內(nèi)鏡序貫治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的療效分析

劉素麗，王鼎鑫，鄭吉敏，白云

（河北省人民醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050051）

食管胃靜脈曲張出血是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，年發(fā)生率為12.00%，再出血發(fā)生率近60.00%[1]，急性出血6周病死率高達(dá)20.00%[2]，預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血及再次出血、控制急性出血和改善肝臟功能是目前肝硬化治療的主要目的。內(nèi)鏡下介入治療是目前急診止血、預(yù)防出血的有效方法，為評價肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡序貫治療的療效，筆者對2015年12月－2018年2月在本院住院行內(nèi)鏡下治療的193例肝硬化門脈高壓患者進(jìn)行匯總分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

確診的肝硬化患者經(jīng)胃鏡證實有食管胃靜脈曲張193例。其中，男119例，女74例，平均年齡42.68歲。乙型肝炎肝硬化137例，酒精性肝硬化35例，自身免疫性肝硬化10例，藥物性肝硬化3例，不明原因肝硬化8例。以消化道出血為表現(xiàn)（內(nèi)鏡排除潰瘍等原因出血）123例，腹脹、食欲不佳等癥狀者70例。所有患者均進(jìn)行了Child-Pugh肝功能分級，肝功能A級23例（11.92%），B級127例（65.80%），C級43例（22.28%）。

1.2 電子胃鏡檢查

采用 Olympus GIF260、PENTAX EG29-i10電子胃鏡，參照肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[3]對食管胃靜脈曲張進(jìn)行描述及分型，將食管靜脈曲張程度分為輕、中、重度三級；食管曲張靜脈分型：柵欄狀和管狀；胃底曲張靜脈分型：GOV1、GOV2、混合型及 IGV1。

1.3 操作方法

所有患者內(nèi)鏡治療前簽署知情同意書。急診出血患者和食管靜脈曲張出血者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL），首先套扎出血點下方曲張靜脈，再結(jié)扎出血部位及其上方靜脈，后自賁門開始行其他曲張靜脈套扎；賁門周圍曲張靜脈行EVL，首先套扎出血部位，其他部位曲張靜脈采用密集套扎法（dense endoscpic varicealligation，DEVL）。胃底曲張靜脈出血，先于出血點旁行曲張靜脈組織膠注射，出血中止1周后再次內(nèi)鏡治療。一級預(yù)防及二級預(yù)防治療前常規(guī)行門脈CT成像，了解食管、食管旁及食管周圍曲張靜脈情況，選擇合適的內(nèi)鏡下治療方法；胃底曲張靜脈有明顯胃腎分流或脾腎分流者于曲張靜脈行DEVL，無明顯分流者用聚桂醇+組織膠+聚桂醇的三明治夾心法行組織膠注射，有食管靜脈曲張者在胃底治療完成后同時行EVL。

1.4 療效判斷

參照防治共識[3]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：①消除：治療后靜脈曲張完全消失或縮小到無法治療為止；②緩解：治療前、后靜脈曲張降級；③無效：治療前后靜脈曲張程度和紅色征無變化；④復(fù)發(fā)：曲張靜脈消除后出現(xiàn)新的曲張靜脈；⑤近期再出血：治療后72 h至靜脈曲張消失前。急診止血率即治療后72 h內(nèi)無活動性出血。曲張靜脈治療有效率=[（曲張靜脈完全消失例數(shù)+曲張靜脈消失例數(shù)）／總例數(shù)]×100.00%。

1.5 隨訪和觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3和6個月以及1年進(jìn)行隨訪。隨訪方式：第一次內(nèi)鏡治療后1和3個月住院隨訪，補(bǔ)充內(nèi)鏡下治療，之后定期門診或出現(xiàn)并發(fā)癥時門診及住院隨訪，以胃鏡檢查為主，必要時再次內(nèi)鏡下補(bǔ)充治療，隨訪終點為死亡。術(shù)后3個月結(jié)果作為近期療效判斷依據(jù)，6個月以后作為遠(yuǎn)期療效判斷依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡檢查結(jié)果

