急性心機(jī)梗塞的院前急救措施分析

劉 湃

（中國(guó)人民解放軍93420部隊(duì)，河北 石家莊 050051）

急性心肌梗塞是臨床上常見(jiàn)的危重疾病，患者起病急、病情進(jìn)展快、死亡率高，這主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的急性血液供給不足或者中斷血液供給造成心肌持續(xù)缺血、缺氧而使部分心肌壞死，是發(fā)生猝死的首要原因。急性心肌梗塞的誘發(fā)原因包括勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、緊張等，臨床上患者多表現(xiàn)為持久性的胸骨后或者心前區(qū)疼痛、胸悶、惡心、嘔吐、大汗、煩躁不安等癥狀，服用硝酸甘油或休息后癥狀緩解不明顯，并常常引發(fā)心力衰竭、心律失常及休克等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如果在發(fā)病時(shí)不能得到及時(shí)有效的救治，往往會(huì)危及患者的生命安全?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與措施

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年6月院前緊急處理的116例急性心機(jī)梗塞患者為研究對(duì)象，回顧分析其臨床資料，其中男75例，女41例；年齡41～86歲，平均（56.23±2.41）歲，60歲以上患者71例；發(fā)病至開(kāi)展院前急救時(shí)間15～40 min；院前急診主訴胸悶、憋喘者62例，言語(yǔ)不利、乏力者19例，惡心、嘔吐者18例，大汗、煩躁不安、暈厥者17例，典型的胸骨后或者心前區(qū)疼痛者97例，非典型疼痛者19例；既往有高血壓52例、高血脂37例、糖尿病27例；急救地點(diǎn)患者家中96例、工作場(chǎng)所11例、活動(dòng)廣場(chǎng)9例；心電圖檢查提示心肌梗塞部位包括下壁51例、前間壁22例、廣泛前壁16例、正后壁14例、心內(nèi)膜下13例。

1.2 急救措施

1.2.1 電話(huà)指導(dǎo)

急救人員在前往患者所在地的過(guò)程中，利用車(chē)載電話(huà)與打120急救電話(huà)人員進(jìn)行電話(huà)溝通，首先了解患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、病史、發(fā)病原因、發(fā)病時(shí)間、主要癥狀體征、意識(shí)狀況等，其次結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，禁止移動(dòng)患者，協(xié)助其取仰臥位，將其頭部偏向一側(cè)，對(duì)口腔及咽部異物進(jìn)行清理，防止異物吸入氣管，保持呼吸道通暢，給予心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒。對(duì)于休克患者，指導(dǎo)為患者及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)急救

急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)患者進(jìn)行血壓、呼吸、脈搏等監(jiān)測(cè)，為患者做心電圖以進(jìn)一步明確診斷，確立治療方案。對(duì)確診的急性心肌梗塞患者嚼服腸溶阿司匹林300 mg，防止血液凝結(jié)形成血栓，再次造成冠狀動(dòng)脈閉塞，為溶栓治療贏取更多時(shí)間；同時(shí)為患者建立2條及2條以上靜脈通道，以便于及時(shí)給藥；利用便攜式小高壓氧氣瓶對(duì)患者進(jìn)行吸氧處理，3 L/min，以確?；颊哂谐渥愕难鯕夤┙o。若患者收縮壓＞90 mmHg、心率＞50次/min時(shí)，給予硝酸甘油5 mg靜脈滴注，10滴/min；若患者收縮壓＜90 mmHg、心率＜50次/min時(shí)，則禁止使用硝酸甘油；若患者滴注硝酸甘油后疼痛癥狀尚未緩解，可給予嗎啡5 mg或者杜冷丁50 mg肌注止痛；若患者存在室性心律失?；蝾l發(fā)室性早搏，給予利多卡因50 mg靜脈注射；若患者休克，立即補(bǔ)充血容量；若患者存在急性左心衰竭，給予西地蘭0.4 mg和速尿20 mg靜脈注射。

1.2.3 安全轉(zhuǎn)運(yùn)

待患者病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，用擔(dān)架將患者平穩(wěn)抬上救護(hù)車(chē)，使患者保持平臥位，給予氧療支持和注意保暖，保持呼吸道和輸液管道通暢，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)室速或室顫者立刻實(shí)行電復(fù)律和給藥處理，詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的用藥情況，到達(dá)醫(yī)院后與接診大夫進(jìn)行交接，介紹可能出現(xiàn)的意外情況和在轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書(shū)上簽字。

2 結(jié) 果

116例急性心機(jī)梗塞患者中，急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，確認(rèn)已經(jīng)死亡的有3例，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院途中1例室顫患者搶救無(wú)效死亡，醫(yī)院救治過(guò)程中2例患者因嚴(yán)重并發(fā)癥搶救無(wú)效死亡，其余110例患者救治成功，搶救成功率94.83%，死亡率5.17%。

