長時間動態(tài)心電圖對心肌梗死后心律失常的監(jiān)測價值

婁梅琴 汪芳

心肌梗死(myocardial infarction，MI)是心血管疾病中嚴(yán)重危害人類健康的常見病，發(fā)病急，并發(fā)癥多，病死率高，臨床上即使再灌注治療后預(yù)后也較差。心律失常是 MI主要并發(fā)癥之一[1]，其中惡性室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)是 MI患者發(fā)生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)的重要原因[2－3]。Bhar-Amato等[4]的最新研究表明，MI患者出現(xiàn)VA后對患者直接和長期生存率均有一定的影響。而目前臨床上MI患者的心律失常的監(jiān)測通常采用24 h動態(tài)心電記錄器作為主要的檢查手段，對于發(fā)作不頻繁的心律失常檢出率低，因此，臨床上對于MI后心律失常尤其是VA的監(jiān)測目前尚不全面，迫切需要臨床的進(jìn)一步研究。而長時間動態(tài)心電記錄儀，具有信息量大、疾病檢出率高的優(yōu)點(diǎn)。對患者心電活動長時間的連續(xù)記錄，能夠較大可能的全面發(fā)現(xiàn)VA，不僅是臨床上可靠的診斷依據(jù)，同時也為臨床的及時治療提供了幫助[5]。筆者通過長時間記錄MI患者心電活動，探討其監(jiān)測心律失常的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

選取本院2017年6月至2017年10月MI住院的患者90例，年齡(61.38±1.36)歲。90例均在冠狀動脈(簡稱冠脈)造影后立即行長時間動態(tài)心電監(jiān)測，其中有74例同時行24 h動態(tài)心電監(jiān)測。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均由2012年全球四大組織(ESC、ACC、AHA、WHF)聯(lián)合頒布的最新 MI診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為急性MI。所有研究對象均有患者本人或代理人簽署知情同意書。參與中心通過當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會的批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①使用避孕藥的育齡期婦女及未成年人；②合并有嚴(yán)重的腦血管疾病及精神疾病不能配合檢查的患者；③胸前皮膚嚴(yán)重潰破不能安置貼片或者對貼片過敏的患者；④參加其他試驗的患者；⑤有急慢性感染、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、腫瘤、自身免疫性疾病、周圍血管疾病或血栓性疾病的患者；⑥長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測時間未滿3天的病例。

1.2 儀器與記錄方法

1.2.1 儀器與使用方法

1.2.1.1 長時間動態(tài)心電記錄儀 采用單電極體外動態(tài)心電記錄儀(型號PE-C)記錄長時間心電活動，儀器是由越光醫(yī)療科技(上海)有限公司自主研發(fā)，采用無導(dǎo)聯(lián)線方式，體積小巧(圖1)，操作簡便(圖2)，患者佩戴依從性高而且不影響日常生活。記錄儀記錄的單導(dǎo)聯(lián)為模擬胸導(dǎo)聯(lián)，記錄儀內(nèi)的按鍵及指示燈可以實(shí)現(xiàn)開啟、時間標(biāo)記等操作，LED燈提示使用狀態(tài)。采用一次性鈕扣電池供電，一次可最長記錄14天連續(xù)心電圖數(shù)據(jù)。可插拔的Micro SD卡記錄數(shù)據(jù)，讀取時將SD卡插入讀卡器中，連接至計算機(jī)USB接口，通過計算機(jī)中安裝的配套動態(tài)心電分析軟件讀取SD卡中保存的心電數(shù)據(jù)。醫(yī)師可以在軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)讀取和分析結(jié)果回放以及相關(guān)的心電事件留圖。在審核過程中，醫(yī)師可以進(jìn)行修改、編輯、確認(rèn)等處理，最終生成診斷報告。

圖1 長時間動態(tài)心電記錄儀

圖2 長時間動態(tài)心電記錄儀開機(jī)記錄指南

1.2.1.2 24 h Holter 采用山東優(yōu)加利信息科技有限公司生產(chǎn)的“心安寶心臟實(shí)時監(jiān)護(hù)預(yù)警機(jī)”(型號XAB-M3AG)，記錄患者24 h動態(tài)心電活動。

