可視雙腔支氣管導(dǎo)管在胸科手術(shù)麻醉應(yīng)用中的效果觀察

周海鷗，雷龍，錢向東，潘寵勤

（浙江省榮軍醫(yī)院 麻醉科，浙江 嘉興 321000）

雙腔管插管術(shù)是胸科手術(shù)的常用麻醉技術(shù)，普通雙腔支氣管導(dǎo)管（double lumen tube，DLT）插管后，需要纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）引導(dǎo)或借助其定位[1]，支氣管鏡下可見隆突左或右側(cè)有藍(lán)色套囊呈“C”或“半月”形，這是插管對(duì)位良好的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。不過，手術(shù)體位的變化或手術(shù)牽拉氣管，會(huì)引起雙腔管在隆突區(qū)域位置的變化[3]，麻醉醫(yī)生往往都是借助FOB來調(diào)整雙腔管深淺，以保證單肺通氣的有效性[4]。這些操作技能及設(shè)備，都需要高年資的麻醉醫(yī)生熟練掌握后，才能保證單肺通氣下手術(shù)順利進(jìn)行，且耗時(shí)、耗力，對(duì)人員技能要求高。本文通過觀察可視雙腔支氣管導(dǎo)管（visual double lumen tube，V-DLT）在胸科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用情況，探尋其利弊，探討能否改善上述情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書后再進(jìn)行研究。選取2016年6月－2018年3月我院胸科手術(shù)患者100例。其中，男75例，女25例，年齡28～65歲，體重49～87 kg，手術(shù)時(shí)間在1或3 h以內(nèi)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)；行肺葉切除患者64例，手汗癥胸交感鏈切斷術(shù)患者4例，肺楔形切除患者32例。因普通纖支鏡不能通過小于35Fr型號(hào)的雙腔管，且V-DLT最小型號(hào)為35Fr，故本研究對(duì)象均選取能放置35Fr及以上大小的雙腔管患者。困難氣道者、氣道狹窄患者、存在嚴(yán)重心、肺功能異?；颊呔懦鼋M。術(shù)中發(fā)生急性手術(shù)或麻醉相關(guān)并發(fā)癥（非雙腔管插管相關(guān)）的患者也不作為觀察病例。

按隨機(jī)數(shù)字表法將上述符合條件的病患隨機(jī)分入A和B兩組，每組50例。A組（V-DLT組）中，男40例，女10例，年齡32～65歲，體重55～81 kg，手術(shù)時(shí)間1～3 h。B組（DLT組）中，男35例，女15例，年齡28～61歲，體重49～87 kg，手術(shù)時(shí)間1～3 h。兩組患者年齡、性別、體重、身高和體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of basic characteristics between the two groups

1.2 方法

所有患者都是選擇支氣管內(nèi)麻醉、單肺通氣下進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)藥物依次為咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.5μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg。監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值，在該監(jiān)測(cè)值為40～50左右時(shí)進(jìn)行氣管插管。FOB為浙江優(yōu)易可視纖維支氣管鏡，口徑在2.88 mm；DLT為左側(cè)型（科惠公司）；V-DLT為左側(cè)型（廣州維力）。視患者全身狀況給予選擇，麻醉維持均選擇靜吸復(fù)合的全身麻醉方式。手術(shù)重要步驟完成，止血徹底后，胸腔鏡直視下行肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛泵實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛。根據(jù)CT測(cè)量胸骨角平面氣管內(nèi)徑選擇合適大小的雙腔管[5]。

