金屬支架聯(lián)合腹腔鏡與急診開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌急性腸梗阻近期療效的meta分析

侯松林，劉帶志，蔣先虹，張 帆，陳小波，李利發(fā)，張廣軍,周 彤

(1.川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸研究所，四川 南充，637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

結(jié)直腸癌是世界上最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，而腫瘤導(dǎo)致的急性腸梗阻更是一種嚴(yán)重威脅患者生命安全的并發(fā)癥[1]。目前，為結(jié)直腸癌伴腸梗阻的患者行傳統(tǒng)急診開(kāi)腹手術(shù)還很常見(jiàn)，但其在圍手術(shù)期具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[2]。自20世紀(jì)90年代，Dohmoto[3]首次描述了內(nèi)鏡下自膨式金屬支架(self-expandable metallic stent，SEMS)可安全有效地解決結(jié)直腸癌導(dǎo)致的腸梗阻，自此，腸道內(nèi)支架置入術(shù)已成為解除下消化道惡性梗阻的新的微創(chuàng)治療方法。腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點(diǎn)，目前正快速應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療中，并且與金屬支架技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用也已逐步用于急性腸梗阻的治療[4-5]。但目前金屬支架聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)是否更具安全性、可靠性、有效性等尚未達(dá)成一致，因而本文通過(guò)系統(tǒng)分析進(jìn)一步探討金屬支架聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌伴急性腸梗阻的近期療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前確診為急性腸梗阻的結(jié)直腸癌患者；(2)術(shù)前未接受其他手術(shù)治療；(3)干預(yù)措施為金屬支架結(jié)合腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)；(4)文獻(xiàn)類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照或設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照研究；(5)文獻(xiàn)來(lái)源為原始且已發(fā)表的一次文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非急性腸梗阻的結(jié)直腸癌患者；(2)術(shù)前接受其他手術(shù)治療；(3)干預(yù)措施非金屬支架結(jié)合腹腔鏡與開(kāi)腹兩種治療方式的對(duì)比；(4)文獻(xiàn)類(lèi)型非隨機(jī)對(duì)照或設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照研究；(5)文獻(xiàn)來(lái)源非原始或已發(fā)表的一次文獻(xiàn)；(6)學(xué)位或會(huì)議論文。

1.2 文獻(xiàn)檢索及方法 檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普科技期刊、PubMed、Cochrane Library、Embase等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)中金屬支架聯(lián)合腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌所致急性腸梗阻的相關(guān)文獻(xiàn)，并按標(biāo)準(zhǔn)納入研究，采用關(guān)鍵詞檢索：自膨脹式金屬支架、支架、腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸腫瘤、腸梗阻、急性腸梗阻、Self-expanding metal stent、SEMS、Laparoscopy、Laparotomy、Open surgery、colorectal cancer、colorectal neoplasm、colorectal tumour、intestinal obstruction、ileus、Acute intestinal obstruction、acute obstruction、acute ileus，檢索時(shí)限為2007～2017年。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究員根據(jù)已制定的數(shù)據(jù)提取表對(duì)資料分別進(jìn)行提取、核對(duì)，對(duì)于內(nèi)容中產(chǎn)生分歧的部分則交由經(jīng)驗(yàn)豐富的第三位研究員進(jìn)行評(píng)判。文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)：納入文獻(xiàn)如為隨機(jī)對(duì)照研究，則采取Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；如為非隨機(jī)對(duì)照研究，則按MINORS條目的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)Q檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，如P>0.1，I2<50%，可認(rèn)為研究結(jié)果間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型合并分析；如P<0.1，I2>50%，認(rèn)為研究結(jié)果間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，I2>75%則根據(jù)研究設(shè)計(jì)不同進(jìn)行亞組分析。所有變量分析均采用95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 計(jì)算機(jī)檢索出214篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)閱讀摘要、全文、逐步篩選，最終評(píng)審后本文共納入研究文獻(xiàn)14篇，文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1，其中4篇為隨機(jī)研究資料，10篇為非隨機(jī)研究資料，共包括結(jié)直腸癌病例933例，其中404例行金屬支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，529例行開(kāi)腹手術(shù)。文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2、表3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

