腹部無輔助切口經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)的近期療效分析

蘇 昊，包滿都拉，王 鵬，王雪瑋，趙傳多，梁建偉，劉 騫，王錫山，周志祥，周海濤

(國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京，100021)

腹腔鏡手術(shù)憑借明顯的微創(chuàng)效果、良好的腫瘤學(xué)療效，成為結(jié)直腸癌治療的趨勢(shì)，在臨床上得到廣泛開展[1-3]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)巧妙結(jié)合了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的“無切口”理念及腹腔鏡技術(shù)的操作技巧，已在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用[4-8]。腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)是NOSES術(shù)式之一，因具有術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，正逐步應(yīng)用于臨床，但經(jīng)陰道取標(biāo)本的術(shù)式需要切開陰道后穹隆取出標(biāo)本，是否會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥、對(duì)患者術(shù)后盆底功能造成影響，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[9-10]?，F(xiàn)對(duì)我們行腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)與常規(guī)腹腔鏡輔助中高位直腸癌根治術(shù)的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性配對(duì)研究，以探討腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)的安全性、可行性及近期療效，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 回顧分析2015年3月至2018年4月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科本治療組行腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)的患者資料，將行腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)與常規(guī)腹腔鏡輔助中高位直腸癌根治術(shù)的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行1:2配對(duì)設(shè)計(jì)，分為NOSES組與對(duì)照組，具體依據(jù)以下條件匹配：(1)同性別；(2)年齡±5歲；(3)身高體重指數(shù)(body mass index, BMI)±2kg/m2；(4)手術(shù)日期±6個(gè)月；(5)相同的病理分期(TNM分期)；(6)腫瘤位置相同。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前結(jié)腸鏡病理證實(shí)為中高位直腸癌，腫瘤距肛緣≥5 cm；(2)經(jīng)胸腹部CT排除肝臟、肺及其余臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)在我院行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)；(4)患者無腹部手術(shù)史，且未行新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)直腸多原發(fā)癌；(2)貧血、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥或低蛋白血癥；(3)未規(guī)律控制的糖尿病；(4)曾患免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病或血液系統(tǒng)疾?。?5)合并其他惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者全麻滿意后，取平臥分腿位，常規(guī)導(dǎo)尿、消毒、鋪巾。采用四孔法放置戳卡:臍上弧形12 mm切口作為觀察孔，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處穿刺12 mm Trocar為主操作孔，臍上5 cm右腋前線處穿刺5 mm Trocar為副操作孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置5 mm Trocar為助手輔助操作孔(圖1)。

1.2.1 NOSES組 于腸系膜下動(dòng)靜脈根部閉合切斷血管并清掃此處淋巴脂肪組織，按直腸癌術(shù)中全直腸系膜切除原則游離直腸、乙狀結(jié)腸系膜，然后裁剪乙狀結(jié)腸系膜，距腫瘤上緣約15 cm處切斷乙狀結(jié)腸系膜并裸化腸管，裁剪直腸系膜，距腫瘤下緣5 cm處切斷直腸系膜并裸化腸管。對(duì)于高位直腸癌，會(huì)陰組助手沖洗陰道后，術(shù)者在陰道內(nèi)診指示下用超聲刀打開陰道后穹隆約3 cm，經(jīng)陰道置入管型吻合器抵釘座。超聲刀打開乙狀結(jié)腸預(yù)切線下2 cm腸壁，酒精紗布擦拭腸腔后，將吻合器抵釘座置于近端腸管(圖2A)，以直線切割閉合器閉合切斷乙狀結(jié)腸。于腫瘤下緣約5 cm預(yù)切線處用直線切割閉合器閉合腫瘤遠(yuǎn)端直腸(圖2B)，至此，直腸腫瘤及腸段完全游離于腹腔。經(jīng)陰道后穹隆置入保護(hù)套及卵圓鉗，將標(biāo)本經(jīng)陰道取出(圖2C)。于乙狀結(jié)腸斷端一角取出抵釘座連接桿(圖2D)，肛門內(nèi)置入圓形吻合器，行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合?？晌站€雙層連續(xù)縫合陰道后穹隆。沖洗盆腹腔，留置引流管，關(guān)閉腹壁穿刺點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束。對(duì)于中位直腸癌，先于腫瘤下緣約5 cm預(yù)切線處用直線切割閉合器閉合腫瘤遠(yuǎn)端直腸(圖3A)，然后會(huì)陰組助手沖洗陰道后，術(shù)者在陰道內(nèi)診指示下用超聲刀打開陰道后穹隆約3 cm。經(jīng)陰道后穹隆置入保護(hù)套及卵圓鉗，鉗夾直腸斷端經(jīng)陰道取出(圖3B)，體外直視下于乙狀結(jié)腸預(yù)切處切斷并移除標(biāo)本(圖3C)。將抵釘座置入乙狀結(jié)腸殘端(圖3D)，還納入盆腔。肛門中置入圓形吻合器，行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。可吸收線雙層連續(xù)縫合陰道后穹隆。沖洗盆腹腔，留置引流管，關(guān)閉腹壁穿刺點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 對(duì)照組 采用與NOSES組相同的方法行腸管游離及淋巴結(jié)清掃，距腫瘤下緣5 cm處切斷直腸系膜并裸化腸管。取下腹正中長(zhǎng)5～6 cm縱行切口，逐層入腹，置入切口保護(hù)套，將腫瘤及相連腸段提至腹壁外。于腫瘤上緣約15 cm處裸化并離斷腸管，整塊切除標(biāo)本，直視下于乙狀結(jié)腸斷端置入吻合器抵釘座。重建氣腹，肛門置入圓形吻合器，行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。沖洗腹腔，留置引流，逐層關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前1 d服用聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)開始前30 min內(nèi)靜脈預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，并予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待恢復(fù)排氣排便后，逐步恢復(fù)正常飲食，并拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 收集并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況;腫瘤大小、遠(yuǎn)近切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等腫瘤根治性指標(biāo);首次下地時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后第1天、第3天、第5天疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)等術(shù)后恢復(fù)情況及腸梗阻、腹腔出血、肺部感染、切口感染、腹腔感染、吻合口狹窄、吻合口漏、直腸陰道瘺等圍手術(shù)期常見并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月通過填寫盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)的方式對(duì)盆底功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷涉及盆腔器官脫垂障礙問卷(pelvic organ prolapse distress inventory 6，POPDI-6)、肛門直腸障礙問卷(colorectal-anal distress inventory 8，CRADI-8)、泌尿功能障礙問卷(urinary distress inventory 6，UDI-6)。術(shù)后第1天為隨訪開始時(shí)間。出院后，兩年內(nèi)每三個(gè)月一次，兩年至五年內(nèi)每半年一次，五年后每年一次定期復(fù)查。住院期間由外科醫(yī)師查房觀察患者恢復(fù)情況，出院后采用電話隨診與門診隨診相結(jié)合。