193例患者食管靜脈曲張186例，僅有食管靜脈曲張83例，合并胃底靜脈曲張103例（GOV1型45例、GOV2型18例、混合型40例），近賁門部胃靜脈曲張4例，IGV1型3例。食管靜脈曲張輕度11例，中度80例，重度95例。

2.2 胃鏡介入治療情況

193例患者中EVL 178例，賁門部套扎5例，DEVL 9例，胃底組織膠注射96例。其中，食管單獨套扎83例，食管、胃底靜脈曲張分別行套扎7例，食管套扎和胃底組織膠注射88例（圖1），賁門套扎5例（圖2），單獨胃底套扎2例，單獨胃底組織膠注射8例。食管套扎以7環(huán)為主，僅3例套扎14環(huán)，平均7.12環(huán)；胃底套扎7～14環(huán)，組織膠注射量1.0～5.0 ml；平均治療次數(shù)食管2.68次，胃底1.07次。

圖1 胃底組織膠注射治療Fig.1 Tissue adhesive embolization for gastric fundus

圖2 食管胃底靜脈曲張自賁門開始行套扎治療Fig.2 Dense endoscpic varicealligation from the cardia for esophageal gastricvarices

圖3 胃底靜脈曲張U型反轉(zhuǎn)套扎治療Fig.3 “U”inverse endoscope to varicealligation for gastric fundus

2.3 內(nèi)鏡治療效果

193例患者中第1次內(nèi)鏡治療后靜脈曲張消除51例（26.42%）、緩解140例（72.54%）、無效2例（1.04%），治療有效率為98.96%。1個月后行2次內(nèi)鏡下治療，治療后靜脈曲張消除113例（58.55%），緩解28例（14.51%），無效1例（0.52%）；3個月后再次內(nèi)鏡下治療，此次治療后靜脈曲張完全消除23例（11.92%），緩解6例（3.11%）。近期再出血8例，1例DEVL患者于術(shù)后1周大出血死亡，其他病例均為少量黑便，給予抑酸治療后好轉(zhuǎn)。靜脈曲張近期治療總有效率96.89%，遠(yuǎn)期總有效率99.48%（1例死亡）。27例于1年后再次出現(xiàn)靜脈曲張，其中2例DEVL患者分別于術(shù)后3和18個月出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)樣曲張靜脈（圖3），均行組織膠注射治療。隨訪時間最長為39個月。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)中無出血發(fā)生， 3例術(shù)后發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，給予抗生素治療后緩解，無異位栓塞、穿孔、狹窄、難愈潰瘍及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血在Child-Pugh A級患者中發(fā)生率為30.00%，Child-Pugh C級患者中發(fā)生率為60.00%～85.00%[4]，首次出血后未予二級預(yù)防1年內(nèi)再出血率達(dá)70.00%[5]，筆者所觀察的193例患者中123例行二級預(yù)防治療，其他進(jìn)行規(guī)范一級預(yù)防治療。

2005年美國內(nèi)鏡協(xié)會關(guān)于食管靜脈曲張治療指南中將EVL作為內(nèi)鏡治療的首選方法[6]，我國2016年防治指南[3]中亦將EVL作為內(nèi)鏡治療的主要方法。筆者所觀察的193例患者中178例食管靜脈曲張行EVL，除2例首次治療后效果不明顯外均得到緩解或消除，2例無效患者分析后認(rèn)為食管曲張靜脈呈柵欄狀，按照常規(guī)方法自齒狀線向上螺旋式套扎各條曲張靜脈，套扎環(huán)間隔2 cm，達(dá)不到預(yù)期效果，之后根據(jù)分型不同調(diào)整套扎方法，在曲張靜脈呈柵欄狀自齒狀線下方開始至距門齒35 cm范圍內(nèi)套扎，密集、螺旋式向上，術(shù)后1個月復(fù)查，曲張靜脈得到明顯緩解。