納入文獻(xiàn)年份SEMS+LS性別(n)男女年齡(歲)TNM分期(n)ⅠⅡⅢⅣ BMI Cheung等[6]2009年141064.5(39～68) 1713323.8(17.5～27.2)Park等[7]2009年151061.6(46～80) 01195NG 崔建等[8]2011年8 662.0(49～77) 0 311 024.8(19.9～29.4)鄒瞭南等[9]2011年141062.3±12.2NGNGTung等[10] 2013年141064.5(39～68) 1 714223.8(17.5～27.2)Kim 等[11]2013年151061.6(46～80)01195NG李若凡等[12]2013年NG65.2±10.4NG NG成軍等[13]2014年169 58.5±3.10 5191 NG 劉江睿[14] 2014年3822 45.1±1.2NG NG Ji等[15] 2016年41061.5±14.4 04 5523.2±3.9韋振軒等[16] 2016年221561.18±8.9908 290NG 謝德金等[17] 2016年108 57.8±8.7 04140 17.6±7.2何耀彬等[18] 2016年352163.9±10.1011 450 21.9±2.7 鄭九建[19] 2017年121056.89±8.82NG17.56±7.32

續(xù)表1

納入文獻(xiàn)ES性別(n)男女年齡(歲)TNM分期(n)ⅠⅡⅢⅣ BMI 治療措施SEMS+LS/ES研究類(lèi)型結(jié)局指標(biāo)Cheung等[6]121268.5(27～86)0789 24(17.4～30.3)24/24RCT①②③⑤⑦⑧⑨Park等[7]472361.7(23～90)130309NG25/70NRC①③④⑥⑦⑧⑩崔建等[8]91167.5(29～79)04133 23.7(18.0～29.7)14/20RCT①②③⑤⑦⑧⑨鄒瞭南等[9]181260.1±11.2NGNG24/30NRC①②③④⑤⑦⑧Tung等[10]121268.5(27～86)0761124.0(17.4～30.3)24/24RCT⑤ Kim 等[11]472361.7(23～90) 130309NG25/70NRC⑤⑧ 李若凡等[12]NG65.2±10.4 NGNG36/36 NRC①②③④⑤⑥⑦⑧成軍等[13]126 56.7±5.403141NG25/18NRC①②③⑤⑦⑧⑨ 劉江睿[14] 3525 43.2±2.5NGNG60/60RCT①③④⑤⑥⑨Ji等[15] 111466.9±12.40781021.2±2.414/25NRC①②③④⑤⑥⑦⑩韋振軒等[16] 231561.50±7.8809290NG37/38NRC ①③⑤⑥謝德金等[17] 151155.7±10.10719018.0±5.818/26NRC①②③④⑦⑧⑩何耀彬等[18] 332965.1±10.70854022.1±2.856/62NRC②③⑤⑦⑧ 鄭九建[19] 141256.82±9.22NG18.16±6.9522/26NRC①②③④⑥⑦⑩

注：SEMS+LS:金屬支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)；ES:急診開(kāi)腹手術(shù)；NG:無(wú)數(shù)據(jù)；RCT:隨機(jī)對(duì)照研究；NRC:非隨機(jī)對(duì)照研究；①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后住院時(shí)間；④術(shù)后腸道排氣時(shí)間；⑤淋巴結(jié)清除數(shù)量；⑥術(shù)后總體并發(fā)癥；⑦吻合口漏；⑧切口感染；⑨腹腔感染；⑩炎性腸梗阻；局部復(fù)發(fā)

表2 隨機(jī)研究資料質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

文獻(xiàn)研究類(lèi)型評(píng)價(jià)條目隨機(jī)序列的產(chǎn)生分配隱藏研究者是否采用盲法結(jié)果評(píng)價(jià)是否采用盲法結(jié)果數(shù)據(jù)的不完整性選擇性報(bào)道結(jié)果證據(jù)等級(jí)Cheung等[6]RCT低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)未知風(fēng)險(xiǎn)未知低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)高等崔建等[8]RCT低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)未知風(fēng)險(xiǎn)未知低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)高等Tung等[10]RCT風(fēng)險(xiǎn)未知風(fēng)險(xiǎn)未知風(fēng)險(xiǎn)未知低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)中等劉江睿[14]RCT風(fēng)險(xiǎn)未知風(fēng)險(xiǎn)未知風(fēng)險(xiǎn)未知低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)中等

表3 非隨機(jī)研究資料質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

文獻(xiàn)MINORS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)123456789101112得分Park等[7]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16鄒瞭南等[9]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16Kim等[11]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆20李若凡等[12]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆15成軍等[13]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆18Ji等[15]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆19韋振軒等[16]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16謝德金等[17]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆☆16何耀彬等[18]☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆-☆☆☆☆☆☆☆☆19鄭九建[19]☆☆☆☆☆☆☆☆---☆☆☆☆☆☆☆15