圖2 NOSES組高位直腸癌手術(shù)步驟(A：將抵釘座置入乙狀結(jié)腸；B：閉合腫瘤遠(yuǎn)端直腸；C：經(jīng)陰道取出標(biāo)本；D：取出抵釘座連接桿)

圖3 NOSES組中位直腸癌手術(shù)步驟(A：閉合腫瘤遠(yuǎn)端直腸；B：經(jīng)陰道取出直腸及乙狀結(jié)腸；C：體外直視下切斷并移除標(biāo)本；D：抵釘座置入乙狀結(jié)腸殘端)

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 匹配后NOSES組18例、對(duì)照組36例病例納入本研究。兩組患者均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、BMI、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級(jí)、腫瘤位置等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)及病理情況 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者腫瘤切緣均未見癌細(xì)胞，腫瘤長(zhǎng)徑、遠(yuǎn)端切緣、近端切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后恢復(fù)方面，兩組排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.209)，但NOSES組下地時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后第1天、第3天、第5天VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月盆底功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后隨訪6～43個(gè)月，NOSES組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，對(duì)照組為8.3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.713)。其中對(duì)照組2例發(fā)生切口感染，經(jīng)定期換藥好轉(zhuǎn)。NOSES組1例、對(duì)照組1例術(shù)后因淋巴瘺引起腹腔感染，均經(jīng)保守治療痊愈。兩組均無再次手術(shù)患者。隨訪期間未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女BMI (kg/m2) ASA分級(jí)(n)1級(jí)2級(jí)3級(jí)腫瘤位置(n)<10 cm≥10 cmNOSES組1861.6±6.212623.6±3.01431810對(duì)照組3659.4±7.5241224.1±3.629521620χ2/t值1.0600.000-0.4600.0370.000P值0.2941.0000.6470.9641.000

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)腫瘤長(zhǎng)徑(cm)遠(yuǎn)端切緣(cm)近端切緣(cm)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期NOSES組127.6±18.886.9±62.63.1±1.17.7±2.39.5±1.723.5±6.45121對(duì)照組124.9±31.299.4±78.03.5±1.27.2±1.98.8±1.520.4±7.610242χ2/t值0.340-0.591-1.1080.7951.5541.4740.000P值0.7350.5570.2730.4300.1260.1471.000

組別下地時(shí)間(d)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)術(shù)后VAS評(píng)分第1天第3天第5天PFDI-20評(píng)分術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月NOSES組1.4±0.82.9±0.66.8±2.14.0±0.82.7±0.50.7±0.69.2±1.39.3±1.49.6±1.1對(duì)照組2.2±0.73.1±0.78.1±1.44.8±0.93.2±0.91.1±0.78.8±1.39.0±1.39.5±1.4χ2/t值-3.591 -1.273 -2.633 -3.090-2.152-2.4981.0900.7920.291P值0.0010.2090.0110.0030.0360.0161.2810.4320.773