多數(shù)研究EVL套扎點數(shù)分布在6.00～20.90點[7]。筆者行EVL治療的178例患者套扎點數(shù)平均為7.12點，術(shù)后3 d內(nèi)再發(fā)出血3例，均為少量黑便，考慮套扎環(huán)過早脫落所致，故術(shù)后囑患者控制嘔吐、咳嗽和用力排便等可預(yù)防再出血發(fā)生。有研究顯示，感染可使腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，形成內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而造成肝內(nèi)血管阻力增加，門脈壓力升高，誘發(fā)或加重曲張靜脈[8]。因此，筆者所套扎患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，防止術(shù)后再出血。

組織膠注射是胃靜脈曲張治療的首選，但組織膠排出時可引起再發(fā)出血，邊芬等[9]報道排膠出血率為4.9%，筆者觀察96例胃底曲張靜脈組織膠注射患者，4例（4.17%）4～6周時出現(xiàn)少量黑便，給予抑酸藥后緩解。筆者的體會是：應(yīng)用聚桂醇+組織膠+聚桂醇的三明治注射法，前面的聚桂醇注射量根據(jù)注入血管內(nèi)反應(yīng)而定，顏色變淺發(fā)粉白后快速注入組織膠，后迅速注入聚桂醇2.0 ml，隨即退針芯壓迫數(shù)秒后撤針觀察，無活動性出血、觸之靜脈固化，操作結(jié)束。曲張靜脈注射點選擇：結(jié)合門脈CT影像，曲張靜脈以出血黏膜處為注射點，首先注射出血風(fēng)險高的靜脈，注射量依據(jù)門脈壓力程度而定，通常以曲張靜脈直徑為1 cm給予組織膠1.0～1.5 ml，之后根據(jù)情況補(bǔ)充組織膠至完全固化。筆者行組織膠注射治療的96例患者，組織膠一次注射量為0.5～1.5 ml，總量最大為5.0 ml，無異位栓塞、穿孔、狹窄、難愈潰瘍及其他并發(fā)癥發(fā)生。對于食管與胃貫通型曲張靜脈選擇雙重治療，88例食管和胃底均存在靜脈曲張的患者行食管EVL、胃底組織膠注射治療，1次治療后胃底曲張靜脈基本消失，食管補(bǔ)充治療1或2次后曲張靜脈消失，效果滿意。

食管曲張靜脈源于胃左靜脈，胃左靜脈在胃小彎角切跡處起始，分前后兩支收集小彎側(cè)前后壁的小支，至賁門處匯集為2或3支食管靜脈。本研究中，GOV1型患者中5例選擇賁門部行密集套扎，9例胃底“U型”反轉(zhuǎn)密集多排套扎，一次治療后食管及胃底曲張靜脈均消除。套扎技巧：以曲張靜脈為中心，于齒狀線交界開始套扎，環(huán)環(huán)相接，套扎2或3排，直至曲張靜脈消失。門脈高壓患者胃黏膜充血水腫明顯，吸引套扎往往有滲血，操作時要謹(jǐn)慎，以防曲張靜脈切割，引起致命性出血。

胃曲張靜脈主要由胃后和（或）胃短靜脈供血，大多伴有胃（脾）/腎靜脈分流。對于分流道較寬者組織膠注射異位栓塞風(fēng)險較大，故采用胃底EVL治療。徐紅等[10]對90例賁門下曲張靜脈進(jìn)行“U型”反轉(zhuǎn)結(jié)扎治療，認(rèn)為可提高胃靜脈曲張破裂急診止血率，治療次數(shù)少，安全性高。本研究中，9例胃底曲張靜脈行DEVL，1例于1周后再次出血而死亡，其他患者1個月后復(fù)查胃鏡胃底曲張靜脈消失，2例分別于術(shù)后3和18個月時胃底出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)樣曲張靜脈，給予組織膠注射治療。

隨訪是食管胃底靜脈曲張治療的重要環(huán)節(jié)。本研究中，患者在首次治療后1個月復(fù)查胃鏡，補(bǔ)充治療，后每隔3個月復(fù)查1次胃鏡共3次，之后每6～12個月進(jìn)行胃鏡復(fù)查，如有復(fù)發(fā)則追加治療，隨訪最長時間為39個月，期間無再出血發(fā)生。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡序貫治療效果明顯，能減少患者出血和再出血風(fēng)險，延緩生命，提高生活質(zhì)量。