臨床試驗機構(gòu)方面在醫(yī)療器械臨床試驗中存在的問題與建議

張云娟 楊盛林 張文翠 董丹丹 孫建斐 郭睿 山東省食品藥品監(jiān)督管理局審評認證中心 器械檢查科 （山東 濟南 250000）

內(nèi)容提要： 通過對山東省內(nèi)申辦方二類醫(yī)療器械臨床試驗的監(jiān)督抽查，發(fā)現(xiàn)存在臨床試驗過程不規(guī)范、個別真實性和一系列規(guī)范性問題，需要臨床試驗機構(gòu)和研究者形成統(tǒng)一共識，重視臨床試驗的發(fā)展，重視法律法規(guī)的規(guī)范執(zhí)行，保證臨床試驗用樣本真實性、有效性。

近兩年來，山東省食品藥品監(jiān)督管理局兩次發(fā)布了《山東省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于開展醫(yī)療器械臨床試驗監(jiān)督抽查工作的通告》，通過對山東省內(nèi)申辦方二類醫(yī)療器械臨床試驗的監(jiān)督抽查，發(fā)現(xiàn)存在臨床試驗過程不規(guī)范、存在個別真實性和一系列規(guī)范性問題。其主要原因有臨床試驗機構(gòu)辦公室、倫理辦公室相關(guān)人員和研究者對醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量的重要性意識薄弱，對臨床試驗的很多重要環(huán)節(jié)上不夠重視等。要解決這些問題，需要臨床試驗機構(gòu)和研究者形成統(tǒng)一共識，重視臨床試驗的發(fā)展，進而探討提出建議。

1.醫(yī)療機構(gòu)及研究者存在的主要問題

1.1 臨床試驗機構(gòu)

檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在問題：①所選機構(gòu)不符合要求，非藥物臨床機構(gòu)，《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（局令第5號）對醫(yī)療機構(gòu)有相關(guān)要求[1]；②臨床試驗機構(gòu)無法提供臨床試驗用儀器設(shè)備；③機構(gòu)工作人員對臨床試驗相關(guān)法規(guī)理解不夠，對醫(yī)療器械相關(guān)的規(guī)范及檢查要點理解不一致或者不到位；④醫(yī)療機構(gòu)對器械臨床試驗缺乏不夠重視，部分機構(gòu)的機構(gòu)辦公室及倫理辦公室無明確分工職責(zé)，大部分的醫(yī)療機構(gòu)未建立完善的質(zhì)量管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

1.2 臨床試驗人員

檢查發(fā)現(xiàn)臨床試驗人員存在如下不足：①臨床試驗人員對于自己參與的臨床試驗不夠理解，培訓(xùn)不到位，對方案、職責(zé)等不清楚，本身投入臨床試驗的時間有限；②部分臨床試驗參與人員執(zhí)行力不強，不能嚴(yán)格按照方案檢驗樣本；③部分研究者不能正確執(zhí)行知情同意，導(dǎo)致有知情同意書填寫不完整或者不規(guī)范的現(xiàn)象，或者有些受試者雖然簽署了知情同意書，但也違背了倫理的要求；④部分參與臨床試驗的人員責(zé)任感不夠，無法使醫(yī)療器械臨床試驗達到科學(xué)化、統(tǒng)一化運行，也不能保證試驗結(jié)果的科學(xué)性、可靠性；⑤部分研究者對不良事件、嚴(yán)重不良事件概念的認識以及對上報程序的不夠了解，導(dǎo)致不能正確地反應(yīng)不良事件。

2.臨床試驗機構(gòu)和研究者存在的問題

針對以上問題對醫(yī)療機構(gòu)展開調(diào)研，實地調(diào)研選取省內(nèi)藥物臨床試驗機構(gòu)，通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)實施醫(yī)療器械臨床試驗的機構(gòu)存在如下問題：

第一，接受《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)相對較少。機構(gòu)辦公室人員每年可以參加的藥品GCP的培訓(xùn)1、2次，但單獨針對器械GCP的培訓(xùn)很少或沒有。各藥物臨床試驗機構(gòu)基本都能派出至少一人次外出學(xué)習(xí)《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，然后舉行院內(nèi)培訓(xùn)。小部分醫(yī)院的藥物臨床試驗機構(gòu)會外請專家對倫理和機構(gòu)進行臨床試驗相關(guān)知識的培訓(xùn)。機構(gòu)普遍反映國家局或省局舉辦的關(guān)于醫(yī)療器械臨床試驗的培訓(xùn)相對較少、給每個機構(gòu)的名額有限。

