高志峰,張 騫,王貴玉,金英虎,湯慶超,盛祥宗,吳宏宇,張宇坤
(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱,150081)
右半結(jié)腸癌是常見的結(jié)腸惡性腫瘤之一,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)也已應(yīng)用到右半結(jié)腸癌的治療中,使得右半結(jié)腸癌患者短期與長期預(yù)后均得到很大改善;NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)獨(dú)有的難點(diǎn)在于病灶的準(zhǔn)確定位、全腹腔鏡下消化道重建、標(biāo)本的取出及無菌術(shù)、無瘤術(shù)的嚴(yán)格把控。掌握此技術(shù)的要點(diǎn)有助于改善手術(shù)療效,使患者更加受益。
目前,外科手術(shù)切除仍是根治結(jié)直腸腫瘤的唯一方法[1]。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢:減少了術(shù)后止痛藥的使用、在一定程度上降低了術(shù)后切口感染風(fēng)險、減少腹部切口裂開及腹壁切口疝的發(fā)生、腸道功能恢復(fù)提前、明顯縮短了住院時間[2]。但傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)仍需通過“小切口”進(jìn)行標(biāo)本取出及消化道重建,此切口不僅會影響美觀而且會給患者留下生理及心理上的傷害,而且可導(dǎo)致切口感染、切口疝的發(fā)生。這可能會抵消微創(chuàng)手術(shù)的許多優(yōu)點(diǎn)。
而NOSES完美地解決了這一問題,NOSES是使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作,經(jīng)人體自然腔道(直腸或陰道)取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)[3]。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比,最大區(qū)別在于NOSES經(jīng)人體自然腔道取出標(biāo)本,無需腹壁取標(biāo)本的輔助切口,術(shù)后腹壁僅留有幾處微小的切口疤痕。2013~2016年王錫山、王貴玉教授團(tuán)隊[4]完成230余例經(jīng)肛門或陰道取標(biāo)本的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù),并從中獲取經(jīng)驗,根據(jù)結(jié)直腸病灶部位及取出途徑將此術(shù)式分為十種,右半結(jié)腸切除術(shù)對應(yīng)的NOSES術(shù)式為“腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)(NOSES Ⅷ式)。右半結(jié)腸距肛門遠(yuǎn),借結(jié)締組織貼附于腹后壁、活動度小,與多個臟器解剖關(guān)系密切、血管解剖變異大,與其他NOSES相比,NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)較復(fù)雜。其特點(diǎn)主要在于完全腹腔鏡下進(jìn)行腹腔內(nèi)游離、切斷右半結(jié)腸,并完成末端回腸及橫結(jié)腸消化道重建。難點(diǎn)主要體現(xiàn)在兩方面:一是腹腔手術(shù)的共性關(guān)鍵技術(shù),包括正確辨認(rèn)解剖標(biāo)志、合理的手術(shù)入路、完整的系膜切除、腸系膜血管的結(jié)扎、淋巴結(jié)清掃及重要器官的顯露與保護(hù)。二是NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)特有的操作步驟:(1)Trocar位置的選擇:Trocar數(shù)量、大小及布局對手術(shù)成功開展至關(guān)重要;(2)全腹腔鏡下消化道的重建:其難度超過其他方式的消化道重建,不僅要求術(shù)者、助手具備良好的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ),而且要求術(shù)者與助手之間密切配合;(3)經(jīng)陰道或直腸取出標(biāo)本:在保證無菌、無瘤的前提下,準(zhǔn)確把握經(jīng)陰道或直腸取標(biāo)本的適應(yīng)證與禁忌證。熟悉NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)對提高手術(shù)成功率具有重大意義,注意事項及特有的手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn)如下。
