導師運用益氣活血方治療蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷的臨床經(jīng)驗

馬聰明 姜毅

摘要：姜毅老師，運用益氣活血方治療蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷取得良好的臨床效果?，F(xiàn)將姜毅教授從益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)方面治療蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷的臨床經(jīng)驗介紹如下，并附以典型醫(yī)案，以饗同道。

關(guān)鍵詞：益氣活血方;蒽環(huán)類化療藥;心肌損傷;臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R542.2? ? 文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1007-2349（2018）06-0102-03

蒽環(huán)類化療藥引起的心肌損傷在祖國醫(yī)學中并無相應的病名，根據(jù)患者常表現(xiàn)出來的癥狀“心悸、氣短、胸悶痛”等，可將其歸為中醫(yī)“心悸”的范疇。中醫(yī)藥治療蒽環(huán)類化療藥引起的心肌損傷能改善癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存的時間等方面具有顯著優(yōu)勢。姜毅老師是云南碩士研究生導師，擅長于中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤疾病。現(xiàn)將導師運用益氣活血方治療蒽環(huán)類化療藥物致心肌損傷的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 對蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷的認識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷的認識目前，蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷的機制尚不明確，可能是由于自由基損傷、鈣離子紊亂、能量凋謝異常、鐵離子代謝紊亂和線粒體凋亡等多種因素共同參與的結(jié)果，在這些不同因素的共同作用下，最終引起心肌細胞的不同程度的損傷[1]?，F(xiàn)在研究比較多的是自由基損傷學說[2]，蒽環(huán)類藥物的蒽醌基團在NADH脫氫酶及多種還原酶的作用下，被還原為半醌自由基D2。半醌自由基與氧產(chǎn)生超氧離子（O2+），歧化反應后生成O2和O2H2。其中O2H2裂解后會產(chǎn)生大量的自由基——在體內(nèi)可引起微粒體和線粒體的脂質(zhì)過氧化，因此對多種細胞造成嚴重的損傷;此外，蒽環(huán)類化療藥還能通過非酶途徑產(chǎn)生大量活性自由基，導致心肌損傷。蒽環(huán)類藥物可以使細胞內(nèi)游離Ca2+濃度快速增加[3]，可影響心電活動從而導致各種心律失常。蒽環(huán)類藥物還能抑制心肌細胞肌漿網(wǎng)膜上的Ca2+-ATP酶基因表達，影響Ca2+-ATP酶的生物合成，導致心肌能量代謝障礙，加重細胞損傷，甚至導致心肌細胞死亡[4]。還有研究表明[5]，鐵調(diào)節(jié)蛋白-鐵效應原件結(jié)合的改變可能是蒽環(huán)類藥物心臟毒性的另一重要因素。另外，還有線粒體凋亡等學說，然而這些學說還沒有得到深入研究。

1.2 祖國醫(yī)學對蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷的認識蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷在祖國醫(yī)學中并無相應的病名，根據(jù)患者常表現(xiàn)出來的癥狀“心悸、氣短、胸悶痛”等，可將其歸為中醫(yī)“心悸”的范疇。其病因病機[6]為：心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當?shù)龋灾職庋庩柼潛p，心神失養(yǎng)，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。

1.2.1 體虛久病稟賦不足，素體虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過傷脾，生化之源不足，氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。

1.2.2 七情所傷平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸。長期憂思不解，心氣郁結(jié)，陰血暗耗哦，不能養(yǎng)心而心悸;或化火生痰，痰火擾心，心神失寧而心悸。此外，大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動撼心神亦可發(fā)為驚悸。

1.2.3 感受外邪風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久復感外邪，內(nèi)舍于心痹阻心脈，心血運行受阻，發(fā)為心悸;或風寒濕熱之邪，經(jīng)血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。

1.2.4 藥食不當嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸。或因藥物過量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸。如中藥附子、烏頭等，西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等，或補液過快、過多等。蒽環(huán)類化療藥物所致心肌損害當屬此類。

心悸病位主要在心，主因心神失養(yǎng)，心神動搖，悸動不安。但其發(fā)病與肺、脾、腎、肝四藏功能失調(diào)有關(guān)。如肺氣虛損，不能助心，心脈運行不暢則心悸不安。脾不生血，則致心血不足，心神失養(yǎng)而發(fā)動悸。脾虛運化無力，痰濕內(nèi)生，濕熱擾動心神，心神不安而發(fā)病。腎陰不足，水不制火，或腎陽虧虛，心陽化源不足，均可致心悸。肝氣郁滯，氣滯血瘀，或氣郁化火，致使心脈不暢，心神受擾，都可引發(fā)心悸。

心悸的病理性質(zhì)主要有虛、實兩個方面。虛者主要是氣血陰陽虛損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸;實者多由痰火擾心，水飲上凌及心血瘀阻而致。且虛實之間每每互相夾雜或相互轉(zhuǎn)化，實證日久耗傷正氣，則可兼見“氣血陰陽”之虧損;虛證亦可致瘀阻脈絡(luò)而夾雜實證表現(xiàn)。如陰虛內(nèi)熱者常兼見火亢或痰熱癥候，陽虛者不能蒸化水濕而見水飲、痰濕癥候，氣血虧虛、氣血運行不暢而易出現(xiàn)氣血瘀滯?？傊?，本病多為本虛標實之證，其本為“氣血虧虛，陰陽虧損”;其標是“氣滯、血瘀、痰濁、水飲”，臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜。

