王春國,胡文浩,李 靜,胡凡琦,王天昊,張 昊,王 堯,郝永玉,張雪松,王 巖
中國人民解放軍總醫(yī)院骨科,北京 100853
脊柱畸形指脊柱冠狀位、矢狀位的彎曲超過正常生理曲度,出現(xiàn)病理性的脊柱形態(tài)。疼痛和神經(jīng)損傷往往是老年患者就醫(yī)的主要原因,而年輕患者更關(guān)注畸形引起的外形問題。脊柱畸形手術(shù)治療的主要目的是神經(jīng)松解,緩解疼痛,恢復(fù)脊柱曲度平衡,避免繼續(xù)發(fā)展。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步、矯形器械的改良及神經(jīng)監(jiān)測儀器的應(yīng)用支持,脊柱截骨矯形技術(shù)發(fā)展迅猛。通常單獨應(yīng)用矯形器械不能矯正畸形或單純的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶松解不能獲得足夠的活動度時,即需要行脊柱截骨術(shù)。以往的脊柱截骨術(shù)常前后路聯(lián)合進行,手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、神經(jīng)損傷發(fā)生率高。近年,單純后路截骨術(shù)逐漸成為主流,在取得同樣效果的同時縮短了手術(shù)時間,降低了血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險。臨床中主要截骨術(shù)式有Smith-Petersen截骨術(shù)(SPO),經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(PSO),骨-盆-骨截骨術(shù)(BDBO)和全椎體切除術(shù)(VCR)。本文通過回顧分析常用脊柱截骨術(shù)術(shù)式的相關(guān)研究,總結(jié)和探討不同截骨方式各自的適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險及技術(shù)要點,現(xiàn)綜述如下。
SPO由Smith-Petersen等[1]首次提出,SPO通過去除≥2個節(jié)段的脊柱后方結(jié)構(gòu),以截骨區(qū)域椎間盤后緣作為鉸鏈點,通過一個“V”形的折疊,短縮后柱,張開前柱,實現(xiàn)脊柱的前屈。SPO去除的后方結(jié)構(gòu)包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(上位椎體下關(guān)節(jié)突)。1984年,Ponte等[2]報道采用改良SPO術(shù)式(Ponte截骨術(shù))治療休門病脊柱后凸畸形,并指出Ponte截骨為多節(jié)段“V”形截骨,最初的Ponte截骨是關(guān)節(jié)突全部切除、部分椎板“V”形切除,后來逐漸擴大范圍,可以做到椎弓根-椎弓根間的椎板和關(guān)節(jié)突全切除。Ponte截骨與SPO相比,松解范圍更廣泛,可完整地去除下位椎體的上關(guān)節(jié)突及相應(yīng)節(jié)段黃韌帶和部分下椎板,后凸矯形平均可達30°[3]。Abulizi等[4]利用SPO聯(lián)合前路清創(chuàng)和自體骨移植治療青少年脊柱結(jié)核,既達到了理想的后凸矯形效果和穩(wěn)定可靠的前柱重建,又獲得了良好的神經(jīng)功能恢復(fù)。Ando等[5]報道采用多節(jié)段Ponte截骨治療胸椎后縱韌帶骨化癥,通過統(tǒng)計學(xué)方法比較術(shù)前、術(shù)后矢狀面Cobb角和日本骨科學(xué)會(JOA)評分,發(fā)現(xiàn)Ponte截骨不但可以恢復(fù)良好的脊柱矢狀面平衡,還可以間接發(fā)揮椎管減壓的作用,從而緩解神經(jīng)癥狀。這為SPO和Ponte截骨廣泛應(yīng)用于臨床提供了新的理念和思路。
