心電向量圖在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

石文惠，張 昕*

（1．內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2．內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心功能科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

心肌細(xì)胞電活動(dòng)時(shí)由于電位差的存在，產(chǎn)生瞬間電動(dòng)力，電動(dòng)力有方向及大小，稱為心電向量。心臟是立體的器官，電活動(dòng)所產(chǎn)生的瞬間綜合心電向量會(huì)向各個(gè)方向發(fā)散，將各個(gè)瞬間綜合心電向量的尖端連接為一個(gè)點(diǎn)，在一個(gè)心動(dòng)周期中，將那些不斷進(jìn)行移動(dòng)的每一個(gè)點(diǎn)都連接到一起，這樣就會(huì)形成一個(gè)空間心電向量環(huán)，它能夠完整地顯示一個(gè)心動(dòng)周期中各瞬間綜合心電向量的方向、大小和運(yùn)行速度?？臻g心電向量環(huán)能夠經(jīng)三個(gè)不同但相互垂直的平面投影來(lái)進(jìn)行觀察。投影實(shí)際上指的就是和某個(gè)平面相互垂直的平行光源照射在空間心電向量環(huán)上面，在這一平面當(dāng)中所產(chǎn)生的影像，即心電向量環(huán)，也稱為空間心電向量環(huán)的第一次投影。在三個(gè)平面上形成的心電向量環(huán)稱為心電向量圖。心電向量圖對(duì)心室肥厚、心房肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥、冠心病、肺源性心臟病等具有較大的診斷價(jià)值。心電向量大體包含三部分，第一部分就是P環(huán)，第二部分是QRS環(huán)，第三部分則是T環(huán)；在臨床上心電向量圖T環(huán)異常對(duì)冠心病的診斷具有十分明顯的敏感性。T環(huán)異常包括T環(huán)的旋轉(zhuǎn)方向、QRS-T夾角、最大向量振幅、最大T向量角度異常等。其可以反映部分心肌細(xì)胞的電活動(dòng)，是一個(gè)實(shí)用的臨床指標(biāo)。總體上來(lái)說(shuō)T環(huán)具有以下特點(diǎn)：（1）長(zhǎng)形或梭形，長(zhǎng)/寬＞0.25（2）振幅不小于QRS環(huán)1/4，長(zhǎng)度＜QRS環(huán)，太長(zhǎng)表示對(duì)側(cè)心肌缺血（3）離心支淚點(diǎn)密集，運(yùn)行慢；（4）歸心支淚點(diǎn)松散，運(yùn)行快的方向和QRS環(huán)是一樣的。在不同平面上，會(huì)有所差異，例如額面多順轉(zhuǎn)，最大T向量在左下平均35°，振幅平均0.5 mv；橫面多逆轉(zhuǎn)，最大T向量在左前平均35°，振幅平均0.4 mv；右側(cè)面多順轉(zhuǎn)，最大T向量在左下平均35°，振幅平均0.4 mv。本文對(duì)T環(huán)異常與冠心病診斷的相關(guān)性作以綜述。

1 T向量環(huán)與心絞痛的關(guān)系

心肌缺血引起心室復(fù)極時(shí)的一系列變化，主要表現(xiàn)為心電向量圖的T環(huán)向量和心電圖的ST-T改變。丁修云[1]等研究入選150例患者，經(jīng)冠脈造影證實(shí)有一個(gè)以及一個(gè)以上血管狹窄70%以上而被確診為冠心病。其中包括穩(wěn)定型心絞痛28例，初發(fā)勞累型心絞痛45例，惡化型心絞痛5例，梗死后心絞痛20例。除外其他原因引起的ST-T異?；颊摺＝Y(jié)果發(fā)現(xiàn)150例患者心電圖ST-T改變86例，診斷符合率57%；心電向量圖T環(huán)異常123例，診斷符合率82%，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

選取了102位冠心病患者作為實(shí)驗(yàn)組，然后又另外選取了100位冠心病患者作為對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組男53例、女49例，年齡25～78歲，平均57.5；對(duì)照組男52例、女48例，年齡23～75歲，平均54.1。觀察102例臨床診斷為冠心病的心電向量圖T環(huán)變化特點(diǎn)，對(duì)心電向量圖T環(huán)所呈現(xiàn)出來(lái)的一系列變化進(jìn)行觀察以及心電向量T環(huán)的早期變化特點(diǎn)以及它的敏感性做一個(gè)詳細(xì)的了解。結(jié)果對(duì)早期冠心病心肌供血不足的診斷，需要對(duì)心電向量圖T環(huán)的各項(xiàng)異常指標(biāo)綜合判斷。心電向量圖的T環(huán)改變與心電圖的T波改變相比較陽(yáng)性符合率高，心電向量圖比心電圖對(duì)心肌供血的檢出率敏感性高，T環(huán)的改變常是冠心病早期特征性改變。