1.2.1.3 冠脈造影 采用設(shè)備為Innova IGS 520。病變血管及其狹窄程度由本院2名或2名以上具有冠脈造影資質(zhì)的心內(nèi)科醫(yī)生以直徑法進(jìn)行判斷，并取其平均值。

1.2.2 患者有關(guān)資料統(tǒng)計

告知患者長時間動態(tài)心電記錄儀使用方法及注意事項，其貼片位置位于咽喉部與左乳頭連線平坦的位置(圖2)，予心電記錄儀跟蹤記錄患者的心電活動，在佩戴心電記錄儀的任一天中同時行24h動態(tài)心電圖和冠脈造影檢查。記錄患者的基本情況，包括一般臨床特征(年齡、性別、生命體征、心功能分級等)、既往病史(MI、高血壓、糖尿病、卒中等病史)、再灌注方式[溶栓治療、經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)]和住院期間的藥物治療(噻氯吡啶類、β受體阻滯劑、抗心律失常藥、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)等資料?；仡櫡治鲩L時間心電記錄儀結(jié)果，比較24 h動態(tài)心電檢查結(jié)果。對比冠脈造影檢查結(jié)果分析長時間心電記錄儀的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料首先采用單樣本K-S檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料以±s表示，計數(shù)資料以百分率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 有限檢測時長

單電極體外動態(tài)心電記錄儀檢查有效心電分析時長為3天15小時40分到12天10小時20分(87.67～298.33 h)，平均8天4小時30分(196.5 h)，與24 h動態(tài)心電圖相比較，準(zhǔn)確率為95%。

2.2 與24 h動態(tài)心電圖對比心律失常的發(fā)生情況

74例均佩戴長時間動態(tài)心電記錄儀和24 h Holter。74例24 h Holter結(jié)果中發(fā)現(xiàn)有73例監(jiān)測到心律失常，有1例未監(jiān)測到心律失常，而24 h Holter未監(jiān)測到心律失常的，長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到心律失常。將73例患者監(jiān)測到的心律失常進(jìn)行分類統(tǒng)計，總事件數(shù)為125個，其中偶發(fā)室性早搏(簡稱室早)占比56%，所占比例最大，其次所占比例較大是頻發(fā)房性早搏(簡稱房早)短陣房性心動過速(簡稱房速)，占比27.2%(表1)。73例24 h Holter結(jié)果進(jìn)一步與長時間動態(tài)心電圖結(jié)果相比較，其中有54例長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到其他類型的心律失常，僅有19例患者未監(jiān)測到其他類型的心律失常。而54例相比較24 h Holter監(jiān)測到的其他類型的心律失常進(jìn)行分類統(tǒng)計，監(jiān)測到其他類型心律失常總的事件數(shù)有90個，其中VA[(包括頻發(fā)室早以及短陣室性心動過速(簡稱室速)]占比26.67%(6.67%＋20.00%)；快速性房性心律失常[(包括心房顫動(簡稱房顫)以及頻發(fā)房早短陣房速)]有32.22%(8.89%＋23.33%)；而惡性心律失常(包括室上性心動過速以及短陣室速)有33.33%(13.33%＋20.00%)，所占比例最大(表2)。

表1 73例24 h Holter監(jiān)測到心律失常的分布

表2 54例長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到其他類型心律失常的分布

2.3 冠脈病變支數(shù)與心律失常發(fā)生的關(guān)系

將90例行冠脈造影的患者按病變支數(shù)分為單支組，雙支組以及多支組三組，結(jié)果提示室上性心動過速(35.56%vs 12.5%，P＝0.023)和短陣室速(60.00%vs 25.0%，P＝0.010)在多支病變和單支病變組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，而快速性房性心律失常中房顫(26.7%vs 4.17%，P＝0.015)及頻發(fā)房早短陣房速(73.33%vs 37.5%，P＝0.005)多支與單支病變組間相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

2.4 長時間動態(tài)心電記錄儀檢出心律失常后的治療

陣發(fā)性房顫合并快速型房顫(圖3)予以可達(dá)龍轉(zhuǎn)律治療，頻發(fā)室早(圖4)予以倍他樂克治療，心室顫動(圖5)患者立即予以除顫及心肺復(fù)蘇等搶救措施，余心律失常病例為短陣或者偶發(fā)，考慮冠脈造影后一過性心律失常，且患者并無臨床癥狀，予以觀察。

