婦科惡性腫瘤腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的影響因素及治療方法

李培全，劉青，劉開江，孫雨欣，趙絢璇，謝蕾，胡郅珺

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 婦瘤科，上海 200127）

自20世紀(jì)90年代初NEZHAT等[1]提出利用腹腔鏡技術(shù)對早期宮頸癌行根治性手術(shù)后，該技術(shù)逐漸大范圍地應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療當(dāng)中。隨著腔鏡操作水平的提高、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)，惡性腫瘤根治性手術(shù)的范圍及徹底性也不斷提高，淋巴結(jié)的清掃從最初的單純盆腔淋巴結(jié)清掃發(fā)展到腸系膜下動脈水平，甚至腎靜脈水平的高位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。但是，隨著手術(shù)范圍的擴大，相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加。其中，淋巴漏是淋巴結(jié)清掃后的并發(fā)癥之一。本研究總結(jié)了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院婦瘤科16個月中因婦科惡性腫瘤行根治性手術(shù)的190例患者的臨床資料，分析可能影響術(shù)后淋巴漏的因素及治療方法?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取2016年4月－2017年8月在我院行腹腔鏡下腹膜后淋巴結(jié)清掃的婦科惡性腫瘤手術(shù)患者190例進(jìn)行調(diào)查?；颊?3～77歲，平均49.6歲。宮頸癌120例，行腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃和/或低位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃；子宮內(nèi)膜癌48例，行腹腔鏡下全子宮、雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃（和/或）低位/高位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃；卵巢癌22例，行卵巢癌全面分期手術(shù)：腹腔鏡下全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔及高位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。所有患者未行新輔助化療。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，沒有明確的關(guān)于婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏定義，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[2]，本研究將其定義為：術(shù)后盆腔引流管持續(xù)液體引出，顏色可為淡黃色或乳糜樣；術(shù)后3～5 d內(nèi)引流液＞300 ml/d；引流液細(xì)胞學(xué)檢查提示淋巴細(xì)胞；排除感染性滲出（引流液培養(yǎng)陰性，患者無發(fā)熱及白細(xì)胞計數(shù)升高）及泌尿系統(tǒng)瘺（引流液肌酐檢查同血清肌酐）；如引流液成乳糜狀，則診斷為乳糜漏。按診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為淋巴漏組（22例）及非淋巴漏組（168例）。查閱病例資料后，分析年齡、術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平、術(shù)后Hb水平、術(shù)后血清白蛋白（albumin，ALB）水平、淋巴結(jié)清掃范圍（盆腔、低位腹主動脈旁淋巴結(jié)及高位腹主動脈旁淋巴結(jié)）、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素是否對術(shù)后淋巴漏有影響。

1.1.3 貧血分區(qū) 根據(jù)術(shù)前最近一次及術(shù)后第1天血常規(guī)檢驗，將患者分為：正常（Hb＞110 g/L）、輕度貧血（90 g/L≤Hb≤110 g/L）和中-重度貧血（Hb＜90 g/L）。

1.1.4 術(shù)后低蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后最近一次血生化檢驗，正常為ALB ＞ 35 g/L，輕度低蛋白血癥30 g/L≤ALB≤35 g/L，中-重度低蛋白血癥ALB ＜ 30 g/L。

1.1.5 淋巴結(jié)清掃的范圍 單純盆腔淋巴結(jié)清掃（P）、盆腔淋巴結(jié)清掃+低位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃（P+低位PA）以及盆腔淋巴結(jié)清掃+高位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃（P+高位PA）。兩組患者年齡和一般狀況等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有手術(shù)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊完成。手術(shù)器械采用強生公司生產(chǎn)的超生刀及ERBE公司生產(chǎn)的百克鉗。