注：☆代表獲得量表給分點(diǎn)的得分?jǐn)?shù)。MINORS評(píng)分項(xiàng)目如下：(1)研究目的明確；(2)患者是連續(xù)的；(3)前瞻性的收集數(shù)據(jù)；(4)統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)束點(diǎn)合適；(5)公正的評(píng)價(jià)結(jié)果；(6)隨訪(fǎng)時(shí)間足夠；(7)失訪(fǎng)率小于5%；(8)預(yù)先計(jì)算合適的樣本量：(9)對(duì)照組合適；(10)同一時(shí)期的患者；(11)各組之間基線(xiàn)相同；(12)數(shù)據(jù)分析方法合適

2.2 Meta結(jié)果

2.2.1 各結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)的數(shù)量及異質(zhì)性分析結(jié)果 Meta分析結(jié)果顯示與急診開(kāi)腹組相比，金屬支架聯(lián)合腹腔鏡組住院時(shí)間縮短[WMD=-3.74，95%CI(-4.25，-3.24)，P<0.01，圖2]，術(shù)中出血量減少、手術(shù)時(shí)間縮短、腸道排氣時(shí)間提前；術(shù)后總并發(fā)癥減少[OR=0.15,95%CI(0.08,0.27),圖3]，其中吻合口漏[OR=0.25,95%CI(0.10,0.62),P<0.01,圖4]、腹腔感染[OR=0.21，95%CI(0.05，0.80)，P=0.02,圖5]及切口感染[OR=0.14,95%CI(0.07,0.29)，P<0.01，圖6]發(fā)生率降低，而炎性腸梗阻發(fā)生率[OR=0.26，95%CI(0.07,1.00)，P=0.05，圖7]、局部復(fù)發(fā)率[OR=1.49，95%CI(0.53,4.20),P=0.45，圖8]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)的數(shù)量及異質(zhì)性分析結(jié)果見(jiàn)表4，Meta分析結(jié)果見(jiàn)圖2～圖14。

2.2.2 淋巴結(jié)清掃數(shù)量 納入分析的14項(xiàng)研究中11篇報(bào)道了淋巴結(jié)清掃數(shù)量，亞組分析及總的分析結(jié)果[WMD=3.05，95%CI(0.99，5.11)，P<0.05]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖9，可認(rèn)為兩種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剔除異質(zhì)性較高的2項(xiàng)研究(文獻(xiàn)13、15)后進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果與剔除前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-4.43，95%CI(3.85，5.02)，P<0.01)]，見(jiàn)圖10。因此，可以認(rèn)為金屬支架聯(lián)合腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

表4 各結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量及異質(zhì)性分析結(jié)果

指標(biāo)文獻(xiàn)數(shù)SEMS+LSES異質(zhì)性檢驗(yàn)P值異質(zhì)性評(píng)價(jià)I 2檢驗(yàn)?zāi)Ｐ秃喜⒔y(tǒng)計(jì)量95% CIP值切除淋巴結(jié)11337404<0.0192%隨機(jī)WMD3.05[0.99,5.11]<0.01手術(shù)時(shí)間11297370<0.0192%隨機(jī)WMD-43.58[-61.22,-25.94]<0.01術(shù)中出血量9231264<0.0199%隨機(jī)WMD-94.42[-166.86,-21.98]0.01腸道排氣時(shí)間7197270<0.0184%隨機(jī)WMD-1.40[-1.95,-0.84]<0.01住院時(shí)間123534320.0744%隨機(jī)WMD-3.74[-4.25,-3.24] <0.01局部復(fù)發(fā)41301740.0762%隨機(jī)OR1.49[0.53,4.20]0.45術(shù)后總并發(fā)癥72102780.980%固定OR0.15[0.08,0.27]<0.01吻合口漏102563340.970%固定OR0.25[0.10,0.62]<0.01腹腔感染41231220.430%固定OR0.21[0.05,0.80]0.02切口感染92823460.980%固定OR0.14[0.07,0.29]<0.01炎性腸梗阻4771440.910%固定OR0.26[0.07,1.00]0.05

注：SEMS+LS：金屬支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)；ES：開(kāi)腹手術(shù)；WMD：合并加權(quán)均數(shù)差；OR：比值比

