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    鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子治療慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床觀察

    2018-12-28 08:30:26季立吳敬東
    中國內(nèi)鏡雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:纖維細(xì)胞生長因子鼻腔

    季立,吳敬東

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科,江蘇 常州 213000)

    慢性鼻竇炎伴鼻息肉是鼻竇的慢性化膿性炎癥及反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致的鼻黏膜水腫,藥物的保守治療效果不佳,病情反復(fù),遷延不愈[1]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療因為具有改善鼻黏膜形態(tài)與功能、構(gòu)建良好通氣與引流的優(yōu)勢,在慢性鼻竇炎伴鼻息肉的治療中療效確切。但是,術(shù)后囊泡和肉芽的形成、黏膜上皮水腫和疼痛、分泌物稠厚、鼻黏膜粘連和術(shù)腔鼻黏膜的上皮化延遲等問題一直不能有效解決,影響手術(shù)療效和鼻黏膜功能恢復(fù),甚至引起復(fù)發(fā),逐漸受到廣泛重視[2]。重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子(recombinant human basic fibroblast growth factor,rh-bFGF)是與天然產(chǎn)物的活性高度一致的重組衍生物,有促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和分泌纖維與基質(zhì)的作用[3]。有研究報道,重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子(recombinant bovine basic fibroblast growth factor,rb-bFGF)可有效促進(jìn)鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜的修復(fù)[4]。本研究將rh-bFGF用于慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后的局部藥物治療,觀察其在創(chuàng)面愈合中的作用,為臨床應(yīng)用提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2014年5月-2017年9月在本院接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者192例。其中,男101例,女91例,年齡18~62歲,平均(42.83±12.61)歲,病程1~15年,平均(5.47±2.83)年;Ⅰ型1期26例,Ⅰ型2期45例,Ⅰ型3期19例,Ⅱ型1期29例,Ⅱ型2期42例,Ⅱ型3期20例,Ⅲ型11例;病情嚴(yán)重程度Ⅰ級69例,Ⅱ級72例,Ⅲ級30例,Ⅳ級21例。將患者按接收手術(shù)順序隨機(jī)分為兩組,每組96例患者。對照組患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理,不使用rh-bFGF治療,其中男51例,女45例,平均(43.17±13.54)歲,病程1~14年,平均(4.95±2.16)年,Ⅰ型1期13例,Ⅰ型2期23例,Ⅰ型3期9例,Ⅱ型1期15例,Ⅱ型2期21例,Ⅱ型3期10例,Ⅲ型5例;病情嚴(yán)重程度Ⅰ級34例,Ⅱ級36例,Ⅲ級15例,Ⅳ級11例。觀察組患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理的同時使用rh-bFGF治療,其中男50例,女46例,平均(42.42±11.33)歲,病程2~15年,平均(5.69±2.17)年,Ⅰ型1期13例,Ⅰ型2期22例,Ⅰ型3期10例,Ⅱ型1期14例,Ⅱ型2期21例,Ⅱ型3期10例,Ⅲ型6例,病情嚴(yán)重程度Ⅰ級35例,Ⅱ級36例,Ⅲ級15例,Ⅳ級10例。兩組患者的年齡、性別、病程、臨床分期分型和病情嚴(yán)重程度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核,所有患者均簽署書面知情同意書并自愿完成隨訪。

    1.2 治療方法

    對照組行鼻內(nèi)鏡Messer-klinger術(shù)治療。根據(jù)鼻腔CT掃描結(jié)果確定手術(shù)范圍,依據(jù)患者情況選擇全麻或蝶腭神經(jīng)與鼻甲后端浸潤麻醉加鼻腔表面麻醉?;颊叱恃雠P位,鼻內(nèi)鏡直視下切除息肉和上頜竇開口處鉤突的尾段組織,開放上頜竇口,上頜竇口及上頜竇黏膜發(fā)生粘連和水腫或有較大息肉、瘢痕等增生組織的患者則擴(kuò)大上頜竇完整切除鉤突,篩泡肥大阻塞額隱窩的患者則徹底切除篩泡,開放蝶竇、篩竇、額竇,切除過程中注意保留竇腔正常黏膜,避免過度撕扯造成人為損傷,同時對解剖結(jié)果變異的患者進(jìn)行矯正。術(shù)后常規(guī)抗生素治療,每日用生理鹽水對鼻腔進(jìn)行沖洗。觀察組行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療方法同對照組,術(shù)后每日將rh-bFGF(商品名蓋扶,南海朗肽制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字S20040053)干粉用生理鹽水稀釋后沖洗鼻腔,隨后浸潤明膠海綿貼附于患者術(shù)區(qū),每日更換時觀察鼻黏膜修復(fù)情況,連續(xù)使用至出院(1周左右),出院后改用噴劑的形式用藥,持續(xù)應(yīng)用至術(shù)腔黏膜完全上皮化。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察兩組患者的術(shù)區(qū)黏膜完全上皮化時間和比率、療效和并發(fā)癥。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]:痊愈:患者鼻塞和頭痛等癥狀消失,內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示各竇口開放良好,無狹窄或閉鎖,術(shù)腔黏膜上皮化,未見膿性分泌物;有效:患者鼻塞和頭痛等癥狀明顯改善,內(nèi)鏡檢查可見竇腔內(nèi)部分黏膜肥厚和水腫,或有肉芽組織形成,可見少量膿性分泌物;無效:患者鼻塞和頭痛等癥狀無改善或加重,內(nèi)鏡檢查可見竇口狹窄或閉鎖,術(shù)腔黏膜肥厚和粘連,可見息肉形成和膿性分泌物。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 19.0軟件,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者鼻腔黏膜完全上皮化時間與例數(shù)比較