表3 90例不同病變支數(shù)患者心律失常的分布/例

圖3 長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到的快速型房顫

圖4 長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到室早二聯(lián)律

圖5 長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到的室顫

3 討論

MI是嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病，目前臨床上對于MI后心律失常的監(jiān)測常用方法只有常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖，常規(guī)心電圖是靜息狀態(tài)下記錄患者短時間內(nèi)心電活動，雖然能同步記錄12導(dǎo)聯(lián)，但是只能反應(yīng)患者檢查當(dāng)時的心電活動情況，信息量小，容易漏診。對于發(fā)作頻繁的心律失常，24 h動態(tài)心電圖診斷意義重大。但24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測時間較短，僅為24 h，而患者心律失常的發(fā)生具有間歇性，臨床上無規(guī)律可循，所以很多患者的心律失常也并沒有被監(jiān)測到而導(dǎo)致漏診，另外由于其受導(dǎo)線、電極以及記錄設(shè)備的約束，很多患者依從性較差，需要反復(fù)進(jìn)行Holter的檢查。而長時間動態(tài)心電記錄儀，具有無導(dǎo)線連接、體積小巧、操作簡便、患者佩戴依從性高、不影響日常生活的優(yōu)點(diǎn)，且長時間的連續(xù)記錄，能夠更加全面記錄患者的心電活動，是臨床上診斷心律失常的可靠依據(jù)，同時為臨床上對于MI后的心律失常，尤其是VA的及時治療提供了有效的幫助。

現(xiàn)今國內(nèi)外，長時間的動態(tài)心電記錄儀在房顫以及不明原因暈厥或暈厥先兆的患者中的研究結(jié)果均提示長時間的動態(tài)心電記錄儀在心律失常的檢測率明顯高于24 h動態(tài)心電監(jiān)測，且能大大提高診斷率[6－9]。而近幾年，國外已有長時間心電監(jiān)測的臨床應(yīng)用，比如植入式心電監(jiān)測儀Reveal，但由于價格較為昂貴，且屬于有創(chuàng)性植入，國內(nèi)目前尚未批準(zhǔn)使用[10]。本試驗同時佩戴兩種記錄儀的74例患者中，73例患者24 h動態(tài)記錄器監(jiān)測到心律失常，1例心電圖則完全正常，但是長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到心律失常。而將73例患者由24 h動態(tài)心電記錄器監(jiān)測到的心律失常進(jìn)行分類統(tǒng)計，可以發(fā)現(xiàn)在監(jiān)測到心律失常總的事件數(shù)中，偶發(fā)室早所占比例最大(56.00%)。進(jìn)一步將73例患者24 h心電圖結(jié)果與長時間動態(tài)心電圖結(jié)果相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有19例患者兩者心電圖結(jié)果完全一致，而有54例患者監(jiān)測到其他類型的心律失常，且監(jiān)測到其他類型心律失?？偟氖录?shù)中，VA所占比例最大，因此，長時間動態(tài)心電記錄儀在心律失常，尤其是VA的檢測率明顯高于24 h動態(tài)心電圖，大大減少了臨床上的漏診，為 MI患者心律失常的診斷提供了有效的依據(jù)，并對臨床上的及時治療有著重大意義。

心律失常是 MI主要并發(fā)癥之一[1]，相關(guān)研究證實(shí)VA是 MI患者發(fā)生SCD的重要原因[2－3]，而van der Weg等[11]的研究也表明MI再灌注治療后，VA的發(fā)生主要與 MI的面積有關(guān)。本試驗按照冠脈造影結(jié)果將90例患者分為單支、兩支、多支病變?nèi)M，結(jié)果提示多支病變發(fā)生惡性心律失常(室上性心動過速和短陣室速)以及快速性房性心律失常(房顫和頻發(fā)房早短陣房速)的比例與單支病變組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，說明冠脈病變程度越嚴(yán)重，就越容易出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，該結(jié)果可能是冠脈病變程度越嚴(yán)重，MI的面積越大所致。因此，對于多支病變、梗死面積大、MI病情嚴(yán)重的患者而言，應(yīng)用長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測心律失常，尤其是VA的價值更大。長時間動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測到有無VA，有助于心律失常高?；颊叩乃⑦x，提高M(jìn)I后患者預(yù)后的預(yù)測，有利于臨床上的進(jìn)一步診療。