1.2 淋巴漏的處理方法

單純淋巴漏患者給予留置引流，保持通暢，營養(yǎng)支持治療。待引流液減少至200 ml/d左右時，復(fù)查盆腔B超，確認(rèn)盆腔無積液，可拔除引流管。出現(xiàn)乳糜性腹水的患者，根據(jù)具體病情采用相應(yīng)治療方式：乳糜引流量＜300 ml/d的患者予以低脂飲食并靜脈營養(yǎng)支持處理；當(dāng)乳糜引流量≥300 ml/d則囑患者禁食，給予腸外營養(yǎng)，同時皮下注射生長抑素。保守治療失敗的患者行手術(shù)結(jié)扎漏口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸分析淋巴漏獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后淋巴漏發(fā)生情況

190例研究對象中，共有22例患者并發(fā)淋巴漏（其中6例為乳糜漏），發(fā)生率為11.58%（乳糜漏為3.16%）。其中，宮頸癌10例，卵巢癌4例，子宮內(nèi)膜癌8例。所有手術(shù)均由腹腔鏡完成，其中腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（P）72例，腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃+低位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)（P+低位PA）88例，腹腔鏡下盆腔+腹主動脈旁高位淋巴結(jié)清掃術(shù)（P+高位PA）30例。

2.2 淋巴漏治療情況

6例乳糜漏患者均給予禁食、腸外營養(yǎng)、皮下注射生長抑素處理，5例患者癥狀好轉(zhuǎn)，拔管出院，1例患者保守治療效果不佳，行手術(shù)結(jié)扎漏口后治愈。16例淋巴漏患者給予飲食干預(yù)、糾正電解質(zhì)紊亂、靜脈營養(yǎng)及持續(xù)引流等保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 淋巴漏單因素分析

統(tǒng)計結(jié)果顯示，淋巴漏組的患者與非淋巴漏組的患者在術(shù)前、術(shù)后Hb水平、術(shù)后血清ALB水平、淋巴結(jié)清掃范圍（術(shù)式）和盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量這5個因素存在差異（P＜0.05）；而與年齡、診斷、出血量、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移則無明顯差異（P＞0.05）。見表 1。

2.4 淋巴漏影響因素多因素分析

對本次研究中可能導(dǎo)致淋巴漏發(fā)生的影響因素賦值，并進(jìn)行多因素分析。以術(shù)后是否發(fā)生淋巴漏為因變量進(jìn)行影響因素的Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)后ALB是導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏的危險因素（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的單因素分析Table 1 Univariate analysis of lymphatic leakage after lymphadenectomy for gynecologic malignant tumors

表2 腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of lymphatic leakage after laparoscopic lymphadenectomy

3 討論

3.1 淋巴漏形成原因

淋巴漏和（或）乳糜漏的發(fā)生必須滿足兩個條件：首先局部區(qū)域的淋巴液循環(huán)途徑被破壞或中斷，同時淋巴管內(nèi)壓力高于體腔內(nèi)壓而引起淋巴液的外漏[3]，主要發(fā)生原因包括淋巴道原發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶，以及手術(shù)中對淋巴管的損傷。本研究中的病例無淋巴道原發(fā)腫瘤患者。本研究中有4例患者伴有盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但多因素分析未提示盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是產(chǎn)生乳糜漏的高危因素。因此，手術(shù)對淋巴管的損傷對術(shù)后淋巴漏的出現(xiàn)影響可能較大。

盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃是婦科惡性腫瘤根治性手術(shù)治療中的重要組成部分，淋巴結(jié)清掃術(shù)對于早期患者可以達(dá)到明確分期的目的，制定后續(xù)治療方案，相對于晚期患者可以減瘤，延長生存期。子宮內(nèi)膜癌宮底部癌灶易沿闊韌帶上部淋巴管經(jīng)骨盆漏斗韌帶轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)；卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要特點是跳躍式轉(zhuǎn)移，30.00%早期卵巢癌患者有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以在這兩類腫瘤手術(shù)治療當(dāng)中，應(yīng)更加重視腹主動脈旁淋巴結(jié)的清掃。