SPO主要用于矢狀面脊柱畸形的矯形[6],冠狀位亦適用[7],由于截骨不多,SPO適用于畸形程度輕的患者。據(jù)報道,SPO治療側(cè)凸角度< 70°,柔韌性> 40%的脊柱畸形都能獲得滿意效果[8]。對于矢狀位偏移(SVA)6 ~ 8 cm的患者,推薦應(yīng)用SPO[9]。SPO技術(shù)風(fēng)險較小,操作相對簡單[10],對于不能熟練開展三柱截骨手術(shù)的年輕脊柱外科醫(yī)師是第一選擇。
對于SVA> 8 cm的患者,SPO術(shù)后往往不能達到平衡狀態(tài)。通過活動度及高度均良好的椎間盤的活動,單節(jié)段SPO能取得9.3° ~ 10.7°的矯形效果。據(jù)文獻報道,去除每毫米后方骨性結(jié)構(gòu)脊柱可獲得1°的矯形[11-12]。van Royen等[13]應(yīng)用SPO治療21例強直性脊柱炎(AS)引起的胸椎后凸畸形患者,每個節(jié)段平均獲得9.5°的矯形,未發(fā)生嚴重并發(fā)癥;徐辰等[14]研究發(fā)現(xiàn),在治療AS引起的后凸畸形時,3 ~ 5個節(jié)段的SPO手術(shù)能取得同PSO同樣的截骨效果。Geck等[15]采用Ponte截骨術(shù)治療了17例休門病后凸畸形患者,頂椎區(qū)域每節(jié)段平均矯正9.3°,固定融合節(jié)段整體矯形率為61%;劉祥勝等[16]比較了Ponte截骨與SPO治療僵硬性青少年特發(fā)性胸椎側(cè)凸的臨床效果,隨訪發(fā)現(xiàn),Ponte截骨術(shù)對冠狀面主胸彎Cobb角矯正率顯著高于SPO,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;Ponte截骨能增加截骨區(qū)域植骨融合面積,增加自體骨植骨量。
作為相對安全的SPO和Ponte截骨術(shù),也會發(fā)生如硬膜外出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。硬膜外出血可發(fā)生在切除韌帶或關(guān)節(jié)突的任何時候,尤其是當(dāng)切除下位椎體的上關(guān)節(jié)突時,術(shù)者要格外小心局部出血。通常情況下,雙極電凝能幫助止血,還可以明膠海綿填塞,傳統(tǒng)的紗布填塞亦可壓迫止血。在用明膠海綿填塞時,切不可填塞太多,以免壓迫硬膜。SPO需去除脊柱后方結(jié)構(gòu),以延長脊柱前柱獲得矯形效果,此時后方的椎間孔會變窄,可能造成神經(jīng)根壓迫;一旦術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測出現(xiàn)異常,應(yīng)立刻停止操作,檢查后方神經(jīng)根孔的空間,明確受壓位置,通常情況下,擴大椎板切除范圍能夠解決該問題[11]。一般情況下,SPO單節(jié)段截骨矯形度數(shù)約為10°,如單節(jié)段需要更大的矯形效果,則椎間盤會過度張開,應(yīng)進行椎體前方植骨,以免引起脊柱不穩(wěn),造成術(shù)后矯形效果丟失[9]。
SPO和Ponte截骨通過后柱截骨,減小椎體后方間隙,使椎體前方被動張開,術(shù)中沿棘突向兩側(cè)剝離肌肉顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突,椎弓根螺釘置入> 2個節(jié)段,應(yīng)包括截骨節(jié)段上下各1 ~ 2個節(jié)段,頭端和尾端固定螺釘數(shù)量視個體情況而定。在預(yù)定截骨節(jié)段咬除棘間韌帶、棘上韌帶、棘突、上下小關(guān)節(jié)突、部分椎板。用椎板咬鉗小心蠶食黃韌帶至雙側(cè)上關(guān)節(jié)突兩旁,注意鉗口不要搗太深,以免損傷脊髓或者撕裂硬膜。鉗口內(nèi)刃貼著黃韌帶腹側(cè),含住一點黃韌帶咬除。再用椎板咬鉗或者磨鉆去除雙側(cè)上關(guān)節(jié)突,注意不要損傷脊髓和硬膜囊。緩慢伸展手術(shù)床,與此同時閉合截骨部位。