抽吸取栓與支架取栓在急性缺血性卒中治療中的研究進展

王鵬，徐程華，應江鮮，王新量，王志敏

卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最主要的死因和致殘原因，2010年《中國衛(wèi)生年鑒》數(shù)據(jù)顯示，卒中已成為我國居民殘疾和死亡的主要原因之一[1-3]。卒中的高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率嚴重影響了居民健康。急性缺血性卒中約占全部卒中的80%，急性缺血性卒中治療的關鍵是開通急性閉塞動脈，挽救半暗帶。1995-2013年是急性缺血性卒中靜脈溶栓治療時代，2015年隨著五大研究的發(fā)布，急性缺血性卒中迎來了血管內(nèi)治療的機械取栓時代[4-8]。目前的研究熱點集中在縮短入院至股動脈穿刺時間及從股動脈穿刺到再灌注的時間、時間窗內(nèi)適合機械取栓患者的選擇、優(yōu)化和評估新的影像學技術、取栓裝置的選擇[9-11]。五大研究選擇的是相對已被認可的支架取栓作為主要技術，而抽吸取栓技術（a direct aspiration first-pass technique，ADAPT）理論上可以減少支架取栓技術的血栓破碎遠端栓塞風險，減少血管損傷，提高血管開通成功率，現(xiàn)關于抽吸取栓及抽吸取栓與支架取栓對比進行綜述。

1 抽吸取栓技術

1.1 手動抽吸取栓 2002年法國Rene′ Chapot教授等[12]首次報道了手動抽吸取栓技術在顱內(nèi)動脈血管內(nèi)治療中的應用，通過導管抽吸成功開通了2例基底動脈閉塞。2010年又有學者報道了6例基底動脈閉塞手動抽吸血管內(nèi)治療，也成功開通了閉塞動脈，但手動抽吸技術并未引起多數(shù)學者關注[13]。隨著2008-2009年機械抽吸系統(tǒng)（PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)）的出現(xiàn)，人們更多關注機械抽吸系統(tǒng)裝置，但機械抽吸系統(tǒng)仍有很多問題存在。2011年有學者改良PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)，引入手動抽吸技術，提出手動抽吸系統(tǒng)的優(yōu)勢，但是僅為22例的小樣本病例報道。直到2012年開始有相對樣本量較大的研究，其中一項191例手動抽吸取栓的研究，結果提示手動抽吸取栓技術再通率高、預后良好[14]。

1.2 機械抽吸取栓 機械抽吸系統(tǒng)是通過抽吸泵、連接管路與抽吸導管組合進行取栓，PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)就是這種裝置的代表。2008年在歐洲進行了該系統(tǒng)的安全性研究，隨后2009年進行了該系統(tǒng)在顱內(nèi)大血管閉塞性急性缺血性卒中血管重建中的安全性和有效性研究，結果提示在癥狀出現(xiàn)后8 h內(nèi)，PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)在血管重建方面是安全和有效的[15-16]。

PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)治療急性卒中試驗（Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke，THERAPY）顯示，相比于接受單獨靜脈溶栓治療，急性缺血性卒中患者應用這種系統(tǒng)進行治療趨向于有更好的預后。該試驗計劃招募692例患者，但由于其他試驗已獲得血管內(nèi)治療有利的數(shù)據(jù)，該試驗在僅入組108例患者后提前終止，因此結果不具有統(tǒng)計學意義[17]。

1.3 手動抽吸取栓與機械抽吸取栓 匹茲堡大學醫(yī)學中心的Brian Thomas Jankowitz教授等[18]進行了物理學及臨床對比研究，認為由于抽吸泵所產(chǎn)生的負壓需要額外通過負壓筒及更長的管道，使用注射器進行血栓抽吸術較負壓泵而言可以在更加經(jīng)濟、更加快速的前提下，取得同等甚至更佳的負壓值及治療結果，但手動抽吸的系統(tǒng)性研究及對照研究非常有限。