淋巴漏因發(fā)生部位與淋巴液成分不同而有不同的性狀表現(xiàn)。四肢回流至盆腔的淋巴液為清亮淡黃色液體，而腹腔內(nèi)腸系膜淋巴管、腸干及乳糜池中的淋巴液則為乳白色，這是因為食物中的脂類在小腸消化、分解產(chǎn)生長鏈脂肪酸，并在小腸黏膜上皮進(jìn)一步合成為脂肪與載脂蛋白等成分，經(jīng)腸干進(jìn)入淋巴循環(huán)而使淋巴液呈乳白色。后腹膜手術(shù)操作時，區(qū)域淋巴管的損傷所致淋巴漏，因其外觀多呈乳糜狀，故又稱為乳糜漏[4-5]。乳糜漏多見于甲狀腺腫瘤、需行腹膜后淋巴結(jié)清掃的消化、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的根治性手術(shù)及腹主動脈瘤修補術(shù)等[6]，最早報道見于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后[7]，而婦科腫瘤術(shù)后報道比較少，隨著腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃技術(shù)的發(fā)展，淋巴漏在婦科腫瘤術(shù)后的發(fā)生率也逐漸增加。有報道顯示，婦科惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為1.20%～3.00%[8]，國外有文獻(xiàn)報道，后腹膜淋巴結(jié)清掃后出現(xiàn)乳糜漏的發(fā)生率約1.2%[9]。本研究中共出現(xiàn)6例乳糜漏，均行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，乳糜漏發(fā)生率為3.16%。

3.2 手術(shù)形成淋巴漏的影響因素

國內(nèi)外婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏相關(guān)研究較少，目前對形成因素尚無統(tǒng)一的共識。趙宇清等[2]研究認(rèn)為發(fā)生淋巴漏的危險因素是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)量多以及術(shù)中出血多。楊夢霞等[10]研究則認(rèn)為，術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的危險因素有高BMI、手術(shù)方式（經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡）、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)前貧血。

本研究通過對年齡、術(shù)前貧血程度、術(shù)后血清ALB水平、淋巴結(jié)清掃范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及術(shù)中出血量等因素的研究，分析可能引起術(shù)后淋巴漏的危險因素。本研究顯示：①淋巴結(jié)清掃范圍：淋巴漏組中盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃患者多于僅行盆腔淋巴結(jié)清掃患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮原因為淋巴結(jié)清掃范圍大，相應(yīng)損傷大，尤其高位腹主動脈旁淋巴管網(wǎng)解剖復(fù)雜，變異多，淋巴管較盆腔淋巴管徑粗、管內(nèi)壓力大，手術(shù)更易損傷淋巴管、結(jié)扎容易遺漏；本研究中出現(xiàn)乳糜漏的患者均行高位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，NISHIGORI等[11]研究也認(rèn)為，胃腸道惡性腫瘤術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍與術(shù)后淋巴漏的發(fā)生相關(guān)；②術(shù)后血清ALB水平：術(shù)后血清ALB水平低于正常水平的患者出現(xiàn)淋巴漏的風(fēng)險高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。淋巴結(jié)清掃后，受損的淋巴管通過淋巴液的凝固和創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)機制等機體的自我修復(fù)機制來達(dá)到破損處的閉合[12]，術(shù)后血清ALB水平低，營養(yǎng)狀況差，可能影響術(shù)后淋巴管斷端愈合，出現(xiàn)淋巴漏。有研究認(rèn)為，貧血說明營養(yǎng)欠佳，是淋巴漏的危險因素[10]，本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前及術(shù)后貧血對淋巴漏有影響，相較于Hb，血清ALB水平更能體現(xiàn)患者營養(yǎng)狀況。

關(guān)于淋巴結(jié)清掃數(shù)目，由于不同病理科技術(shù)人員取材對淋巴結(jié)的數(shù)目可能產(chǎn)生較大影響，所以該指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映清掃范圍，本組治療中也未能證實該因素對淋巴漏產(chǎn)生影響。患者高BMI、術(shù)中出血多可能會影響術(shù)野暴露和畫面清晰度，增加手術(shù)難度，造成淋巴管損傷增加和凝閉的遺漏，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生淋巴漏，而且術(shù)中出血多，會造成營養(yǎng)狀態(tài)下降，影響術(shù)后淋巴管斷端的愈合。本研究中，術(shù)者能夠熟練操作，術(shù)中出血量與所查閱的文獻(xiàn)相比較少[2，10]。術(shù)中出血量在單因素及多因素分析中均未提示造成術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。所以，筆者認(rèn)為：手術(shù)中仔細(xì)操作、減少損傷、凝閉扎實和提高術(shù)者操作水平可避免術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。

