兒童肝病患者肝移植護(hù)理研究的進(jìn)展

摘要：隨著肝移植領(lǐng)域外科技術(shù)的不斷發(fā)展， 兒童肝移植在手術(shù)技巧、麻醉管理、供肝的獲取與保存、免疫抑制以及術(shù)后并發(fā)癥的處理等方面不斷改善，現(xiàn)已經(jīng)成為兒童終末期肝病、肝功能衰竭、遺傳代謝性肝病及常規(guī)治療手段無效的肝臟惡性腫瘤的最佳治療手段。本文旨在對當(dāng)前兒童肝移植護(hù)理領(lǐng)域做一文獻(xiàn)回顧，總結(jié)護(hù)理方面的經(jīng)驗及觀點，為兒童肝移植護(hù)理從業(yè)人員提供一些借鑒。

關(guān)鍵詞：肝移植；護(hù)理；兒科

1、兒童慢性肝病的相關(guān)癥狀分析

1.1 營養(yǎng)不良

肝臟具有代謝功能，當(dāng)受到疾病影響時會發(fā)生營養(yǎng)代謝不良現(xiàn)象。而患有肝臟疾病的患者常會發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，終末期肝病患者等待移植期間幾乎全部存在營養(yǎng)不良的現(xiàn)象。依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和所用的評估方法，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為25%～80%，而肝功能失代償?shù)幕颊郀I養(yǎng)不良發(fā)生率則為60%～100%，肝功能代償期的患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%。終末期肝病患兒處在高代謝的狀態(tài)下，這會影響到營養(yǎng)物質(zhì)代謝等過程。

伴有去脂體質(zhì)量減低和脂肪堆積的肝硬化患者存在較高的手術(shù)風(fēng)險，因為這會增加患者術(shù)中失血量和對血漿灌注量的需求， 進(jìn)而增加其術(shù)后的病死率、致殘率， 延長術(shù)后的住院天數(shù)， 增加醫(yī)療費用。

肝病患者營養(yǎng)不良的主要特點為伴有肌肉功能降低的肌肉萎縮；且在患者患者術(shù)后長期隨訪過程中，醫(yī)護(hù)人員也發(fā)現(xiàn)以體質(zhì)量過重和肥胖為特征的營養(yǎng)不良。分析其原因，可能是由于移植過程中，肝臟神經(jīng)分布被打破平衡，從而影響了能量代謝， 導(dǎo)致患者的體質(zhì)量過重。

1.2喂養(yǎng)困難

一些患兒在移植前可能會有喂養(yǎng)困難現(xiàn)象，而這個現(xiàn)象會在術(shù)后變得更加明顯，并最終出現(xiàn)由于攝入不足引起的生長遲緩。喂養(yǎng)困難的不良經(jīng)歷會讓患兒及照顧者都經(jīng)受負(fù)性體驗，從而影響到父母-孩子間的關(guān)系及家庭功能。接受心理學(xué)家或社工的干預(yù)可能對改善喂養(yǎng)困難有正性促進(jìn)作用。

1.3 攝入量降低

慢性膽汁淤積性肝病會影響患者食物攝入量、能量代謝以及微量元素的代謝。疲勞感、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺退化等都會影響食物的攝入和消化。此外， 器官過大和腹腔積液， 也會降低胃內(nèi)容量，從而進(jìn)一步影響食物攝入量。高代謝狀態(tài)也是影響慢性肝病預(yù)后的一大因素，因為這會加重患兒營養(yǎng)不良狀態(tài)，所以通過干預(yù)調(diào)整慢性肝病患兒的食物攝入與代謝是圍術(shù)期管理的一個重要方面，將來的研究方向可致力于尋找更加敏感的可預(yù)測慢性肝病患兒營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。

1.4 生長遲緩

生長遲緩是兒童肝病患者最顯著的特征及結(jié)局，重建正常的生長發(fā)育機制是肝移植術(shù)后患兒有效康復(fù)的重要標(biāo)志。肝移植后，大多數(shù)患兒的肝功能轉(zhuǎn)為正常，從而改善了生長功能；然而一些基因型疾病未必能恢復(fù)正常生長功能。膽汁排泄障礙導(dǎo)致腸內(nèi)膽汁酸的異常聚集，是引起營養(yǎng)不良和生長遲緩的主要病理機制。脂肪有助于獲得能量，故而脂類營養(yǎng)素的吸收異常會引起負(fù)能量平衡。

