1例疤痕子宮雙胎妊娠產(chǎn)婦子宮破裂的手術(shù)搶救配合

易文靜

（南京市江寧醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 211101）

子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱為子宮破裂，是產(chǎn)科危重癥之一[1]。多發(fā)生在分娩期，與阻塞性分娩、不適當難產(chǎn)手術(shù)、濫用宮縮劑、妊娠子宮外傷和子宮手術(shù)瘢痕愈合不良等因素有關(guān)。子宮破裂引起孕產(chǎn)婦死亡的概率高達5%～10%，圍產(chǎn)兒死亡率高達50%～90%[2]，所以建立一套及時、完善、有效的搶救護理措施十分重要。充分的術(shù)前準備，術(shù)中和手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師默契配合，忙而不亂、爭分奪秒、有效的搶救措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院成功開展了一例雙胎疤痕子宮破裂產(chǎn)婦行剖腹取胎+子宮修復的搶救手術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，35歲，住院號201709794，因“停經(jīng)29+周，突發(fā)下腹痛伴呼吸困難、胸悶半小時”急診入院。今7:30摔倒后感右側(cè)腹股溝處不適，未予重視，臥床休息。9:30突然下腹痛，呈持續(xù)性，感呼吸困難、胸悶、惡心，10:00急診來我院，查體：T：5.5℃，P：118次/分，R：20次/分，血壓85/55 mmHg，腹部膨隆，下腹部有一長約13 cm陳舊性橫行手術(shù)疤痕。急查B超：雙胎中妊，胎心慢。予開通靜脈通路，平衡液500 mL靜滴中，完善相關(guān)檢查及術(shù)前準備。10:30患者面色蒼白出冷汗，煩躁不安，測BP：70/40 mmHg、P：130次/分、Hb：87.0 g/L，準備平車由綠色通道入手術(shù)室，10:36在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中打開腹膜約1800 mL游離血及血塊溢出，清理血塊。見胎盤、羊膜囊、胎兒位于腹腔內(nèi)， 見妊娠子宮，子宮后壁后自子宮下段至左側(cè)宮角見長約15 cm破裂口，破裂口處見胎盤附著，已部分剝離，活動性出血，10:38立即刺破一胎膜迅速取出一女嬰，羊水清，1分鐘Apgar評分0分，經(jīng)氣管插管正壓通氣、心外按壓搶救，5分鐘Apgar評分0分，10分鐘Apgar評分0分，10:39刺破另一胎膜取出一女嬰，羊水清，1分鐘Apgar評分0分，經(jīng)氣管插管正壓通氣、心外按壓搶救，5分鐘Apgar評分0分，10分鐘Apgar評分0分，胎盤人工剝離，檢查基本完整，常規(guī)縫合子宮破裂口，手術(shù)順利，術(shù)中出血共計3200 mL，輸入懸浮紅細胞8 U，血漿900 mL，患者生命體征平穩(wěn)，氣管插管、呼吸機應用，全身麻醉轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

2 搶救與護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 人員準備

接到電話通知后，由護士長形成的指揮核心，調(diào)配人力，安排兩名巡回護士，分配工作，各司其職。主巡回與器械護士負責開包清點用物，其他巡回負責麻醉的配合、建立靜脈通路、協(xié)助術(shù)者穿衣及麻醉師的口頭醫(yī)囑。器械護士提前鋪好器械臺，在孕婦未入室時即刻洗手，與巡回護士共同清點術(shù)中用物并記錄，備好各種搶救藥品。

2.1.2 物品準備

接到手術(shù)通知后，巡回與洗手護士分頭準備手術(shù)用物及搶救用藥、吸引器及插管箱、新生兒搶救臺等，確保儀器設備處于備用狀態(tài)。

2.1.3 患者準備

迅速建立兩條有效的靜脈通路，保持輸液通暢。

2.2 術(shù)中搶救

2.2.1 觀察病情，及時補液

由于子宮破裂出血多，術(shù)中需密切觀察生命體征及病情變化，了解血壓、血氧飽和度、出血量、尿量及尿色的變化[3]。遵醫(yī)囑快速輸入晶體及膠體注射液以補充電解質(zhì)和擴容治療。根據(jù)患者的病情及時調(diào)整輸液及輸血速度，發(fā)現(xiàn)問題及時向麻醉師匯報。

2.2.2 注意保暖

提前調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至23℃；術(shù)中提前備好溫鹽水以沖洗腹腔；用手術(shù)室專用毛毯遮蓋患者除手術(shù)區(qū)域外外露的部位，盡可能減少熱量的散失；同時嚴密監(jiān)測患者的體溫。

2.2.3 新生兒的搶救

備好搶救臺、插管箱，新生兒娩出后無呼吸，四肢癱軟，無心跳，無反射，立即行氣管插管正壓通氣，心外按壓搶救。

2.2.4 死胎的處理

2007年我國規(guī)定胎兒遺體納入遺體管理。在告知家屬實情后家屬放棄搶救，與家屬核實性別，簽署同意書后交由醫(yī)院處理善后事宜[4]。

2.3 術(shù)后護理

術(shù)后巡回護士與麻醉師一起從綠色通道護送患者轉(zhuǎn)入ICU，與ICU交接患者的病情、管道、皮膚、紗條填塞情況等，做好交接工作。

3 體 會

子宮破裂可危及母兒生命，在手術(shù)室應分秒必爭。術(shù)前做好充分的搶救準備、緊密配合和?？谱o理能力是搶救成功的關(guān)鍵?；颊呷胧視r已出現(xiàn)失血性休克的癥狀，經(jīng)過搶救后預后良好，子宮保留，但胎兒未能搶救成功。我們分析了原因主要有，胎兒29+周早產(chǎn)，文獻報道子宮破裂胎兒率高達50%～90%，另外產(chǎn)婦從發(fā)現(xiàn)到入院時間過長這些不可抗因素，當然我們自身也存在不足，此手術(shù)是我們遇到的首例，多學科之間合作不夠緊密，缺乏經(jīng)驗，應對不足。對此我們做出了整改。

術(shù)后產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護理團隊等多部門聯(lián)合開展了5分鐘即刻剖宮產(chǎn)的演練，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定了危急急診手術(shù)流程、新生兒窒息應急預案與流程，并準備了產(chǎn)科應急急救包。在日常工作中加強護士的應急搶救能力培訓和急救操作培訓，高效的護理配合為胎兒的平安出世贏得寶貴的時間，同時也降低手術(shù)護理風險。