在手術(shù)入路方面，有文獻(xiàn)[13]研究認(rèn)為，經(jīng)腹和經(jīng)腹腔鏡手術(shù)中所使用的能量器械不同，對淋巴漏的影響也不同。開腹手術(shù)采用高頻電刀+結(jié)扎的方式，不可避免地遺漏對細(xì)小淋巴管道的結(jié)扎，高頻電刀不能有效將其凝固閉鎖，致使淋巴漏發(fā)生率增高；而腹腔鏡手術(shù)中利用超聲刀進(jìn)行切割和凝閉，理論上超聲刀可以凝閉7 mm脈管，而且腹腔鏡手術(shù)解剖清晰，操作精細(xì)，能更好地結(jié)扎離斷的淋巴管，相較開腹手術(shù)，淋巴漏的發(fā)生率更低。但若術(shù)中超聲刀使用方式不當(dāng)，操作粗暴，撕扯動作過多，淋巴管凝閉不扎實，術(shù)后早期出現(xiàn)殘端開放，也可造成淋巴漏的發(fā)生。加之腹腔鏡手術(shù)相較經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，胃腸刺激小，術(shù)后短時間內(nèi)可恢復(fù)飲食，而淋巴液形成的量與飲食和脂肪攝入量密切相關(guān)[14]，進(jìn)食可引起淋巴液生成增加，使得淋巴管內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)淋巴液外滲。因此，腹腔鏡更易造成淋巴漏。本研究均為腹腔鏡手術(shù)，對于入路的影響，尚需進(jìn)一步觀察。

3.3 淋巴漏的危害

淋巴管道負(fù)責(zé)吸收、運送組織間隙中的脂肪和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，同時將淋巴結(jié)產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞輸送入血液參與人體免疫。淋巴漏可影響患者的營養(yǎng)狀況，造成水電解質(zhì)紊亂[15]；當(dāng)淋巴細(xì)胞大量丟失，則會影響免疫機能，可致感染而出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等急腹癥癥狀。腹腔乳糜漏量較大時，患者可能會出現(xiàn)腹脹、乏力和腰痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至可壓迫膈肌，出現(xiàn)呼吸障礙、嘔吐等癥狀。與頸胸部乳糜漏不同，腹腔乳糜漏一般不會危及患者生命，但會造成患者比較嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。

3.4 淋巴漏的預(yù)防

手術(shù)中損傷淋巴管是術(shù)后發(fā)生淋巴漏的必要條件，通常情況下淋巴管損傷后24～48 h就有淋巴管再生，很少出現(xiàn)淋巴漏[16]，所以降低淋巴漏發(fā)生率的重點在于預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，淋巴漏的發(fā)生與術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍及術(shù)后血清ALB水平相關(guān)。手術(shù)過程中淋巴結(jié)處理的范圍越大，受損的淋巴管數(shù)量也就會越多，清掃的位置越高，淋巴管徑越粗，淋巴液引流量及淋巴管內(nèi)的壓力也越高。這就要求術(shù)者應(yīng)充分了解手術(shù)區(qū)域主要的淋巴管干及其可能的異常解剖結(jié)構(gòu)；腹腔鏡下清除腹主動脈旁淋巴結(jié)、尤其是腎血管水平時，要做到良好的腹膜后術(shù)區(qū)暴露，仔細(xì)操作、輕柔鉗夾、避免撕扯、逐束電凝夾閉、避免遺漏和防止損傷腸干等主干淋巴管，遇到粗大管狀物時，必要時可使用鈦夾或hemolock夾閉合。選擇合適的手術(shù)器械如超聲刀，在組織間隙中銳性解剖淋巴結(jié)，并完整切除，盡量避免淋巴脂肪組織的殘留，尤其不能橫斷腫大的淋巴結(jié)，因為殘留組織中可能存在難以凝閉的淋巴管。