將內(nèi)固定棒預(yù)彎成合適的曲度,與椎弓根螺釘相連。若單一節(jié)段的SPO不能獲得滿意的矯正效果,可采用多節(jié)段SPO。對于前縱韌帶鈣化嚴重、椎體前方大血管鈣化嚴重的患者,出現(xiàn)大血管撕裂的風(fēng)險較高。另外,這2種截骨方式操作簡單、安全可靠,且手術(shù)時間短、出血量少、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥少。但與三柱截骨相比,其矢狀面矯形程度低,甚至可能造成冠狀面失平衡加重,為了避免這種現(xiàn)象,建議采用梯形、楔形切除術(shù),在中立椎或者穩(wěn)定的椎體段上行SPO[17]。
PSO是通過椎弓根去除椎體部分中柱、前柱松質(zhì)骨的一種楔形截骨,以前方皮質(zhì)骨為鉸鏈,通過閉合后方結(jié)構(gòu)達到矯形目的。相較于SPO,PSO是一種更為復(fù)雜的三柱截骨手術(shù)[18]。1985年,Thomasen等[19]首次提出PSO治療AS引起的后凸畸形,其主要是通過對L2椎體進行楔形截骨,術(shù)中復(fù)位時前方張開,后方閉合使脊柱過伸,從而獲得矯形效果。錢邦平等[20]應(yīng)用PSO治療AS引起的重度(Cobb角>100°)胸腰段后凸畸形患者,發(fā)現(xiàn)跳躍式雙節(jié)段PSO可以獲得更大的矯正角度及滿意的矢狀面重建。Shin等[21]在頸胸交界區(qū)行PSO時采用CT導(dǎo)航技術(shù),使術(shù)區(qū)深部器官和大血管高度可視化,從而大大降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)的12例患者均未發(fā)生深部大血管、軟組織及食管損傷,也沒有發(fā)生癱瘓等嚴重并發(fā)癥。Omidi-Kashani[22]報道采用PSO成功治療1例5歲先天性脊柱后凸畸形患者,效果顯著。Vosoughi等[23]認為在PSO中安裝衛(wèi)星棒可以增加釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定性,減少主體釘棒系統(tǒng)的應(yīng)力,大大降低斷釘、斷棒和內(nèi)固定失敗的概率。通過添加衛(wèi)星棒,其水平處的最大von Mises應(yīng)力顯著減小,與標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)桿構(gòu)造相比,作用于截骨部位的負荷大小分別在側(cè)向、內(nèi)側(cè)和后側(cè)附著的衛(wèi)星桿構(gòu)造中減少了11%,16%和37%。
PSO可用于矯正脊柱冠狀面和矢狀面的畸形[24],且矯形效果滿意。Mikles等[25]采用單節(jié)段PSO治療先天性脊柱側(cè)凸患者,矢狀位后凸畸形獲得38.0°的矯形效果,同時冠狀位主彎獲得平均28.7°的矯形效果。PSO可用于治療各種原因引起的僵硬性脊柱后凸畸形,如AS引起的后凸畸形,醫(yī)源性脊柱畸形,平背綜合征等;PSO同樣適用于由各種原因引起的腰椎后凸畸形,包括先天性、創(chuàng)傷性、代謝性及腫瘤性等;甚至可以應(yīng)用于360°脊柱融合的患者。PSO理想的適應(yīng)證:2型脊柱矢狀面畸形,SVA>12 cm的角狀后凸畸形以及多個節(jié)段融合無法采用SPO治療的后凸畸形。PSO可以在旋轉(zhuǎn)椎體上進行,但可能會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率增加,且對術(shù)者技術(shù)要求很高,如果患者存在1型冠狀位失衡和2型矢狀位失衡,則可以采用不對稱性截骨,在凸側(cè)多去除骨質(zhì),以實現(xiàn)整體平衡。
通常認為,在脊柱畸形的頂椎進行截骨效果最好。盡管該技術(shù)最初只應(yīng)用于腰椎區(qū)域,但隨著技術(shù)的不斷進步,現(xiàn)在PSO可以應(yīng)用在脊柱的各個部位,包括頸椎和胸椎。在矯形過程中,PSO雖然會導(dǎo)致脊柱后柱和中柱的短縮,但是前柱并不延長,不需要前方植骨,提高了截骨過程中脊柱的穩(wěn)定性。
