋犯其陰……虛則補之，實則瀉之，有是證而用是藥，此萬世之常也”。對于時醫(yī)為圖一時之效而不辨病因病機、濫用藥物的現(xiàn)象，陳氏指出不可“妄施汗下、點擦、熏洗等藥”，否則長此以往，只會使毒邪伏于體內(nèi)，攻伐臟腑，最終耽誤了最好的治療時機而釀成危證。

4 繼承與創(chuàng)新

迄至陳司成，陳家行醫(yī)已逾八代，但“獨見霉瘡一證，往往處治無法”，各家醫(yī)書于霉瘡一類也多不提及，即有提及，亦含糊不詳。念及于此，陳司成遍訪各家，細考經(jīng)書，以歷年醫(yī)治此癥的心得著成《霉瘡秘錄》，對梅毒的病因、證候、傳染途徑、施治用藥等都進行詳細的論述，是中醫(yī)界首部梅毒專著。《霉瘡秘錄》之前，梅毒一直都被認為是患者感染了邪毒所致，并通過性進行傳播，陳氏否定了這一論斷，指出正氣虧虛是梅毒發(fā)病的內(nèi)在條件，因運氣因素導致的濕毒瘴氣是梅毒發(fā)病的重要原因[5]，二者缺一不可。在傳播途經(jīng)上，指出正虛之人與梅毒患者正常接觸也會感染，相反，只要正氣充沛，即使與患者同寢共食，也不會有危險,甚則“有終身為妓，半世作風流客者，竟無此恙”，進一步明晰了梅毒傳染的途經(jīng)，即性、唾液、血液、母嬰等多種傳播途經(jīng)并存。

在梅毒診治方面陳氏最大的貢獻就是發(fā)明了生生乳（減毒砷劑），在《霉瘡秘錄》一書中詳細記載了生生乳的煉制方法，“上件共研不見星，入羊城罐內(nèi)。三方一頂火……滾水燉化，和前末研勻為丸，每重一錢一分，外以黃蠟封固，即名生生乳”，并研制了以生生乳為主要組成的化毒丸劑，首次將含砷制劑納入到梅毒的治療范疇。德國著名的諾貝爾獎獲得者埃利希（Ehrlich），1910曾因發(fā)明胂凡納明而享譽全球，而陳司成的發(fā)現(xiàn)提前了460多年，這種創(chuàng)新精神和開拓意識實屬難得[6]。

5 結語

陳司成作為浙派醫(yī)家代表人物之一，不僅是歷史上杰出的醫(yī)家，也是中醫(yī)梅毒診療的先行者和開拓者，其對梅毒的研究進一步豐富了當時醫(yī)學對梅毒病的認識，在梅毒的病因病機、診治規(guī)律、預防調(diào)護等方面都走在世界梅毒治療領域的前列，學習和研究陳氏《霉瘡秘錄》的學術思想對當今醫(yī)學研究和診治此類疾病也大有裨益。