心電向量圖T環(huán)異常指標(biāo)越多，冠狀動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重。心電向量圖T環(huán)的異常標(biāo)準(zhǔn)與心電向量圖其他的異常指標(biāo)相比較分析，可以確定Q-T夾角及T環(huán)方位異常與心電圖診斷符合率最高，表示此兩項(xiàng)指標(biāo)異常對(duì)診斷冠心病意義最大[2]。

2 T向量環(huán)與無(wú)癥狀心肌缺血診斷的關(guān)系

對(duì)于無(wú)癥狀性心肌缺血，它實(shí)際上是指冠狀動(dòng)脈病變的解剖學(xué)表現(xiàn)，是心肌缺血的客觀基礎(chǔ)，但不伴有心絞痛的臨床癥狀，如冠心?。–HD）是重要的臨床類型之一。因?yàn)闆](méi)有明顯的臨床癥狀，他們通常被忽視，這就是導(dǎo)致心肌梗死以及猝死的最主要原因。研究入選176例住院患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、平面心電向量圖進(jìn)行對(duì)比分析得出結(jié)論：心電圖及平面心電向量圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血診斷的敏感度及特異度不高，立體心電圖復(fù)極指標(biāo)檢測(cè)對(duì)提高無(wú)癥狀心肌缺血的診斷具有獨(dú)特的臨床意義，且心電向量圖中T環(huán)復(fù)極各參數(shù)更為準(zhǔn)確。

孫麗娟[3]的臨床研究采用回顧性分析法，以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)為參考標(biāo)準(zhǔn)，把患者的心電圖檢查結(jié)果和冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果進(jìn)行一個(gè)詳細(xì)的比較，以此來(lái)進(jìn)一步判斷出心電向量圖T環(huán)復(fù)極參數(shù)對(duì)于無(wú)癥狀心肌缺血患者的診斷到底能夠起到什么樣的作用。入選55例無(wú)癥狀心肌缺血患者均接受靜息24通道包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、平面心電向量圖、立體心電向量圖檢查。結(jié)果顯示不同診斷方式的敏感性存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。立體心電向量圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血的特異性和敏感度遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于靜息心電圖。正確認(rèn)識(shí)三維心電向量圖在診斷心肌缺血中的優(yōu)勢(shì)T環(huán)復(fù)極各參數(shù)有助于進(jìn)一步提高心肌缺血的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性在診斷中的作用，為臨床治療提供指導(dǎo)[4]。

3 T向量環(huán)與心肌梗死的關(guān)系

急性心肌梗死具有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，如果能夠做到早期有效的診斷和監(jiān)測(cè)，那么就會(huì)挽救很多生命。當(dāng)前，冠狀造影對(duì)于急性心肌梗塞有著極高檢出率，但我國(guó)醫(yī)療條件地方差異性大，冠脈造影有一定局限性，而心電圖操作便捷、觀察直接、檢查迅速，目前依然是用來(lái)診斷急性心肌梗死的一個(gè)常用方式。蔣李[5]挑選出74位急性心肌梗死患者，其中男42例，女32例，年齡35～76歲，所有患者均經(jīng)過(guò)冠脈照影確診。普通心電圖能夠診斷的心肌梗死患者有70例，檢出率為94.59%，漏檢4例，漏檢率為5.41%。在所有的漏檢人員里面，包括1例前間壁心肌梗死，1例下壁心肌梗死及非Q波心肌梗死2例。將檢測(cè)結(jié)果與心電向量圖進(jìn)行比較，普通心電圖對(duì)于急性心肌梗死的檢出率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而心電向量圖的優(yōu)勢(shì)在于可以更加明確的顯示心肌梗死的部位和范圍，特別是對(duì)多部位、局灶型的心肌梗死，以及心肌梗死伴有束支阻滯的診斷會(huì)更有效果。

T環(huán)是反映心室復(fù)極，能夠影響心室復(fù)極的因素都能影響T環(huán)，在研究T環(huán)與冠心病、心肌缺血的關(guān)系的同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)心電向量圖T環(huán)有簡(jiǎn)單并且容易測(cè)量，方便讀出結(jié)果等優(yōu)點(diǎn)。雖然有研究表明額面T環(huán)不能完全替代空間T環(huán)，但是仍需注意在評(píng)價(jià)額面T環(huán)的臨床意義的時(shí)須緊密結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病及臨床表現(xiàn)，要把它作為普遍的臨床參考指標(biāo)還需要大量的臨床研究作為基礎(chǔ)。