第二，對《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》及相關(guān)法律法規(guī)的執(zhí)行情況良好。

醫(yī)院基本都能及時了解并學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療器械相應(yīng)的法律、法規(guī)，并逐步地運用到實際工作中去?！夺t(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》發(fā)布后，機構(gòu)基本都能應(yīng)用到實際工作中去。倫理委員會可以秉承倫理和科學(xué)的原則，并按照《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》審查和監(jiān)督臨床試驗的實施。

第三，目前醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療器械臨床試驗實施方面的制度不夠完善。

所調(diào)研醫(yī)院機構(gòu)辦公室現(xiàn)均無專門針對醫(yī)療器械臨床試驗實施方面的制度，醫(yī)療器械臨床試驗挑選藥品臨床試驗管理進行管理。部分醫(yī)院已經(jīng)因為25號令的實施制定醫(yī)療器械相關(guān)制度，但是目前還沒有正式實施。部分的醫(yī)院計劃在國家局對醫(yī)療臨床試驗相關(guān)法律法規(guī)進一步完善后再制定醫(yī)療器械相關(guān)制度。部分醫(yī)院計劃繼續(xù)使用藥品臨床試驗實施方面的制度。

醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療器械臨床試驗實施方面的制度目前不夠完善，其主要原因：①醫(yī)療器械臨床試驗的發(fā)展相對于藥品滯后，重視度不如藥品臨床試驗。②醫(yī)療器械臨床試驗相對藥品臨床試驗其相關(guān)法規(guī)發(fā)展相對滯后。藥品管理有20多年的歷史，醫(yī)療器械臨床試驗檢查才剛剛開始，要求相對嚴(yán)格，突然拔高，相應(yīng)給各方的培訓(xùn)卻跟不上。

第四，目前醫(yī)療機構(gòu)及研究者承接醫(yī)療器械產(chǎn)品（包含體外診斷試劑）臨床試驗的情況不佳。大部分醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療器械臨床試驗項目的承接處于停滯狀態(tài)。醫(yī)療機構(gòu)不愿承接醫(yī)療器械臨床試驗項目主要是因為醫(yī)療機構(gòu)認為器械臨床試驗風(fēng)險大，檢查嚴(yán)，利潤低，尤其是面對相對不專業(yè)或者較小的申辦方溝通又比較困難，臨床醫(yī)生接納度較低，尤其是做過藥品臨床試驗的研究者對GCP懂得越多越不愿承接臨床試驗。25號令實施后機構(gòu)辦公室對只能醫(yī)療器械臨床試驗項目的審核和申辦者素質(zhì)要求更加嚴(yán)格。但機構(gòu)人員反映25號令的實施對研究者的態(tài)度影響不大，因為研究者對醫(yī)療器械臨床試驗的法規(guī)的頒布基本不關(guān)心，其GCP意識不強。

3.醫(yī)療機構(gòu)對《規(guī)范》及相關(guān)法律法規(guī)的疑問或建議

3.1 對醫(yī)療器械臨床試驗樣本管理方面的疑問和建議

大部分機構(gòu)主要依據(jù)試驗方案要求進行樣本管理，沒有檢查要點要求的記錄詳細。經(jīng)歷過醫(yī)療器械臨床試驗檢查的機構(gòu)會按照要點進行記錄，但是各機構(gòu)對檢查要點的理解不統(tǒng)一，具體記錄的形式和內(nèi)容也無法統(tǒng)一。部分機構(gòu)認為需要確定具體的樣本管理方法，如儲存、轉(zhuǎn)移、運輸、使用、銷毀等記錄需要的記錄尺度?；蛘呦Ｍ械谌綑C構(gòu)能夠?qū)εR床試驗操作階段進行監(jiān)督。

3.2 對器械管理方面的疑問和建議

各臨床試驗機構(gòu)對器械管理的理解和做法不一致。部分機構(gòu)基本可以參考25號令的要求對器械進行管理，甚至將器械的管理納入了中心化GCP藥房范疇；部分機構(gòu)沒有特殊要求，對器械的運輸、儲存、回收等管理完全參照藥品管理要求。