A組患者麻醉開始前，將V-DLT的視頻輸出線與視頻監(jiān)視器連接并開啟，查看無(wú)誤后，序貫給藥進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，借助可視喉鏡完全暴露聲門，常規(guī)手法將V-DLT插入聲門，取出管芯后，直接在V-DLT的視頻監(jiān)視器下，將該雙腔管的左側(cè)管置入患者的左主支氣管內(nèi)，當(dāng)藍(lán)色套囊剛通過患者隆突水平時(shí)，將該套囊注氣，明確該藍(lán)色套囊在監(jiān)視器下呈現(xiàn)“C”或“半月”形，即可確定為雙腔管定位準(zhǔn)確。術(shù)中患者體位變化或手術(shù)牽拉氣管時(shí)，觀察視頻監(jiān)視器中藍(lán)色套囊位置，并適當(dāng)調(diào)整，如有分泌物影響視頻頭的觀察，通過該管設(shè)計(jì)的吹氣管進(jìn)行吹氣，并做好吸引處理。B組患者麻醉按上述序貫給藥誘導(dǎo)，可視喉鏡完全暴露聲門，常規(guī)手法將DLT插入聲門，取出管芯，將FOB放入雙腔管左側(cè)的主管內(nèi)，視頻上看到鏡頭已經(jīng)處于雙腔管左管的出口區(qū)域，在其監(jiān)視下，與雙腔管一同向支氣管隆突左側(cè)置入，觀測(cè)左側(cè)導(dǎo)管已經(jīng)過了隆突時(shí)，取出FOB，將其放入雙腔管的右側(cè)管內(nèi)，查看隆突附近的情況，調(diào)整雙腔管深度，使其左側(cè)的藍(lán)色套囊在隆突下方，套囊注氣后，發(fā)現(xiàn)該藍(lán)色套囊鏡下呈現(xiàn)“C”或“半月”形，確定為插管完成。術(shù)中患者體位變化后，再次進(jìn)行FOB檢查，確定藍(lán)色套囊鏡下呈現(xiàn)“C”或“半月”形，并且該套囊緊靠隆突邊緣下方。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的平均插管時(shí)間（雙腔管越過聲門直至導(dǎo)管定位滿意所需時(shí)間）；記錄患者側(cè)臥位后導(dǎo)管移位率及術(shù)中導(dǎo)管移位率、移位后使用FOB或V-DLT觀察調(diào)整的時(shí)間（發(fā)現(xiàn)移位至調(diào)整導(dǎo)管位置滿意所需時(shí)間）。統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生的例次，記錄患者術(shù)后咽痛、聲嘶發(fā)生率。咽痛分為：輕度痛，咽喉部輕微痛，有異物感；中度痛，咽痛在吞咽時(shí)加重；重度痛，持續(xù)性疼痛伴吞咽困難。聲嘶分為：輕度，音調(diào)低沉；中度，聲音嘶??；重度，失聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 V-DLT術(shù)中監(jiān)測(cè)功能

V-DLT能夠替代FOB在雙腔管定位及隆突附近持續(xù)監(jiān)測(cè)的功能，見圖1和2。通過觀察兩組患者的手術(shù)全程發(fā)現(xiàn)：使用V-DLT插管的A組，在定位準(zhǔn)確后，手術(shù)區(qū)域肺葉萎陷與B組確切定位支氣管隆突的病例效果是一致的，且都能滿足手術(shù)要求。

2.2 兩組患者插管時(shí)間和移位后調(diào)整時(shí)間比較

A組導(dǎo)管插管時(shí)間和發(fā)生位移后調(diào)整時(shí)間明顯短于B組（P=0.000），兩組手術(shù)時(shí)間和導(dǎo)管是否發(fā)生位移比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2及圖3和4。

圖1 V-DLT的觀測(cè)圖像Fig.1 Images from the V-DLT

圖2 FOB的觀測(cè)圖像Fig.2 Images from the FOB

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation situation between the two groups

圖3 兩組患者插管時(shí)間比較Fig.3 Comparison of intubation time between the two groups

圖4 兩組患者插管移位后調(diào)整時(shí)間比較Fig.4 Comparison of tub displacement adjusting time between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