    觀察組鼻腔黏膜完全上皮化時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=30.21,P=0.000);觀察組術(shù)后6個月內(nèi)鼻腔黏膜完全上皮化例數(shù)明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.04,P=0.005)。見表1。

    2.2 兩組患者臨床療效比較

    觀察組患者的臨床總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.88,P=0.000)。見表2。

    2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    對照組96例患者中出現(xiàn)上頜竇開口狹窄2例,鼻腔粘連5例,篩竇炎4例;觀察組96例患者中出現(xiàn)篩竇炎1例,兩組患者中均未見息肉復(fù)發(fā)。

    表1 兩組患者鼻腔黏膜完全上皮化時間與例數(shù)比較Table 1 Comparison of complete epithelialization time and number of nasal mucosa between the two groups

    表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups n(%)

    3 討論

    鼻內(nèi)鏡手術(shù)會對手術(shù)腔的鼻黏膜造成一定程度的損傷,需要術(shù)后鼻腔黏膜自主修復(fù)[6]。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn),黏膜創(chuàng)傷愈合包括局部炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖分化與組織形成和細(xì)胞重建三個重要階段,損傷部位的組織細(xì)胞旁分泌多種促創(chuàng)面愈合的因子,其中rh-bFGF可以作用于與創(chuàng)傷相關(guān)的所有細(xì)胞,通過與細(xì)胞上受體特異性結(jié)合發(fā)揮調(diào)控細(xì)胞生長的作用,特別是促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生與修復(fù)作用[7]。有研究證實,rh-bFGF對新發(fā)創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面的修復(fù)均有明顯促進(jìn)作用,通過誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞遷移至創(chuàng)傷區(qū)域,促進(jìn)成纖維細(xì)胞分泌纖維和基質(zhì),加快局部增生修復(fù)[8]。但體外實驗研究表明,創(chuàng)傷組織的自主修復(fù)是一個緩慢的過程,甚至無法達(dá)到自愈的水平,外源添加rh-bFGF可以對組織修復(fù)起到啟動與加速的作用[9]。有學(xué)者將rb-bFGF作為噴劑應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者,發(fā)現(xiàn)鼻黏膜上皮化的時間明顯縮短,電鏡技術(shù)觀察鼻黏膜表面上皮發(fā)現(xiàn)纖毛細(xì)胞分布趨向均勻整齊[10-11]。動物實驗研究也發(fā)現(xiàn),rh-bFGF還可通過促進(jìn)毛細(xì)血管的再生來改善創(chuàng)面局部血液循環(huán),從血液供應(yīng)角度促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[12-13]。因此,本研究將rh-bFGF作為鼻內(nèi)鏡術(shù)后的治療藥物,不僅縮短了鼻黏膜完全上皮化的時間,也提高了完全上皮化的比率。

    近年來,學(xué)者們不僅從生長因子的角度研究促進(jìn)黏膜類創(chuàng)面修復(fù)的課題,也逐漸開始關(guān)注創(chuàng)面的濕潤程度對修復(fù)的影響。有研究表明,處于干性環(huán)境的創(chuàng)口表面容易結(jié)痂,痂皮阻礙了表皮細(xì)胞的正常遷移,從而延長了創(chuàng)面愈合速度;而濕潤的創(chuàng)面環(huán)境不僅可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長因子和表皮細(xì)胞生長因子等因子的分泌,而且還有助于局部形成相對低氧的微酸環(huán)境來抑制病菌的生長,從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增生和分泌[14-15]。因此,本研究不再沿用以往rb-bFGF的噴劑或滴劑給藥方式,而是在術(shù)后每日應(yīng)用rh-bFGF溶液沖洗鼻腔的同時,將浸潤了rh-bFGF溶液的明膠海綿貼附于術(shù)區(qū),這不僅有止血效果,還能持續(xù)保持手術(shù)區(qū)域的濕性環(huán)境,促進(jìn)鼻黏膜上皮的修復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組在術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生完全上皮化的患者有95.83%,明顯高于對照組的83.33%,且觀察組患者上皮化所用時間比對照組縮短近2周,說明rhbFGF確實可以明顯加速創(chuàng)面的修復(fù),復(fù)查期間間斷內(nèi)鏡下觀察鼻黏膜的形態(tài)變化情況發(fā)現(xiàn),觀察組患者術(shù)腔黏膜在上皮化的過程中,創(chuàng)口表面沒有血痂附著,減輕了患者術(shù)后換藥的痛苦。

    綜上所述,鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用rh-bFGF輔助治療可以加速鼻黏膜上皮化的速度,減少并發(fā)癥的發(fā)生,療效顯著。

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