可以在術(shù)中降低氣腹壓力，觀察有無白色液體滲出，并可用鈦夾或hemolock夾夾閉損傷的主要淋巴管及不明的非血管性管道[17]。本研究術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有白色液體流出，考慮為術(shù)前禁食、灌腸后腸道對長鏈脂肪酸吸收減少以及淋巴液生成較少所致。手術(shù)結(jié)束后清掃創(chuàng)面可噴灑生物蛋白膠，或其他有封堵作用的材料來封閉小的淋巴管。術(shù)后常規(guī)放置引流，以便觀察引流，及時發(fā)現(xiàn)并處理。

3.5 淋巴漏的處理

淋巴漏一旦發(fā)生，首先考慮保守治療，保持引流管通暢，持續(xù)引流。引流不能對淋巴管的愈合產(chǎn)生作用，但可以起到觀察引流量、調(diào)整治療方案和避免腹脹等作用，引流期間需注意積極糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染。淋巴漏一般無需特殊飲食干預(yù)，一旦發(fā)生了乳糜漏，則高蛋白、低脂肪和中鏈脂肪酸飲食策略可作為保守治療的主要方法。這是因為長鏈脂肪酸參與乳糜合成，是淋巴液的主要成分，而食物中的中鏈脂肪酸則由腸黏膜吸收直接入血，再經(jīng)門靜脈入肝，不參與淋巴液形成，因而不增加淋巴液的流量[12]。但文獻(xiàn)報道顯示，飲食干預(yù)作為獨立的治療方法，治愈率僅為50.00%，且治療周期長。所以，目前僅推薦乳糜漏量小于100 ml/d的患者使用，或作為臨床治療成功后的鞏固治療[18]。脂肪飲食后胸導(dǎo)管淋巴液的流速會從禁食狀態(tài)下的 1 ml/（kg·h）增至 220 ml/（kg·h），此時可以減輕胃腸道淋巴管流量和壓力，同時加強腸外營養(yǎng)改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)淋巴管的愈合[17]，為乳糜漏的恢復(fù)提供條件。在乳糜漏量較大（＞100 ml/d）時，或患者營養(yǎng)狀況差時，經(jīng)常規(guī)飲食干預(yù)難以糾正的難治性患者，可以給予禁食和全胃腸外營養(yǎng)治療。有文獻(xiàn)報道，這種治療方式實施2～6周后，治愈率能達(dá)60.00%～100.00%[19-20]。生長抑素可抑制腸道吸收，從而降低淋巴液流量，減少乳糜液的形成和漏出，早期配合飲食干預(yù)療效顯著[13]。

對于保守治療無效的患者需及時手術(shù)干預(yù)。本研究中，有1例乳糜漏的患者保守治療3個月無效，患者大量腹腔積液，腹脹明顯，并伴有低蛋白血癥，給予手術(shù)干預(yù)。筆者認(rèn)為，當(dāng)保守治療1個月后引流無明顯減少趨勢，或引流量增加，應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)。手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確地找到淋巴管漏位置，筆者采取的方式是術(shù)前1 d口服芝麻油50 ml，術(shù)前30 min靜滴脂肪乳，術(shù)中仔細(xì)查找淋巴漏口，并行縫扎。其他手術(shù)方法包括：①切除含有淋巴管外溢的病變腸段及腸系膜；②如患者有手術(shù)禁忌證，或無法找到乳糜漏的位置，則作Denver腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等。

綜上所述，淋巴漏是目前婦科惡性腫瘤淋巴清掃術(shù)后并不少見的并發(fā)癥，臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，制定合理手術(shù)方案，不要盲目擴大淋巴結(jié)清掃范圍，避免手術(shù)范圍過大，早期的宮頸癌及內(nèi)膜癌患者可以考慮行前哨淋巴結(jié)活檢以減少手術(shù)損傷。術(shù)者要提高手術(shù)操作技巧，熟悉解剖，合理應(yīng)用手術(shù)能量設(shè)備，仔細(xì)操作，有效結(jié)扎，努力降低術(shù)后淋巴漏發(fā)生率，從而改善患者預(yù)后。