對于腹腔鏡手術(shù),Trocar數(shù)量、大小及位置布局在很大程度上影響著術(shù)者操作的舒適度及手術(shù)的成功開展,這對完全腹腔鏡下NOSES Ⅷ式至關(guān)重要,NOSES需要助手的密切配合,因此通常需5枚Trocar;右半結(jié)腸切除及回腸末端與橫結(jié)腸的消化道重建均需通過12 mm Trocar完成,術(shù)者立于患者左側(cè)完成右半結(jié)腸的游離與切除后,需要與助手調(diào)換位置立于患者右側(cè)完成消化道重建,因此NOSESⅧ式需要兩枚12 mm Trocar;行右半結(jié)腸游離與切除時,扶鏡手立于患者兩腿之間或保持與術(shù)者同側(cè),術(shù)者、助手及扶鏡手的位置如圖1所示;NOSES Ⅷ式的Trocar位置:(1)腹腔鏡觀察孔(10 mm Trocar)位于臍至臍下方5 cm處均可;(2)術(shù)者主操作孔(12 mm Trocar)位于左上腹中部,腹直肌外側(cè)緣;(3)術(shù)者輔助操作孔(5 mm Trocar)位于左下腹,與腹腔鏡觀察孔不在同一水平線;(4)助手主操作孔(12 mm Trocar)位于右下腹,并盡量靠外側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處,便于消化道重建時置入直線切割閉合器;(5)助手輔助操作孔(5 mm Trocar)位于右上腹,右鎖骨中線與橫結(jié)腸投影區(qū)交叉處。
對于NOSES右半結(jié)腸切除術(shù),病灶不宜過大,否則不易經(jīng)陰道或直腸拖出。雖然未侵出漿膜的小病灶更適宜行NOSES,但術(shù)中難以尋找,對于此類患者可行腸鏡下納米碳標(biāo)記病灶。相比碘液、美藍(lán)等試劑,醫(yī)用納米碳混懸液具有顆粒小、不良反應(yīng)少、腫瘤表面易吸附等特點(diǎn),而且可在病灶處停留較長時間,在實現(xiàn)術(shù)中病灶精準(zhǔn)定位的同時具有很強(qiáng)的淋巴結(jié)趨向性。術(shù)中不僅可指示淋巴結(jié)回流方向,增加微小淋巴結(jié)清除總數(shù),而且增加了轉(zhuǎn)移性微小淋巴結(jié)的清掃數(shù)量,對徹底的淋巴結(jié)檢出具有一定輔助作用[5]。利于指導(dǎo)醫(yī)師檢出更多的淋巴結(jié),從而使病理分期更加準(zhǔn)確,使患者的輔助治療更加精準(zhǔn)。
在追求微創(chuàng)的同時也不能忽視根治的重要性,右半結(jié)腸區(qū)域淋巴結(jié)分布廣、血管解剖變異大,清掃淋巴結(jié)較復(fù)雜;尤其處理第六組淋巴結(jié)時更為困難,需進(jìn)入結(jié)腸后間隙。首先需判斷橫結(jié)腸預(yù)切線,游離大網(wǎng)膜。橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜游離度大,需助手配合予以張力,否則容易使大網(wǎng)膜破損;用超聲刀裁剪右側(cè)大網(wǎng)膜至橫結(jié)腸壁時,將其拉向右側(cè)腹腔,助手左手持鉗提起胃壁,可見胃網(wǎng)膜右動靜脈走行。從橫結(jié)腸向其分離切斷胃結(jié)腸韌帶,進(jìn)入網(wǎng)膜腔(圖2)。沿胃網(wǎng)膜右動靜脈血管弓外緣向右側(cè)分離切斷(圖3、圖4),分離至胰頭可見胃網(wǎng)膜右靜脈與Henle干,同時與下方游離間隙貫通。沿胃網(wǎng)膜右靜脈清掃淋巴組織。在此過程中有一支未命名的血管由胃網(wǎng)膜右靜脈分出,走向結(jié)腸肝曲,血管管徑較粗,需用血管夾夾閉。
圖1 戳卡位置 圖2 分離切斷胃結(jié)腸韌帶
圖3 沿胃網(wǎng)膜右動靜脈血管弓外緣向右側(cè)分離 圖4 沿胃網(wǎng)膜右靜脈清掃淋巴組織