2 益氣活血方組方特點及現(xiàn)代藥理研究

2.1 組方特點蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷從中醫(yī)學角度分析，其本質(zhì)是人體氣血功能的紊亂。血液的運行有賴于心氣的推動，《血證論》有云：“運血者，即是氣?！币虼耍瑲獾某涫⑹潜ＷC血液的正常運行的前提，反之，氣虛則無力推動血行，從而產(chǎn)生血瘀的病變，“血氣不和，百病乃變化而生”。

蒽環(huán)類化療藥致心肌損傷臨床表現(xiàn)中醫(yī)辨證分型以氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻多見。患者化療后常出現(xiàn)神疲乏力，氣短懶言，胸悶心悸，心胸痹痛，舌質(zhì)晦暗，苔薄白脈細澀等癥，兼有陰虛證者還可見心悸失眠、口干心煩等癥。病機主要為氣虛為本，因虛致實，氣虛致使血行無力推動而導致血瘀，形成氣虛血瘀的虛實夾雜之證，甚或熱毒傷津耗氣，兼見氣陰兩虛之證。益氣活血方由中醫(yī)經(jīng)典方劑《內(nèi)外傷辨惑論》之生脈散加減化裁而來，方劑組成包括：太子參、炙黃芪、紅景天、三七、瓜蔞皮、麥冬、桑椹、炙遠志、炙甘草，共9味中藥。方中重用太子參、炙黃芪補氣健脾，以滋生氣之源，共為君藥;紅景天補脾益氣、化瘀活血，用以增強君藥益氣之功，瓜蔞皮、三七活血化痰，通絡(luò)定痛，理氣寬胸，三者合用，提升全方益氣活血之效，共為臣藥;麥冬、桑椹、炙遠志為佐助之品，以滋陰益氣生津;炙甘草為使藥，有調(diào)和藥性，益氣復脈，兼具解毒之功。諸藥合用，方證相投，嚴守病機，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰扶正，化瘀通絡(luò)祛邪之功[7]。

2.2 現(xiàn)代藥理學研究太子參中的人參皂苷不僅增強心肌收縮力，降低周圍血管阻力及心肌耗氧量，還可以消除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應而保護心肌[8，9];黃芪的主要成分黃芪總皂苷可以改善小鼠心肌肌漿網(wǎng)鈣泵活力，降低心肌組織結(jié)構(gòu)的損傷，從而對心臟起保護作用[10];紅景天可以通過清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化改善大鼠心肌缺血及梗死的面積[11];現(xiàn)代藥理學認為麥冬中的麥冬多糖和麥冬皂苷均具有不同程度的保護心肌組織，增強心肌細胞的抗缺氧能力，保護心肌細胞SOD活性，減輕脂質(zhì)過氧化，改善心肌組織代謝等功效[12，13];Liu 等研究表明，桑椹水提取物具有清除自由基的作用[14];藥理研究證明瓜蔞注射液對于豚鼠離體心臟有擴冠作用[15];動物實驗證實三七中的三七皂苷對阿霉素心肌損傷模型大鼠心肌細胞具有直接保護作用，會明顯降低反應心肌細胞損傷程度的LDH（乳酸脫氫酶），CK-MB等指標，同時反應細胞抗損傷能力的指標SOD、CAT（過氧化氫酶）相應增高，研究者認為PNS能保護心肌細胞抗氧化酶活力的正常，在緩解阿霉素心肌細胞損傷方面作用理想，除此之外，PNS對心肌細胞的保護作用也可能與其調(diào)節(jié)細胞內(nèi)Ca2+水平有一定關(guān)系[16]。

3典型病案

侯某，女，62歲，左乳腺癌術(shù)后（2014年1月行左乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理：侵潤性導管癌）。于2016年10月11日首次就診，CAF方案化療4程，單藥ADM化療15程;就診時癥見：心悸、心慌、胸痛、胸悶明顯，盜汗，納眠差，夜間易醒，二便尚可，舌質(zhì)淡暗，舌尖紅，苔少，脈弦細。由于上述癥狀隨化療進行性加重，被迫停止化療。

處方：太子參15 g，炙黃芪15 g，紅景天15 g，三七（兌服）5 g，瓜蔞皮10 g，麥冬10 g，桑椹15 g，炙遠志10 g，炙甘草5 g（7劑，水煎內(nèi)服，日三次飯后溫服，日一劑）

7 d后二診：患者上述癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以上方7劑以鞏固療效。

又7 d后三診：患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)予以CAF方案化療，同時予以上方7劑，待此程化療后繼服，以避免上述癥狀再次出現(xiàn)或加重。

按：方中重用太子參、炙黃芪補氣健脾，以滋生氣之源，共為君藥;紅景天補脾益氣、化瘀活血，用以增強君藥益氣之功，瓜蔞皮、三七活血化痰，通絡(luò)定痛，理氣寬胸，三者合用，提升全方益氣活血之效，共為臣藥;麥冬、桑椹、炙遠志為佐助之品，以滋陰益氣生津;炙甘草為使藥，有調(diào)和藥性，益氣復脈，兼具解毒之功。諸藥合用，方證相投，嚴守病機，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰扶正，化瘀通絡(luò)祛邪之功。故患者服用該方后，心悸、心慌、胸痛等癥狀得以明顯好轉(zhuǎn)，然后患者身體條件能夠繼續(xù)予以化療。

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