2 抽吸取栓與支架取栓相關研究

2014年，有學者對單純ADAPT進行了相關研究，研究結果顯示，與支架取栓相比ADAPT從股動脈穿刺到血管再通的時間更短[19-20]。且有研究顯示，ADAPT術后癥狀性出血發(fā)生率更低（5.7% vs 6.8%），術中栓子逃逸比例僅為2%[19，21-22]。2017年急性缺血性卒中應用抽吸取栓與支架取栓的再通治療比較（Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization，ASTER）研究顯示，支架取栓與ADAPT的血管成功再通（mTICI 2b/3）率無顯著性差異，并且ADAPT組有32.8%需要應用支架取栓作為補救手段[23]。Kevin Phan等[24]通過系統(tǒng)回顧及薈萃分析比較了ADAPT與支架取栓的療效，ADAPT獲得了更高的完全血管再通率（89.4% vs 71.7%，P＜0.001），但是與支架取栓臨床結局相似。ADAPT相比支架取栓有縮短穿刺到再通時間的趨勢（44.77 min vs 61.46 min，P=0.088）。

在臨床實踐中，抽吸的效果是否完全如臨床研究中所述，Marie Louise Elisabeth Bernsen教授等[25]對荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機臨床試驗（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）的臨床數(shù)據(jù)進行了再次分析，結果顯示支架取栓和ADAPT兩組術后90 d功能預后（即mRS評分）無顯著差異（cOR 0.962，95%CI 0.73～1.28）；校正年齡、側支循環(huán)情況、穿刺時間等因素后神經(jīng)功能預后仍無顯著差異（cOR 1.020，95%CI 0.68～1.52）；兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率的差異亦無統(tǒng)計學意義，成功再灌注（eTICI≥2b）的比例相似；直接抽吸取栓的手術時間較支架取栓更短（57 min vs 70 min，P＜0.0001），其結果與既往RCT研究結果相仿。有趣的是，盡管研究顯示手術臨床療效與再通時間顯著相關，而直接抽吸取栓又能夠縮短再通時間，然而該研究并未顯示直接抽吸取栓療效優(yōu)于支架取栓。其原因可能歸于以下幾點：①抽吸組患者采取全麻的比率更高；②抽吸組術前mRS評分更高；③107例（11%）患者支架取栓失敗后改為ADAPT，其中52%成功再通；35例（17%）患者ADAPT失敗后改為支架取栓，其中43%成功再通。以上解釋提示，支架取栓失敗轉為ADAPT的治療策略可能更具優(yōu)勢。

最新的Meta分析顯示，支架取栓與ADAPT最終成功再灌注（TICI 2b/3）（83.3% vs 83.9%，OR 0.87，95%CI 0.62%～1.27%）或完全再灌注（TICI 3）（38.1% vs 40.3%，OR 0.82，95%CI 0.49%～1.37%），差異無統(tǒng)計學意義[26]。目前的回顧性分析和一些單臂研究數(shù)據(jù)及ASTER研究的結果提供了最新數(shù)據(jù)，但仍然沒有高質(zhì)量的隨機試驗來評估ADAPT和支架取栓。COMPASS（a Direct Aspiration First Pass Technique：COMPASS）研究是一項前瞻性、隨機、盲法比較直接抽吸和支架取栓的試驗，2018年已發(fā)表了相關試驗方案，期待其研究結果[27]。

3 小結

急性缺血性卒中血管內(nèi)治療目前仍以支架取栓作為一線技術，可有效達到閉塞動脈開通，有效再灌注，并且其他補救性技術的使用率較低。而目前作為補充技術的ADAPT從股動脈穿刺到再灌注的時間較短，未來研究可能更著重于按特定部位或病因采取不同的取栓技術。

【點睛】急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的一線技術是支架取栓，但作為補充技術的ADAPT從股動脈穿刺到再灌注的時間較短，按特定部位或病因采取不同的取栓技術有待進一步研究。