A組術(shù)后咽痛13例，聲嘶13例，B組術(shù)后咽痛11例，聲嘶12例，兩組術(shù)后總的咽痛和聲嘶發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.22，0.05；P=0.640，0.817），兩組咽痛和聲嘶嚴(yán)重程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 例Table 3 Comparison of postoperative adverse events between the two groups n

3 討論

V-DLT是將視頻頭安置在雙腔管兩個(gè)管腔分叉區(qū)域，其能觀察到的視野與FOB在隆突附近所能看到的范圍大致相同。因此，V-DLT能夠部分替代FOB在DLT定位中的功能，并具有在隆突附近持續(xù)監(jiān)測(cè)的特殊效果。

本研究顯示：A組插管定位平均用時(shí)（37.4±13.2）s，B組平均定位時(shí)間為（77.6±19.7）s，兩組比較，A組明顯減少（P=0.000）。由此可見，V-DLT插管花費(fèi)的時(shí)間明顯少于使用DLT插管。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-8]。

此外，在FOB引導(dǎo)下進(jìn)行雙腔管插管對(duì)麻醉醫(yī)師技術(shù)要求高，操作過程一般都需要助手來幫助調(diào)整雙腔管深度，人力資源要求高[9]；而使用V-DLT插管，對(duì)于麻醉醫(yī)生來說更加容易操作及掌握，整個(gè)過程都可在屏幕監(jiān)視下插入。一位稍作培訓(xùn)后的普通麻醉醫(yī)師就能獨(dú)立完成，順利插管技術(shù)難度低。

筆者對(duì)兩組患者術(shù)中雙腔管管理進(jìn)行了一個(gè)跟蹤性研究，麻醉誘導(dǎo)插管定位準(zhǔn)確后，插入的雙腔管會(huì)因患者體位變化、手術(shù)遠(yuǎn)端肺擠壓操作或?qū)χ夤軜涫中g(shù)期間的牽拉、擠壓發(fā)生DLT移位，甚至可因?qū)Ч茏陨淼闹亓炕蛩{(lán)色套囊張力高，自行滑出[3，10]。本研究顯示，兩組患者發(fā)生導(dǎo)管移位的概率無(wú)明顯差異。但是，使用DLT的患者只有在術(shù)中氣道壓升高、血氧飽和度下降或肺萎陷不佳時(shí)，用FOB才能確定有無(wú)導(dǎo)管移位。而運(yùn)用V-DLT時(shí)，不但可以在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，還能迅速指導(dǎo)調(diào)整導(dǎo)管位置。本研究顯示，A組調(diào)整定位的時(shí)間（34.0±7.8）s明顯小于B組（79.3±18.1）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

有操作就會(huì)有損傷，尤其是在插管過程中。有研究報(bào)道[11]，DLT插管咽部疼痛發(fā)生率為14%～90%、聲音嘶啞發(fā)生率為10%～50%，這與麻醉醫(yī)生的技能水平和患者的易感性相關(guān)。同時(shí)有研究證明，術(shù)后的聲音嘶啞和咽喉疼痛發(fā)生率及嚴(yán)重程度直接與氣管導(dǎo)管大小相關(guān)，同時(shí)雙腔管的插管拔管及術(shù)中定位均可對(duì)聲帶、咽喉造成損傷[12-13]。雖然還未有使用V-DLT后相關(guān)損傷并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道，但是，該管道的使用是在視頻監(jiān)視下操作的，能在一定程度上降低患者損傷的發(fā)生率。

盡管可視V-DLT優(yōu)勢(shì)明顯，但是其因工藝技術(shù)所限，目前最細(xì)的型號(hào)為35Fr，限制了其廣泛使用。對(duì)于某些口腔、氣道內(nèi)分泌物或血性液體過多的患者，在插管過程或手術(shù)過程中，一旦V-DLT的鏡頭受到覆蓋，往往很難有效地清除，這一問題還有待解決[7]。另外，還有個(gè)別特殊困難氣道患者，如果沒有FOB的引導(dǎo)，僅靠V-DLT還是無(wú)法完成支氣管插管的操作。