超聲導(dǎo)引下腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置新方法預(yù)防產(chǎn)后出血

劉軍樂(lè)， 付大鵬， 石 燕， 丁錦輝， 丁賀義， 胡楊剛， 陸信武

產(chǎn)后大出血一直是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第一原因，胎盤(pán)異常是產(chǎn)后出血的高危因素。隨著剖宮產(chǎn)及其兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率升高，與之相關(guān)的產(chǎn)后出血發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［1］。此類患者通常在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血迅猛，平均失血量達(dá)3 000～5 000 mL［2］。產(chǎn)前檢查可對(duì)這類胎盤(pán)因素所致出血作出預(yù)測(cè)，剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊阻斷是目前有效的預(yù)防措施。但既往文獻(xiàn)報(bào)道DSA導(dǎo)引下預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊需應(yīng)用X射透視和對(duì)比劑，對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響仍然未知。為此，本研究設(shè)計(jì)一種胎兒娩出前超聲導(dǎo)引下腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置方法并應(yīng)用于臨床剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中血管阻斷效果滿意，術(shù)野清晰，操作性及安全性好，未發(fā)生血管損傷、血栓等并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

16例孕產(chǎn)婦術(shù)前結(jié)合臨床病史，均經(jīng)彩色多普勒超聲或MR檢查診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)或中央型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入。臨床資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料及球囊阻斷腹主動(dòng)脈后剖宮產(chǎn)術(shù)中情況

1.2 腹主動(dòng)脈球囊置放

手術(shù)在1%利多卡因局部麻醉下進(jìn)行，患者平臥，Seldinger法穿刺股動(dòng)脈（多為右側(cè)），置入8 F血管鞘；Philips CX50型彩色超聲探頭掃描腹股溝區(qū)確認(rèn)血管鞘位于股動(dòng)脈腔內(nèi)，掃描（3.5 MHz凸陣）劍突下區(qū)（約在子宮頂部）確定腹主動(dòng)脈上段橫斷面（圖1①）；體外估算導(dǎo)絲進(jìn)入長(zhǎng)度并經(jīng)鞘送入，推進(jìn)越過(guò)腹主動(dòng)脈起始端，直至超聲掃描橫斷面上見(jiàn)到導(dǎo)絲影像（圖1②）；選擇Atlas球囊（美國(guó)Bard公司）沿導(dǎo)絲推進(jìn)至橫斷面上見(jiàn)到球囊影像（約腎動(dòng)脈水平或更高位）（圖1③），撤去超聲，緩慢充盈球囊至0.5～1.0 atm，密切注意患者血壓；沿導(dǎo)絲輕微上推球囊感知球囊有無(wú)澀感，并視情況調(diào)整充盈球囊壓力或更換球囊，直至球囊推動(dòng)無(wú)澀感；緩慢下拉球囊直至感覺(jué)球囊卡住不動(dòng)（圖1④），表明球囊已送至髂動(dòng)脈開(kāi)口（也可根據(jù)體外測(cè)量長(zhǎng)度綜合判斷），略微回推球囊約1 cm，調(diào)整球囊基本位于低位腹主動(dòng)脈分叉以上（圖1⑤）；撤去導(dǎo)絲，球囊體外標(biāo)記長(zhǎng)度防止移位，置放完畢。血管鞘及球囊導(dǎo)絲通路外接含肝素（約2 U/mL）0.9%氯化鈉溶液緩慢滴注，防止血栓形成。

1.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用

剖宮產(chǎn)術(shù)切開(kāi)子宮，快速娩出胎兒，迅速充盈球囊壓力至約3 atm阻斷腹主動(dòng)脈，也可根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師術(shù)中出血反饋給予更高壓力，每阻斷約15 min排空球囊1 min，注意控制血壓；產(chǎn)科醫(yī)師剝離胎盤(pán)、縫合止血后關(guān)腹，復(fù)查DSA造影確認(rèn)腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈無(wú)血栓等病變，同時(shí)評(píng)估子宮出血情況；若根據(jù)造影子宮染色或?qū)Ρ葎┩庖缜闆r判斷出血較多，給予子宮動(dòng)脈栓塞并留置球囊24 h。

2 結(jié)果

16例患者均成功接受超聲導(dǎo)引下預(yù)置球囊阻斷腹主動(dòng)脈，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血量及子宮縫合時(shí)間見(jiàn)表1。患者分娩后DSA下檢查球囊無(wú)明顯移位，置放位置準(zhǔn)確（圖2）。腹主動(dòng)脈阻斷后剖宮產(chǎn)術(shù)野清晰，縫合子宮壁止血時(shí)間明顯減少，術(shù)中平均出血（756±222） mL，輸血（440±219） mL，術(shù)后新生兒均存活；子宮平均縫合時(shí)間（28.44±7.90）min，患者均保留子宮。栓塞子宮動(dòng)脈后造影檢查腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂總及髂外動(dòng)脈，未見(jiàn)血栓形成。所有患者術(shù)后雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。

圖1 超聲導(dǎo)引下腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置方法

圖2 分娩后球囊位置與導(dǎo)絲所示主髂分叉位置一致

3 討論

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)最早應(yīng)用于骨盆骨折、骶尾及盆腔腫瘤術(shù)中難以控制的出血或腹腔內(nèi)出血等外科情況。1995年，Paull等首先報(bào)道采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)成功預(yù)防和控制胎盤(pán)植入產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，此后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)相關(guān)研究報(bào)道，根據(jù)球囊阻斷位置不同，分為腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)髂總動(dòng)脈阻斷術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)。研究表明，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)在減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血方面均安全有效，但腹主動(dòng)脈球囊阻斷操作更加簡(jiǎn)便，術(shù)中X線輻射量更低［3］。與無(wú)阻斷措施的常規(guī)剖宮產(chǎn)相比，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)明顯減少胎盤(pán)植入或兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，提高子宮保留機(jī)會(huì)，改善母嬰結(jié)局［4］。 王洪雨等［5］對(duì) 72 例前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦行腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊阻斷輔助剖宮產(chǎn)，其中9例子宮大部切除，32例子宮修補(bǔ)，所有產(chǎn)婦子宮均保留。本組患者也未發(fā)生子宮全切除。