一般認為,單節(jié)段PSO手術(shù)的安全矯形范圍為30° ~ 40°[26],Cho等[17]使用PSO技術(shù)治療了41例患者,平均矯正31.7°;Zhang等[27]通過改良PSO,獲得了平均42°的矯形效果,他們認為< 45°的矯形都是安全可行的;Heary等[28]應(yīng)用PSO治療創(chuàng)傷后后凸畸形,平均矯正51°,無并發(fā)癥發(fā)生。Xi等[29]針對局部Cobb角> 40°的創(chuàng)傷后后凸畸形患者,通過改良PSO技術(shù),獲得了平均47°的矯形效果,并且最大矯形角度達56°。在L3進行單節(jié)段截骨,SVA平均恢復(fù)9 cm,最大值為19 cm。如果需要更大的矯形效果,則建議在L4進行截骨或者行雙節(jié)段PSO[30]。Kim等[31]報道了PSO治療的41例僵硬性脊柱畸形患者,其中SVA改善(11.2±7.2)cm,冠狀位偏移改善(0.48±1.40)cm。
與SPO相比,PSO創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、操作復(fù)雜,因此,術(shù)中出血、神經(jīng)損傷及假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥應(yīng)引起足夠的重視。Cho等[17]研究對比了單節(jié)段PSO和3節(jié)段SPO手術(shù)的出血量,結(jié)果發(fā)現(xiàn),單節(jié)段PSO的出血量幾乎是3節(jié)段SPO手術(shù)出血量的2倍;所以,術(shù)者應(yīng)熟練掌握術(shù)中止血技巧。馮宗賢等[32]報道有20%的PSO手術(shù)病例出現(xiàn)了一過性神經(jīng)損傷,如神經(jīng)根放射痛、臂叢神經(jīng)麻痹、暫時性肌力減弱以及少見的馬尾綜合征。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)操作須嚴格按標(biāo)準(zhǔn)進行。整個手術(shù)過程中,尤其是閉合截骨時,須使用脊髓神經(jīng)檢測,確保每一步手術(shù)操作的安全。同時為避免或降低脊髓損傷發(fā)生的概率,須盡可能地避免截骨節(jié)段脊柱偏移。Buchowski等[33]報道PSO術(shù)中及術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%(12/108),2.8%患者存在>10年的長期神經(jīng)損傷表現(xiàn)。神經(jīng)損傷常常發(fā)生在單側(cè),一般不出現(xiàn)在截骨平面的近端。且通常情況下,神經(jīng)損傷與截骨平面并不直接對應(yīng),也不被神經(jīng)監(jiān)測儀器所察覺警報。PSO術(shù)后,脊柱前柱通過椎體松質(zhì)骨的緊密閉合往往能很好融合,但后柱通過斷開的椎板想要實現(xiàn)融合較為困難,容易引起假關(guān)節(jié)形成,所以當(dāng)部分關(guān)節(jié)突去除后,必須進行適當(dāng)?shù)膫?cè)后方植骨融合,以避免假關(guān)節(jié)形成。Kim等[32]對35例接受PSO手術(shù)的患者進行了5 ~ 8年隨訪,發(fā)現(xiàn)有10例患者(29%)出現(xiàn)了假關(guān)節(jié),9例在胸腰段,1例在腰骶段,其中5例發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。為了避免初次手術(shù)的患者在PSO術(shù)后出現(xiàn)假關(guān)節(jié),截骨節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突要進行關(guān)節(jié)融合,且無論是從椎間孔入路還是從前方入路,都應(yīng)進行穩(wěn)固的椎體間融合[34]。在椎板切除的區(qū)域應(yīng)用皮質(zhì)骨板覆蓋,這樣一方面增加了椎體后方的融合,另一方面行翻修手術(shù)時能有效避免神經(jīng)、硬膜的損傷。