3 討 論

根據(jù)取標(biāo)本的途徑，NOSES主要分為兩大類，即經(jīng)肛門取標(biāo)本的NOSES與經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES。前者主要適于腫瘤體積較小的患者，后者主要適于腫瘤體積較大、經(jīng)肛門無法取出標(biāo)本的患者，并可同期切除合并的婦科腫瘤[11-12]。相較直腸取標(biāo)本，經(jīng)陰道取標(biāo)本使用腔內(nèi)切割閉合器離斷腫瘤下方直腸，更符合無瘤、無菌的原則。而且對(duì)于老年女性而言，其肛門括約肌松弛、薄弱，如劇烈擴(kuò)張肛門，可導(dǎo)致肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)的增加[13]。因此結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，自2015年3月起我們團(tuán)隊(duì)開展腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)。

本組18例腹部無輔助切口經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)的近期結(jié)果令人滿意。NOSES組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(127.6±18.8)min與(86.9±62.6)mL，表明此術(shù)式操作簡(jiǎn)便、易行，并未因腹腔下操作的增多而增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。而且，在我們關(guān)心的腫瘤根治性方面，兩者遠(yuǎn)近切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量并無明顯差別。NOSES避免了腹部切口，除美觀、微創(chuàng)外，對(duì)體表神經(jīng)損傷也較小，術(shù)后疼痛更輕。本研究中NOSES組術(shù)后第1天、第3天、第5天疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，且下地時(shí)間更早，住院時(shí)間更短。這是由于輕度的疼痛、微小的切口不會(huì)過多限制患者的活動(dòng)，這些均利于術(shù)后早日下地活動(dòng)及腸道功能的恢復(fù)。此外，腹壁無輔助切口也減少了術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括切口感染、切口疝，甚至切口腫瘤種植等，本研究中對(duì)照組2例出現(xiàn)切口感染，雖經(jīng)換藥后痊愈，但增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。兩組各有1例出現(xiàn)腹腔感染，但最終證實(shí)系術(shù)后淋巴瘺引起，并非術(shù)中污染所致，這歸因于術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備及術(shù)中嚴(yán)格的無菌、無瘤操作。值得高興的是，本研究中并未出現(xiàn)吻合口漏、直腸陰道瘺、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。

盆底支持組織以盆底肌肉群為主，其他包括筋膜、韌帶及神經(jīng)組織等，具有支撐、保護(hù)、控尿、控便、性生活的功能。研究表明，年齡、腹型肥胖、絕經(jīng)、子宮切除術(shù)后、長(zhǎng)期便秘、慢性咳嗽、頻繁舉重等可導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增加，以及會(huì)陰切開、分娩高體質(zhì)量?jī)旱染鶠橐鹋璧坠δ苷系K疾病的高危因素，且一旦盆底肌力與張力不足或受損，則會(huì)出現(xiàn)女性盆底功能障礙[14-15]。NOSES組由于切開陰道后穹隆,不可避免地造成陰道結(jié)構(gòu)的改變，因此盆底功能是否受到影響也成為本研究的關(guān)注點(diǎn)。PFDI-20是由Barber等設(shè)計(jì)的為評(píng)價(jià)女性盆底功能障礙性疾病影響生活質(zhì)量的調(diào)查問卷，目前被國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)(ICI)認(rèn)定為B級(jí)問卷，其分值越高，生活質(zhì)量越差[16]。研究表明，PFDI-20在中國(guó)人群中對(duì)于盆底功能障礙疾病的調(diào)查具有很好的可信性、效應(yīng)性及反應(yīng)性[17]。本研究應(yīng)用PFDI-20問卷對(duì)兩組患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組術(shù)前及術(shù)后盆底功能均無明顯差異，表明與常規(guī)腹腔鏡輔助手術(shù)相比，腹部無輔助切口經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)并不增加盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，雖然經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES需切開陰道后穹隆，但陰道后壁血運(yùn)良好，雙層連續(xù)縫合后無張力，切口愈合良好，且一過性的操作并未影響陰道的擴(kuò)張性，因此經(jīng)陰道取標(biāo)本安全可行，并不會(huì)增加盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標(biāo)本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)作為NOSES的一種，與常規(guī)腹腔鏡輔助手術(shù)相比，對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復(fù)更快，且并不影響患者的盆底功能，具有滿意的近期療效。對(duì)于熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)的外科醫(yī)生，此術(shù)式安全、可行，切實(shí)可靠。當(dāng)然，尚需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。