圖2 兩組住院時(shí)間的比較

圖3 兩組術(shù)后總并發(fā)癥的比較

圖4 兩組患者吻合口漏的比較

圖5 兩組患者腹腔感染的比較

圖6 兩組患者切口感染率的比較

圖7 兩組患者炎性腸梗阻的比較

圖8 兩組患者局部復(fù)發(fā)率的比較

圖9 淋巴結(jié)清掃數(shù)目的亞組分析

2.2.3 術(shù)中出血量 納入分析的14項(xiàng)研究中9篇報(bào)道了術(shù)中失血量，各亞組分析及總的分析結(jié)果[WMD=-94.42，95%CI(-166.86,-21.98)，P=0.01]均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖11，可認(rèn)為兩種術(shù)式的術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，金屬支架聯(lián)合腹腔鏡組術(shù)中出血量更少。

2.2.4 手術(shù)時(shí)間 納入分析的14項(xiàng)研究中有11篇報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，各亞組分析及總的分析結(jié)果[WMD=-43.58，95%CI(-61.22,-25.94)，P<0.01]均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖12，可認(rèn)為兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，金屬支架聯(lián)合腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更短。

2.2.5 腸道排氣時(shí)間 納入分析的14項(xiàng)研究中11篇報(bào)道了腸道排氣時(shí)間，亞組分析及總的分析結(jié)果[WMD=-1.40,95%CI(-1.95,-0.84)，P<0.01]均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖13，可認(rèn)為兩種術(shù)式的腸道排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，金屬支架聯(lián)合腹腔鏡組腸道排氣時(shí)間更早。

2.2.6 文獻(xiàn)納入偏倚分析結(jié)果 對(duì)文獻(xiàn)數(shù)量≥10的研究指標(biāo)行漏斗圖分析，結(jié)果見(jiàn)圖14。淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間等指標(biāo)的較多研究均置于95%CI區(qū)間內(nèi)且位于頂峰，提示存在相對(duì)較小的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)時(shí)間指標(biāo)有部分研究未置于95%CI區(qū)間內(nèi)，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大；而吻合口漏指標(biāo)，所有研究均置于95%CI區(qū)間內(nèi)，提示無(wú)明顯的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

圖10 淋巴結(jié)清掃數(shù)量的亞組分析

圖11 術(shù)中出血量的亞組分析

圖12 手術(shù)時(shí)間的亞組分析

圖13 腸道排氣時(shí)間的亞組分析

圖14 納入文獻(xiàn)的偏倚漏斗圖

3 討 論

結(jié)直腸癌急性腸梗阻作為一種兇險(xiǎn)的臨床急腹癥，必須及時(shí)有效緩解梗阻癥狀，否則一系列如腹腔感染、腸管壞死等并發(fā)癥會(huì)給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)，而此時(shí)腫瘤細(xì)胞也會(huì)變得更容易擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，這使得外科手術(shù)治療變得尤為重要[20]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及獲得了越來(lái)越多的認(rèn)可，腹腔鏡手術(shù)成為廣大結(jié)直腸腫瘤患者的首選治療術(shù)式，而自膨脹式金屬支架技術(shù)的快速發(fā)展則為腸梗阻患者利用腹腔鏡切除腫瘤創(chuàng)造了條件。金屬支架技術(shù)是指在影像學(xué)或內(nèi)窺鏡觀察下安裝金屬網(wǎng)，以擴(kuò)張狹窄或堵塞的腸道，使腸道排空暫時(shí)通暢，解除梗阻，可將急診手術(shù)轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，爭(zhēng)取到充分的時(shí)間完善相關(guān)術(shù)前檢查、病情評(píng)估及腸道準(zhǔn)備[21]。多研究中心[22-24]發(fā)現(xiàn)，利用金屬支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴急性腸梗阻臨床療效較好，包括術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等多方面的益處。