在進行截骨之前,先置入內(nèi)固定器械,然后再進行椎板切除,椎弓根螺釘置入范圍包括截骨區(qū)域及其上下共3個椎體。椎板切除范圍應(yīng)包括計劃截骨區(qū)域上下各1個節(jié)段,這樣能有效防止截骨過程中脊髓的皺褶、短縮。完成椎板切除術(shù)后,應(yīng)去除一半或者全部的橫突,以獲得從側(cè)方進入椎體的空間。上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突應(yīng)該各去除一半,以保證在截骨閉合后這個空間能同時容納上下2條神經(jīng)根走行。然后用磨鉆或者骨鑿去除兩側(cè)的椎弓根,這個過程中一定要注意保護硬膜和上下神經(jīng)根。在以上操作過程中,通常需要放置一根臨時棒以保證截骨閉合前脊柱的穩(wěn)定性,避免脊髓的皺褶、短縮。
PSO作為安全性較高的三柱截骨技術(shù),既可以充分矯形,又可避免對脊柱前方大血管和內(nèi)臟器官的牽拉損傷,而且由于骨性相接閉合截骨使截骨面融合較快,可以獲得滿意的臨床效果和影像學(xué)結(jié)果。但PSO技術(shù)亦存在手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)中出血量較大、硬膜囊撕裂、神經(jīng)損傷及假關(guān)節(jié)形成等風(fēng)險,同時后柱過多的短縮會造成脊髓堆積和神經(jīng)根卡壓,導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥,因此截骨時需行椎管充分減壓,避免出現(xiàn)神經(jīng)根卡壓癥狀。相較于SPO,PSO對于椎間盤的活動度要求不高,不僅可應(yīng)用于椎間盤活動度好的脊柱畸形,對于椎間盤融合的患者也同樣適用,該技術(shù)在取得更大矯形效果的同時,手術(shù)的風(fēng)險并沒有增加[35-36]。選擇改良SPO手術(shù)還是單節(jié)段PSO,主要取決于脊柱前柱的融合程度,脊柱前柱骨化程度大可選擇PSO,反之則推薦使用改良SPO。筆者建議,對椎間盤活動度好的脊柱畸形可聯(lián)合使用PSO與SPO,以獲得單節(jié)段更好的矯形效果[1,37]。手術(shù)的最終目的是恢復(fù)脊柱的矢狀位平衡,讓垂直軸落在正常范圍之內(nèi),正常的脊柱矢狀位序列應(yīng)該是垂直軸落在C2中心,T7前面,L3后面,到骶骨的后緣[30]。
BDBO是一種切除椎間盤并同時去除椎間盤上下相鄰終板的截骨方式。這種截骨手術(shù)去除部分相對較多,一般可獲得35° ~ 60°的矯形效果。根據(jù)切除范圍的不同,BDBO可分為3種(圖1)。Domanic等[38]報道了32例重度僵硬性脊柱后凸畸形患者BDBO術(shù)后的療效,發(fā)現(xiàn)可獲得平均49°的矯形效果。Ozturk等[39]對12例脊柱后凸或側(cè)后凸畸形患者行BDBO治療,隨訪2年結(jié)果顯示,在矢狀位上可獲得平均38°的矯形效果,且沒有神經(jīng)損傷及假關(guān)節(jié)形成。
圖1 BDBO的3種截骨范圍
BDBO主要針對畸形的頂點或者旋轉(zhuǎn)軸的中心位于椎間盤區(qū)域的患者,或者重度矢狀位畸形需要截骨的范圍超過PSO所能達到的最大截骨角度時也可應(yīng)用BDBO。BDBO不適用于椎間融合及脊柱前柱鈣化或AS患者。