右半結(jié)腸切除后,回腸末端與橫結(jié)腸消化道重建最常采用的吻合方式為功能性端端吻合(側(cè)側(cè)吻合)與端側(cè)吻合,功能性端端吻合(側(cè)側(cè)吻合)最常被NOSES Ⅷ式采用。吻合前應(yīng)注意斷端腸管及系膜是否扭轉(zhuǎn)。小腸血運(yùn)豐富,血運(yùn)分界線明顯(圖5,藍(lán)線標(biāo)記處為血運(yùn)線),因此建議血運(yùn)分界線出現(xiàn)后再進(jìn)行切割吻合,這樣可在一定程度上降低吻合口漏的風(fēng)險。吻合時可將末端回腸拉至上腹部與橫結(jié)腸平行擺放(圖6),這樣容易使吻合器的釘座及釘倉伸入腸腔。擊發(fā)直線切割閉合器前,可先行夾閉閉合器,檢查回腸與橫結(jié)腸側(cè)面對合情況(圖7),確定未夾入系膜及脂肪垂后再擊發(fā)閉合器。完成回腸橫結(jié)腸的側(cè)側(cè)吻合后檢查有無吻合處出血,如有出血可在腹腔鏡下縫合止血,以降低術(shù)后腸道出血的風(fēng)險,確認(rèn)無出血后,提起斷端,橫行閉合殘端完成功能性端-端吻合,切下的殘端組織用取物袋經(jīng)12 mm切口取出。完成吻合后可行鏡下回腸與橫結(jié)腸吻合危險三角處漿肌層縫合(圖8),在一定程度上可減輕吻合口張力。研究表明,側(cè)側(cè)吻合較端側(cè)吻合手術(shù)時間明顯縮短,吻合口漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。且在全腹腔鏡下側(cè)側(cè)吻合較其他吻合方式更易于操作。因此功能性端端吻合是安全、簡便易行的吻合方法。
圖5 末端回腸血運(yùn)分界線 圖6 將回腸與橫結(jié)腸平行擺放
圖7 檢查回腸橫結(jié)腸側(cè)面對合情況 圖8 加固縫合吻合口
NOSES Ⅷ式理論上可將切除的右半結(jié)腸經(jīng)橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸經(jīng)肛門拖出體外,但由于距離較遠(yuǎn),操作難度大,無菌、無瘤原則難以保證,雖然可切開直腸側(cè)壁取出標(biāo)本,但增加了腸瘺的風(fēng)險,女性患者中NOSES Ⅷ式一般推薦經(jīng)陰道取出標(biāo)本。如果是男性患者,只能切開直腸側(cè)壁,因此在男性患者中開展此術(shù)式,一定要綜合考慮,平衡利弊。但在同時性多原發(fā)癌,尤其直腸惡性腫瘤合并其他部位的結(jié)腸惡性腫瘤,可經(jīng)肛門一同拖出體外,筆者等[7]納入本科室2014年9月至2017年3月行NOSES的同時性多原發(fā)結(jié)直腸癌病例10例,包含經(jīng)直腸取標(biāo)本8例,經(jīng)陰道取標(biāo)本2例。僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,住院期間無二次手術(shù)者。隨訪資料顯示,術(shù)后無肛門功能及陰道功能障礙發(fā)生。
取出標(biāo)本前需用碘伏水沖洗陰道、直腸,并用碘伏小紗布消毒腸道殘端。切開陰道前應(yīng)將患者體位調(diào)為頭低足高位,以防止小腸掉入盆腔影響操作。切開陰道時,助手將膀胱拉鉤尖端置入陰道內(nèi),以其尖端頂向陰道后穹隆,有助于術(shù)者選擇陰道后穹隆的切入點(diǎn)。術(shù)者用超聲刀橫行切開陰道3 cm,縱向牽拉,將切口擴(kuò)展至5~6 cm(圖9),助手清洗陰道后用卵圓鉗送入無菌塑料保護(hù)套(圖10),更進(jìn)一步保證無菌、無瘤。取標(biāo)本時一定準(zhǔn)確判斷腫瘤大小,根據(jù)腫瘤大小調(diào)整切口,如切口過小,不僅腫瘤拖出困難,而且使陰道切口過度牽拉導(dǎo)致附加創(chuàng)傷。卵圓鉗最好同時抓持腸道及系膜(圖11),一同拉出,避免系膜堆積,導(dǎo)致標(biāo)本無法取出。標(biāo)本兩端都是閉合的,往往腸腔內(nèi)積氣,取標(biāo)本時形成氣囊,不利于標(biāo)本的取出。因此當(dāng)標(biāo)本外露時即可剖開腸管,減壓吸凈腸腔內(nèi)的氣體,使標(biāo)本容易取出。婦科醫(yī)生通常不關(guān)閉陰道后切口[8]。如果術(shù)者NOSES經(jīng)驗豐富,陰道切口可以打開?;颊咝g(shù)后腹部外觀見圖12。
圖9 打開陰道后穹隆 圖10 經(jīng)陰道置入無菌塑料保護(hù)套
圖11 經(jīng)陰道置入卵圓鉗夾持右半結(jié)腸標(biāo)本 圖12 患者術(shù)后15 d腹部情況