1.5 認(rèn)知功能障礙

有研究報道，與正常兒童相比，肝移植患兒發(fā)生認(rèn)知功能缺陷和學(xué)習(xí)困難的可能性大大增加。嬰兒及幼兒早期階段發(fā)生營養(yǎng)不良和生長遲緩與神經(jīng)解剖異常及認(rèn)知缺陷有很大的聯(lián)系。對于患有肝臟代謝性疾病的患兒來說， 發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的可能性很大。

2、肝移植圍術(shù)期的相關(guān)護(hù)理

2.1 營養(yǎng)護(hù)理

2.1.1 營養(yǎng)評估

監(jiān)測終末期肝病患兒的體成分存在一定困難，因為腹腔積液等組織間隙內(nèi)的水分會影響體成分檢測，而通過測定全身鉀離子含量的體細(xì)胞質(zhì)量評估被認(rèn)為是評價營養(yǎng)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。因為它不會受到細(xì)胞外液 （如水腫、腹腔積液以及利尿劑的使用） 變化所帶來的影響，所以是測量體成分和營養(yǎng)功能的可靠指標(biāo)。

營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者的預(yù)后不良，并發(fā)癥的發(fā)生率增加，如腹腔積液、感染、肝腎綜合征以及糖尿病等，故而評估患者的營養(yǎng)狀況尤為重要。評估患者的營養(yǎng)狀況有利于降低移植前后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量并降低其在日常生活中對輔助性工具的依賴性，所以全面綜合評估等待肝移植期間患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要性已被普遍認(rèn)識。

2.1.2 營養(yǎng)不良的干預(yù)

圍術(shù)期患者的營養(yǎng)支持包括支鏈氨基酸的補充、免疫營養(yǎng)以及早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用等。積極治療營養(yǎng)不良能顯著提升低骨骼肌肉質(zhì)量，提高患者的術(shù)后總體生存率。而早期營養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)是防止或糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)，促進(jìn)患兒生長發(fā)育，并最終達(dá)到降低致殘率和病死率的目標(biāo)。有學(xué)者提出，終末期肝病患兒的營養(yǎng)平衡主要依賴于即時食物的營養(yǎng)成分而不是體內(nèi)儲存的營養(yǎng)成分，類似葡萄糖、支鏈氨基酸等不需肝臟代謝但對能量供給有巨大作用的營養(yǎng)素，對終末期肝病患兒來說更加重要。

2.2 疫苗接種

患兒及家庭成員應(yīng)該在移植前，最好是在終末期肝病發(fā)生之前完成適齡疫苗接種；對未完成必需疫苗接種的患兒可提前接種。準(zhǔn)備肝移植的患兒家庭成員應(yīng)當(dāng)采用減毒活疫苗進(jìn)行免疫；嚴(yán)禁口服脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗。

2.3 術(shù)后護(hù)理

單因素分析指出，年齡、體質(zhì)量、低骨骼肌質(zhì)量以及術(shù)后并發(fā)癥是影響移植患者生存率的因素，其中術(shù)后并發(fā)癥尤其以膽道并發(fā)癥多見，而膽汁淤積性疾病的患者移植術(shù)后生存率較低。為了提高患者短中期的生存率，研究者們將重點聚焦在諸如康復(fù)、依從性、生活質(zhì)量、移植肝纖維化和失功以及免疫抑制等領(lǐng)域， 而有20%～30%的兒童肝移植患者在撤除免疫抑制劑后發(fā)生免疫耐受。有研究指出，在較低免疫抑制劑濃度或完全不用免疫抑制劑的情況下，維持移植物的正常功能是完全有可能的。

3、結(jié)論

本文通過回顧兒童肝移植的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了營養(yǎng)護(hù)理、心理護(hù)理、生長發(fā)育等方面的信息，兒童肝移植是一項新興技術(shù)， 而其護(hù)理更是需要不斷地總結(jié)思考，本文較為淺顯地提到了相關(guān)重點及研究空白，將來還需進(jìn)一步的研究以充實兒童肝移植護(hù)理。

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