BDBO通常至少需要在截骨節(jié)段上方3個節(jié)段下方2個節(jié)段置入椎弓根螺釘,以獲得足夠的穩(wěn)定性。繼而需要廣泛的椎板切除,包括預(yù)截椎體以上和預(yù)截椎間盤間隙以下的椎板,截骨范圍包括椎間盤及上下終板在內(nèi)的楔形部分,這部分可以包括椎弓根也可以不包括。如果手術(shù)計劃需要延長脊柱前柱以獲得更大的矯形效果,則需要在截骨間隙置入合適型號的鈦籠,一方面起固定支撐作用,一方面在矯形過程中可作為支點,降低脊柱滑移的風(fēng)險。
由于BDBO術(shù)中截骨部分是骨對骨接觸,往往可以獲得很好的融合效果,術(shù)后很少出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成。與PSO相比,BDBO的優(yōu)點為直接在頂椎截骨,如果脊柱畸形的頂點在椎間隙,那么BDBO的優(yōu)勢則更明顯,且椎間盤的去除能降低術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的概率。但BDBO因較PSO創(chuàng)傷大、截骨范圍廣,往往出血較多,因此要特別注意術(shù)中止血。
BDBO在去除椎間盤的同時需要去除上下終板,術(shù)中還應(yīng)注意骨性出血,可采用骨蠟封堵。雖然還沒有BDBO造成血管損傷的報道,但是理論上通過椎間盤延長脊柱前柱時,會有血管損傷的可能性;在2型及3型BDBO中,由于截骨區(qū)域相鄰的椎弓根被去除,不能置入椎弓根螺釘,可能會降低截骨閉合過程中的穩(wěn)定性和安全性,這種情況下,常常需要向上或向下增加椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量,閉合過程術(shù)者動作要盡可能輕柔,力量均一。
作為矯形能力較強的術(shù)式,VCR較早應(yīng)用于臨床。MacLennan[40]1922年首先報道了應(yīng)用后路椎體切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后支具保護治療重度脊柱側(cè)凸畸形。20世紀80年代后期,Bradford和Tribus[41]應(yīng)用前后路聯(lián)合環(huán)形VCR技術(shù)治療24例重度僵硬性冠狀位失代償患者。患者冠狀位和矢狀位的手術(shù)矯形率分別為82%和87%,但值得注意的是該組病例的平均手術(shù)時間>12 h,平均出血量為5 500 mL,并發(fā)癥發(fā)生率為58.3%。1997年,Boachie-Adjei等[42]改良了Bradford技術(shù),也是在前后路聯(lián)合情況下應(yīng)用VCR治療16例復(fù)雜脊柱畸形患者,取得滿意的矯形效果,且并發(fā)癥發(fā)生率大幅度降低。
為了更好地降低VCR手術(shù)的并發(fā)癥,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血,提高手術(shù)整體的安全性,同時保留該術(shù)式強大的矯形能力,Suk等[43]提出了單純后路VCR(PVCR)技術(shù),該研究報道了一組包含16例重度脊柱畸形患者行一期PVCR手術(shù)的臨床療效,并對其進行了> 2年的隨訪,患者平均去除1.3個椎體,術(shù)前側(cè)凸角度平均為109°,術(shù)后平均矯正到矯正率為59%);16例患者中,4例出現(xiàn)了并發(fā)癥,其中1例發(fā)生永久性的癱瘓。作者肯定了PVCR技術(shù)是一種有效治療重度僵硬性脊柱側(cè)凸的手術(shù)方法,但同時也提出該技術(shù)對術(shù)者技術(shù)水平要求很高,應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)師完成。值得注意的是,其在手術(shù)過程中沒有使用任何形式的運動監(jiān)測,只有軀體感覺誘發(fā)電位監(jiān)測。Lenke等[44]應(yīng)用PVCR技術(shù)治療了43例兒童和成人嚴重脊柱側(cè)凸患者。其中側(cè)凸畸形的矯正率為69%,后凸畸形矯正率為54%,角狀后凸畸形矯正率為63%,側(cè)后凸畸形矯正率為55%。