4.醫(yī)療機構(gòu)對《醫(yī)療器械臨床試驗現(xiàn)場檢查要點》存在疑問及建議

①器械管理記錄，如儀器和試劑一起做，或者儀器為申辦方提供搬入，臨床試驗做完之后儀器運走無法保存在機構(gòu)，數(shù)據(jù)保存不好，存在真實性問題。真實性問題有的是做臨床的問題，也有的是數(shù)據(jù)的保存問題。②體外診斷試劑的臨床檢驗剩余樣本，是否需要簽署知情同意書，各醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會要求不一致，對衛(wèi)計委和藥監(jiān)局的相關(guān)要求理解不完全一致。③樣本的管理方面，如樣本如何留存，不需要知情同意的患者剩余血樣本來源如何確定，是否涉及泄露患者信息；轉(zhuǎn)移、運輸、使用等記錄需記錄到什么程度。

5.提出建議

5.1 建議規(guī)范器械臨床試驗機構(gòu)行為

在醫(yī)療器械臨床試驗的過程中，醫(yī)療機構(gòu)的參與者包括研究者、試驗機構(gòu)辦公室、倫理委員會辦公室。為了提高醫(yī)療器械臨床試驗的質(zhì)量管理工作，要確保在職人員有足夠的能力和時間完成自己的工作，其次要加強對醫(yī)療機構(gòu)辦公室、倫理委員會工作人員及研究者對相關(guān)法律法規(guī)、管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等培訓(xùn)，保證各方人員清楚自己的工作職責(zé)和內(nèi)容。由其各方制定科學(xué)完善的醫(yī)療器械臨床試驗管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，是保證試驗用醫(yī)療器械規(guī)范管理的必要前提。

5.2 增加醫(yī)療器械臨床試驗人員的培養(yǎng)并加強CRC的應(yīng)用，提高工作效率

目前省內(nèi)的醫(yī)療器械臨床研究多、人員相對較少，因此增加醫(yī)療器械臨床試驗人員的培養(yǎng)是有必要的。另一方面要加強CRC的應(yīng)用。臨床研究協(xié)調(diào)員是指經(jīng)主要研究者授權(quán)并通過相關(guān)培訓(xùn)后，在臨床試驗中協(xié)助研究者進行非醫(yī)學(xué)性判斷的事務(wù)性工作人員，在某種程度上可以獨立參與到臨床試驗的協(xié)調(diào)管理和組織執(zhí)行中[2]。臨床協(xié)調(diào)員是醫(yī)療器械臨床試驗的一個組成部分，臨床研究協(xié)調(diào)員的工作對臨床試驗進程的質(zhì)量與進度至關(guān)重要[3]。因此，為提高醫(yī)療器械臨床試驗的質(zhì)量及工作效率，協(xié)助研究者做好臨床試驗，建議醫(yī)療器械臨床試驗機構(gòu)組建臨床研究協(xié)調(diào)員隊伍，并且建立完善的考核培訓(xùn)制度，使臨床研究協(xié)調(diào)員專業(yè)化、長期化。另外，醫(yī)療機構(gòu)也可以租借機構(gòu)管理組織（SMO）的臨床研究協(xié)調(diào)員參與本機構(gòu)的醫(yī)療器械臨床試驗，以更好保證臨床試驗質(zhì)量。

5.3 明確器械管理、樣本管理等方面的要求或有第三方質(zhì)控

試驗用醫(yī)療器械的管理是否規(guī)范直接影響到臨床試驗結(jié)果及受試者安全，而其結(jié)果的科學(xué)性、真實性和可靠性又關(guān)系到該產(chǎn)品安生性和有效性的評價，建議臨床試驗機構(gòu)對試驗用醫(yī)療器械進行規(guī)范化管理，明確試驗用醫(yī)療器械管理員及其職責(zé)，加強試驗用醫(yī)療器械貯藏室的配置，明確試驗用醫(yī)療器械管理路程，具體明確接收、儲存、領(lǐng)取、分發(fā)、使用等環(huán)節(jié)的要求。做好質(zhì)量控制[4]。

5.4 保證臨床試驗用樣本真實性、有效性

醫(yī)療器械臨床試驗中經(jīng)常使用臨床樣本，尤其是體外診斷試劑對臨床試驗用樣本需保證其真實性、有效性。研究者在操作過程中應(yīng)該根據(jù)不同臨床試驗的要求及對不同樣本的要求，明確醫(yī)療器械臨床試驗過程中臨床試驗用樣本來源、編號、保存、使用、留存、銷毀等的各環(huán)節(jié)的要求，保證具有原始記錄，并且可以溯源。確保臨床試驗用樣本檢測與臨床試驗方案規(guī)定一致并且保證有完整的原始記錄。