NOSES Ⅷ式是否安全可行,在開展初期即有同行質(zhì)疑其是否影響直腸與陰道的功能,是否打破了外科手術(shù)的無菌、無瘤原則。對已開展的NOSES Ⅷ式進(jìn)行安全性、可行性回顧分析是最直觀有效的評價方式。筆者所在團(tuán)隊[9]納入國內(nèi)79家醫(yī)院開展的718例結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù),結(jié)果顯示經(jīng)直腸取標(biāo)本占90.4%,經(jīng)陰道取標(biāo)本僅占9.6%,腫瘤直徑平均(4.1±1.8)cm,僅11例患者出現(xiàn)肛門功能不同程度的損傷,術(shù)后未出現(xiàn)陰道功能障礙;陰道具有良好的伸展性,因此,與直腸途徑相比,經(jīng)陰道可取出更大的腫瘤,且不易損傷其功能。分析發(fā)現(xiàn)NOSES結(jié)直腸癌根治例數(shù)呈逐年上升趨勢,且近年不斷有新的中心開展NOSES結(jié)直腸癌根治手術(shù)。傳統(tǒng)腹腔鏡與NOSES的術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,甚至NOSES更低[10],彭健等[11]對30例行NOSES結(jié)直腸癌根治手術(shù)的術(shù)中腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、腫瘤細(xì)胞學(xué)檢測,10例術(shù)中沖洗液培養(yǎng)出細(xì)菌,未檢測到腫瘤細(xì)胞;并與國內(nèi)外報道的常規(guī)腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治手術(shù)沖洗液的細(xì)菌培養(yǎng)及腫瘤細(xì)胞學(xué)檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行對比,未發(fā)現(xiàn)明顯差異。更進(jìn)一步表明,NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)符合無菌、無瘤原則。有學(xué)者通過回顧性分析發(fā)現(xiàn),與開腹、常規(guī)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)相比,NOSES在腫瘤療效方面無明顯差別,且NOSES術(shù)后并發(fā)癥少,減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用,腸功能恢復(fù)更快,住院時間更短,具有良好的美容效果[12],同時NOSES也不會涉及腹壁切口相關(guān)并發(fā)癥。通過對NOSES Ⅷ式的取出途徑及短期愈后分析,NOSES Ⅷ式是安全、可行的,在實現(xiàn)“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”的同時并未增加手術(shù)難度,容易被具備常規(guī)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師適應(yīng)與接納,值得廣泛推廣。
NOSES為右半結(jié)腸切除患者帶來的益處有目共睹,而且文獻(xiàn)已證實了NOSES的可行性與優(yōu)勢;但患者的認(rèn)知及選擇對NOSES的普及與發(fā)展至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)常識的普及、女性患者對經(jīng)陰道取出標(biāo)本的廣泛接受,相信NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)會得到廣泛應(yīng)用。NOSES的優(yōu)勢需進(jìn)一步發(fā)掘,隨著輔助治療的進(jìn)步及微創(chuàng)機(jī)器人的高速發(fā)展,部分無法經(jīng)陰道取出的右半結(jié)腸惡性腫瘤經(jīng)過新輔助治療后腫瘤明顯縮小,可通過陰道取出。多學(xué)科協(xié)作診療模式使得科室之間的合作更加緊密,尤其右半結(jié)腸惡性腫瘤合并需要切除子宮的患者,NOSES Ⅷ式毫無疑問是一種福音。隨著醫(yī)學(xué)知識水平的普及、計算機(jī)智能技術(shù)的發(fā)展、化療藥物的合理應(yīng)用及多學(xué)科的緊密合作,相信NOSES右半結(jié)腸切除術(shù)會使更多患者受益。