解京明等[45]應(yīng)用PVCR技術(shù)治療105例重度僵硬性脊柱畸形患者,冠狀位主彎畸形角度由術(shù)前108.9 改善至術(shù)后36.6 ,矢狀位節(jié)段性后凸由術(shù)前88.8 矯正到術(shù)后29.9 ,平均手術(shù)時間為602 min,術(shù)中平均出血量4 694 mL,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為29.5%(31/105),所有病例未出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損傷。Gum等[46]采用PVCR技術(shù)治療重度腰骶部椎體滑脫的3例患者,分別使SVA矯正了6.1 cm、12.0 cm和21.1 cm,均獲得了滿意的臨床功能評分。Oktay等[47]報道采用PVCR技術(shù)治療脊髓栓系松解術(shù)后進行性脊柱后凸患者,不但獲得了理想的矯形效果,還縮短了脊柱長度,避免了脊髓的牽張性損傷。
VCR可以前后路聯(lián)合進行,也可以單純后路操作,可用于治療各種重度僵硬性多平面脊柱畸形、成角畸形、先天性半椎體脊柱畸形,脊柱腫瘤及創(chuàng)傷后脊柱后凸畸形。VCR最主要的是針對那些單純后路或者前后路聯(lián)合PSO或BDBO不能解決的僵硬性冠狀位脊柱畸形,當(dāng)脊柱后凸畸形> 40°或者冠狀位偏移> 6 cm時,可直接選用VCR[42]。PVCR主要針對重度側(cè)凸畸形> 80°且脊柱活動度< 25%的患者。脊柱畸形常常不局限于單個平面,往往是冠狀位失衡、矢狀位失衡,同時合并椎體旋轉(zhuǎn)、移位畸形等,為了恢復(fù)人體軀干的整體平衡,往往需要進行全椎體的切除。在考慮脊柱軀干畸形的同時,也要結(jié)合患者的臨床癥狀,如出現(xiàn)嚴重的腰背痛經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳,或是出現(xiàn)進展的神經(jīng)損傷表現(xiàn),則應(yīng)考慮及時手術(shù)。對于主要是冠狀位畸形的病例,在行椎體切除術(shù)之前,應(yīng)當(dāng)評估患者肩部的平衡情況,如果患者的肩部術(shù)前就在一個平面,沒有失衡,或者患者的畸形主要是由于肩部的不平衡造成,均不建議采用VCR手術(shù)。
盡管VCR具有強大的矯形能力,能切除整個椎體及其附件,但是不能治療脊髓內(nèi)的病變;傳統(tǒng)VCR需要前后路聯(lián)合進行,而在胸椎、胸腰段及腰椎行前路手術(shù)時,因解剖入路不同,術(shù)者需要具備豐富的解剖知識及精湛的手術(shù)技術(shù)。
VCR技術(shù)因為要整體切除椎體及各個附件,脊柱嚴重短縮,矯形過程中沒有骨性結(jié)構(gòu)作為矯形轉(zhuǎn)動的附著點,極易出現(xiàn)上下椎體移位、脊髓硬膜皺褶,引起神經(jīng)損傷,甚至癱瘓。為了避免上述情況,通常在椎體切除后,在脊柱前柱放置高度合適的鈦籠或者大型號的椎間融合器。閉合過程術(shù)者動作也要盡可能緩和輕柔,力量均一。手術(shù)過程中也要注意患者的整體情況,其中維持患者的血紅蛋白水平> 10 g/dL,平均動脈壓75 ~ 80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),對于術(shù)中出血控制及患者神經(jīng)恢復(fù)均有益。Suk等[48]報道了PVCR手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率為34.3%,其中神經(jīng)損傷發(fā)生率為17.1%。Lenke等[49]對35例PVCR手術(shù)患者進行了> 2年的隨訪,發(fā)現(xiàn)總體并發(fā)癥發(fā)生率為40%,其中神經(jīng)損傷發(fā)生率為11.4%。Hamzaoglu等[50]報道的一項PVCR治療102例脊柱畸形患者的研究,其中總并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%,一過性神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.96%。為了保持脊柱復(fù)位前的穩(wěn)定狀態(tài),通常應(yīng)用臨時棒固定來提高安全性。脊柱后凸畸形的矯正發(fā)生神經(jīng)損傷的可能性更大一些,術(shù)中須格外小心。