本文經(jīng)過(guò)綜合分析，Meta結(jié)果顯示與急診開(kāi)腹手術(shù)相比，金屬支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)量更多[WMD=3.05，95% CI(0.99,5.11)，P<0.01]，得益于金屬支架能快速有效地解除腸道梗阻，顯著減輕腸壁、腸系膜的水腫程度，在腹腔鏡觀察下能更清晰地顯露血管、腸系膜周?chē)馨徒Y(jié)，從而更加全面地實(shí)現(xiàn)病灶切除及淋巴結(jié)清掃。手術(shù)時(shí)間縮短[WMD=-43.58，95%CI(-61.22,-25.94)，P<0.01]，得益于聯(lián)合手術(shù)完善的術(shù)前準(zhǔn)備，在減輕腸壁水腫的情況下切緣斷端腸管管徑相互匹配利于順利的吻合，而且早期解除腸道梗阻避免了腸壁過(guò)度損傷、腸道毒素及細(xì)菌的侵襲，從而緩解了炎癥的發(fā)展程度，方便了術(shù)中組織結(jié)構(gòu)的分離，而腹腔鏡下寬廣的視野能更準(zhǔn)確地判斷支架位置并快速完成腫瘤切除。術(shù)中出血量減少[WMD=-94.42，95%CI(-166.86，-21.98)，P=0.01]，在腹腔鏡廣視野下術(shù)者可獲得全面的組織層次暴露，清晰觀察需要切除組織與周?chē)M織的關(guān)系，避免操作過(guò)程中可能造成的不必要的組織損傷，同時(shí)電凝刀、超聲刀等的廣泛使用也降低了大量出血的發(fā)生率。腸道排氣時(shí)間提前[WMD=-1.40,95%CI(-1.95,-0.84),P<0.01]，開(kāi)腹手術(shù)時(shí)生理鹽水的灌洗使腹腔更容易污染，從而導(dǎo)致腸麻痹的發(fā)生，腸壁水腫短時(shí)間內(nèi)不能消退也會(huì)影響腸蠕動(dòng)功能，并且腸管及系膜長(zhǎng)時(shí)間外置暴露也使術(shù)后腸功能恢復(fù)緩慢，而聯(lián)合手術(shù)則有效避免了上述弊端，并減少腹腔臟器副損傷，從而促進(jìn)了腸道功能的早期恢復(fù)。住院時(shí)間縮短[WMD=-3.74，95%CI(-4.25，-3.24)，P<0.01]，聯(lián)合手術(shù)在金屬支架撐開(kāi)梗阻部位后，可充分地進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，解除了腸腔高壓，消除腸壁水腫，糾正水電解質(zhì)紊亂，減少毒素蓄積與腸道細(xì)菌的繁殖，減輕腸麻痹，使腸道功能恢復(fù)更快；并且患者從急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，在經(jīng)過(guò)充分的腸道準(zhǔn)備后全身狀況已明顯改善，不論心肺功能抑或免疫功能均得到一定的恢復(fù)，明顯提高了患者的手術(shù)耐受能力，使得術(shù)后康復(fù)更快。術(shù)后總并發(fā)癥減少[OR=0.15，95%CI(0.08，0.27)，P<0.01]，主要得益于聯(lián)合手術(shù)避免了開(kāi)腹手術(shù)容易導(dǎo)致腹腔污染、細(xì)菌侵襲及電解質(zhì)紊亂的缺點(diǎn)，并且縮短了手術(shù)時(shí)間，使切口感染、腹腔感染、吻合口漏發(fā)生率降低。腹腔感染[OR=0.21，95%CI(0.05,0.80)，P=0.02]、切口感染[OR=0.14，95%CI(0.07，0.29)，P<0.01]發(fā)生率降低，分析原因?yàn)椋杭痹\開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，腸梗阻導(dǎo)致腸壁的高度擴(kuò)張、水腫未得到充分緩解，并且腸道菌群數(shù)量多、毒力較強(qiáng),容易發(fā)生移位，術(shù)中腸減壓或腸造口容易造成手術(shù)污染，結(jié)合手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大等缺陷，不利于患者免疫功能的恢復(fù)，增加了感染的發(fā)生機(jī)會(huì)；而聯(lián)合擇期手術(shù)有效避免了上述不利影響，減少了感染的發(fā)生。吻合口漏減少[OR=0.25,95%CI(0.10,0.62),P<0.01]，支架置入后使梗阻解除，積聚于梗阻近端以上的腸內(nèi)容物被充分排除，緩解了腸管擴(kuò)張與水腫，改善了腫瘤周?chē)M織及腸系膜的水腫程度，并且腸壁水腫的消失及活力的恢復(fù)也使得切緣斷端腸管管徑相匹配，利于一期手術(shù)切除及順利進(jìn)行吻合。此外，新型切割吻合器的使用也是減少吻合口漏發(fā)生的重要原因。但對(duì)于腫瘤的局部復(fù)發(fā)[OR=1.49，95%CI(0.53，4.20)，P=0.45]、炎性腸梗阻發(fā)生的減少[OR=0.26，95%CI(0.07，1.00)，P=0.05]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，金屬支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌所致急性腸梗阻是值得推廣、利用的，能有效保障患者近期手術(shù)療效的安全性、可靠性及有效性。但不可否認(rèn)的是本文仍存在一定不足，納入文獻(xiàn)中存在部分非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)及可能存在的偏倚會(huì)影響研究質(zhì)量，因此仍需更大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。