3 討 論

急性心肌梗塞屬于嚴(yán)重的突發(fā)性冠心病，40%～60%的患者死于發(fā)病Ih之內(nèi)，及時(shí)有效的院前急救也成為挽救患者生命的關(guān)鍵，同時(shí)也為臨床進(jìn)一步治療贏取了時(shí)間，提高了救治率。據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，超過(guò)一半的患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、憋喘、煩躁、惡心、嘔吐等癥狀不能及時(shí)呼叫120系統(tǒng)，往往存在僥幸等待、觀(guān)望的態(tài)度，等病情進(jìn)一步發(fā)展不能堅(jiān)持后再呼叫120系統(tǒng)，卻為時(shí)已晚，錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)機(jī)，以至于急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后也束手無(wú)措、于事無(wú)補(bǔ)。究其原因，一是醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的宣傳和教育受眾面較窄，人們對(duì)急性心肌梗塞沒(méi)有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)；二是院前急救工作不能滿(mǎn)足患者需要，尤其是基層和農(nóng)村已經(jīng)超出120救護(hù)范圍，即使呼叫120系統(tǒng)，到達(dá)的時(shí)間也較晚，很多時(shí)候都是勞而無(wú)功。

院前急救分為電話(huà)指導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)急救和安全轉(zhuǎn)運(yùn)三個(gè)過(guò)程。電話(huà)指導(dǎo)主要是對(duì)患者家屬或患者身邊人的教育指導(dǎo)，一方面注意不要移動(dòng)患者，另一方面要盡早對(duì)患者開(kāi)展自救，清理口腔及咽部異物、舌下含服速效救心丸，甚至是心肺復(fù)蘇，將搶救提前進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)急救首先要對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，一般情況的評(píng)估包括患者年齡＞45歲、男性、有吸煙和喝酒不良嗜好、存在高血壓、高血脂、糖尿病等病史或有家族冠心病史、心肌梗塞病史等，應(yīng)視為急性心肌梗塞的高?；颊?；臨床癥狀的評(píng)估包括合并有心力衰竭、低血壓、休克、阿斯綜合征、室性心動(dòng)過(guò)速、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)視為急性心肌梗塞的高危狀態(tài)；心電圖的評(píng)估包括急性Q波心肌梗死、ST段嚴(yán)重抬高、下壁梗死合并胸導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛下移等，應(yīng)視為急性心肌梗塞的高危患者。其次，要把握院前急救的原則：監(jiān)測(cè)患者生命體征、有適應(yīng)癥患者盡快采取溶栓治療、降低心肌耗氧量、對(duì)癥處理、送患者到條件較好的醫(yī)院。再次，根據(jù)確定的治療方案對(duì)患者采取及時(shí)有效的措施進(jìn)行救治，一般治療包括吸氧、藥物擴(kuò)冠和降低心肌氧耗量等；再灌注治療包括藥物灌注和機(jī)械再灌，現(xiàn)場(chǎng)急救采用的是藥物灌注，即藥物溶栓治療，但對(duì)于高齡、高血壓、低體重的患者需謹(jǐn)慎應(yīng)用。最后，針對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行處理，若患者心臟驟?；蛘咛幱趪牟E停期，應(yīng)立即給予腎上腺素和進(jìn)行胸外按壓，使患者心肺功能盡快恢復(fù)；若患者合并有急性左心衰竭心源性休克，應(yīng)立刻轉(zhuǎn)至可以開(kāi)展主動(dòng)脈球囊反搏和介入治療的醫(yī)院，并告知患者家屬疾病情況；若患者伴有心律失常，屬于引起血流動(dòng)力學(xué)障礙或?qū)е滦募『难趿吭黾踊蝾A(yù)警性和有可能惡化的心律失常，可進(jìn)行治療，否則不做處理，遵循監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)、早期再灌注治療、病因?qū)ΠY治療、使用?受體阻滯劑治療和惡性心律失常使用胺碘酮治療的原則。安全轉(zhuǎn)運(yùn)是指患者在得到現(xiàn)場(chǎng)急救后進(jìn)行的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)，禁止患者主動(dòng)活動(dòng)，嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備發(fā)生惡性心律失常的救治，遵循就急就近、專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)突出、患者知情同意的原則選擇進(jìn)一步治療的醫(yī)院，并與接診醫(yī)院積極溝通，開(kāi)通綠色通道、啟動(dòng)急救系統(tǒng)，做到院前急救和院內(nèi)救治無(wú)縫銜接。同時(shí)做好交接并簽字，包括院前急救的病例、病危通知書(shū)、死亡通知書(shū)、轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書(shū)等。

綜上所述，急性心肌梗塞的救治是和時(shí)間賽跑，院前急救的重要性不言而喻，實(shí)施院前急救的醫(yī)務(wù)人員只有準(zhǔn)確把握最佳急救時(shí)機(jī)，抓住要害，不斷提升自身的急救技能和操作水平，掌握各種急救措施及對(duì)策，才能挽救患者的生命，提高急性心機(jī)梗塞患者的救治率。