在脊柱一側(cè)加臨時固定棒,先截未加固定棒一側(cè)。若截胸椎,要截除肋骨頭,從側(cè)面向中間逐漸截除椎體,然后截除椎體前壁,注意保護椎體前方的組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)足夠的椎體骨質(zhì)被去除后,最后截除椎體后壁,在這之前后壁可用于保護后方的硬膜。然后用預(yù)彎的臨時棒固定截骨側(cè),移除另一側(cè)的釘棒;用同樣的方法截除另一側(cè)的椎體,完全截除椎體和鄰近椎間盤后,把釘棒重新固定。先稍松開固定棒的螺釘,緩慢縮小截骨節(jié)段上下椎體間隙,然后折彎替換固定的臨時棒,逐漸使棒達到預(yù)期矯形的角度。椎體間隙的壓縮,要在硬膜囊不被皺折的范圍內(nèi)進行。
VCR需要去除上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突、椎板和椎弓根、完整椎體及其上下椎間盤。該術(shù)式需去除的部分多、難度高、操作復(fù)雜,極易引起神經(jīng)血管損傷。VCR截除的部分往往是畸形最重、旋轉(zhuǎn)最嚴重的椎體,實際操作中尤其是行前路椎體切除時,椎管硬膜的位置往往不能清晰辨認,需要特別小心。截骨區(qū)域脊柱前后方的前縱韌帶和后縱韌帶都要切除干凈,以免在脊柱閉合過程中壓迫硬膜,造成脊髓神經(jīng)損傷。為了避免脊髓神經(jīng)損傷,須進行大范圍的椎板切除,切除范圍應(yīng)包括上位椎體的下部分椎板及下位椎體的上部分椎板。
脊柱截骨手術(shù)被譽為脊柱外科的“王冠”,全世界只有少數(shù)幾個脊柱中心可以完成。該手術(shù)可以使失代償?shù)募怪徒┯驳幕蔚玫匠C正和平衡,是治療成人脊柱畸形十分有效的方法。近年來,隨著學(xué)術(shù)交流的加強,越來越多的脊柱外科醫(yī)師能獨立完成截骨手術(shù)。每種截骨方式各有其優(yōu)缺點,SPO作為手術(shù)創(chuàng)傷最小的截骨方式應(yīng)該首先考慮,如果預(yù)期矯形效果不能達到脊柱整體平衡,再選擇矯形能力更強的三柱截骨技術(shù),如PSO、BDBO、VCR等。通過以上文獻分析,SPO技術(shù)要求相對較低;PSO技術(shù)矯形能力強,且操作相對安全,是臨床中應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式;BDBO和VCR去除部分多、難度大、操作復(fù)雜,極易引起神經(jīng)血管損傷。有研究對SPO、PSO及VCR的矯形能力做了比較研究,結(jié)果顯示,3種截骨方式冠狀面矯形能力相當(dāng),矢狀位畸形的矯正能力從高到低依次為VCR、PSO、SPO[51]。脊柱外科醫(yī)師在熟練掌握手術(shù)技術(shù)的同時,在制定手術(shù)方案時,還需根據(jù)患者的不同情況確定截骨節(jié)段、截骨數(shù)量及矯形度數(shù),個性化制定詳盡的手術(shù)方案。隨著不同截骨方式的改進,多種方法均能獲得理想的矯形效果,并且出現(xiàn)了多種技術(shù)相結(jié)合或多個節(jié)段截骨的手術(shù)方式,比如擴大“蛋殼”技術(shù)、改良VCR、VCD技術(shù)等??傊?,椎體截骨術(shù)治療脊柱畸形是一項挑戰(zhàn)性強卻又有效的技術(shù),隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,矯形理論和矯形技術(shù)也會不斷發(fā)展。