胎盤(pán)異?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)中容易發(fā)生嚴(yán)重出血，常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)中缺乏有效的血流阻斷措施，致使產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量很大，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，大多＞1 500 mL［6］。 崔世紅等［7］報(bào)道 48 例中央型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)婦，其中24例常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血量分別為2 000（1 500～2 375）mL、800（0～1 200）mL；24例剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)透視下預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊患者術(shù)中出血量、輸血量分別為750（400～2 000） mL、200（0～800） mL。 本組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量為756 mL，16例中6例（37.5%）輸血，平均輸血量為440 mL，明顯少于文獻(xiàn)報(bào)道中常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量和輸血量，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且阻斷效果與常規(guī)透視下腹主動(dòng)脈球囊阻斷效果相似。

球囊阻斷技術(shù)在X射線造影設(shè)備監(jiān)視下，可精準(zhǔn)地輸送和定位血管內(nèi)球囊，控制血流，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性。輻射可能對(duì)新生兒有潛在致病風(fēng)險(xiǎn)，其臨床廣泛應(yīng)用受到限制。為此，國(guó)內(nèi)有學(xué)者開(kāi)展非射線導(dǎo)引下球囊阻斷技術(shù)。陳坤前等［8］報(bào)道對(duì)13例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者采用超聲導(dǎo)引下雙側(cè)髂總動(dòng)脈預(yù)置封堵球囊減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，結(jié)果12例獲得成功。超聲導(dǎo)引下置放腹主動(dòng)脈球囊避免了胎兒直接接觸射線輻射，但由于并非在射線“直視”導(dǎo)引下操作，仍需小心謹(jǐn)慎，避免誤操作并發(fā)癥發(fā)生。

超聲導(dǎo)引下腹主動(dòng)脈球囊置放操作需注意：①避免誤置髂動(dòng)脈。關(guān)鍵有兩點(diǎn)，一是在體外觀察計(jì)算好將球囊恰好充盈（此時(shí)壓力一般為0.5～1.0 atm）的液體量，一旦球囊誤入髂動(dòng)脈，充盈球囊的液體量會(huì)少于前述體積而快速達(dá)到目標(biāo)壓力；二是將球囊無(wú)壓力充盈后，“無(wú)阻力”地向下拖曳感覺(jué)“卡頓”感，這時(shí)球囊下端即位于髂總動(dòng)脈開(kāi)口，也可根據(jù)事先體外估計(jì)好的球囊插入長(zhǎng)度綜合判斷（一般約35 cm），在球囊卡住后回退約1 cm調(diào)整球囊肩部完全位于腹主動(dòng)脈腔內(nèi)，回退寧多勿少，避免球囊錐端位于髂動(dòng)脈內(nèi)。②阻斷時(shí)間。大量文獻(xiàn)報(bào)道腹主動(dòng)脈安全阻斷時(shí)間為40～60 min，而腎臟熱缺血時(shí)間不應(yīng)＞20 min，否則腎功能將出現(xiàn)不可逆損害［9］?？紤]到“盲法”置放球囊時(shí)回退存在球囊上移阻斷腎動(dòng)脈血流可能，術(shù)中采用每阻斷10～15 min排空球囊間歇恢復(fù)血流1 min方法，即可完全避免球囊上移影響腎功能，同時(shí)又不會(huì)影響術(shù)中阻斷預(yù)防出血效果。③球囊選擇。成人腹主動(dòng)脈起始部直徑約2 cm，往下逐漸變細(xì)，低位在L3～L5椎體，一般平L4椎體下緣水平終止，分叉為雙側(cè)髂總動(dòng)脈，低位腹主動(dòng)脈直徑約（15.08±1.99） mm［10］。球囊選擇可參照術(shù)前MRI上所測(cè)腹主動(dòng)脈直徑，或根據(jù)超聲所測(cè)上段腹主動(dòng)脈直徑減去約6 mm估計(jì)，也可根據(jù)患者體形、身高及超聲所測(cè)量腹主動(dòng)脈上段直徑粗略估計(jì)選擇直徑16～14 mm球囊。以往文獻(xiàn)報(bào)道多采用順應(yīng)性球囊實(shí)現(xiàn)術(shù)中腹主動(dòng)脈“完全”阻斷，并觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)消失和雙足趾末梢血氧飽和度作為完全阻斷指標(biāo)，以減少術(shù)中出血。本研究認(rèn)為球囊充盈后只要減少腹主動(dòng)脈90%以上血流，即可達(dá)到術(shù)中減少出血目的。高危前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血是一“觸發(fā)”過(guò)程，只有出血達(dá)到一定量，耗竭大量凝血因子，才會(huì)觸發(fā)大出血。術(shù)中球囊雖不能“嚴(yán)絲合縫”地阻斷腹主動(dòng)脈，但只要有效減少大部分盆腔供血，就能控制剖宮產(chǎn)中出血，產(chǎn)后大出血這一過(guò)程就不會(huì)觸發(fā)。非順應(yīng)性球囊優(yōu)點(diǎn)：①所用血管鞘?。▋H8 F），而順應(yīng)性球囊需較大血管鞘（11/12 F），對(duì)血管通路損傷嚴(yán)重，易產(chǎn)生穿刺并發(fā)癥；②無(wú)需觀察腹主動(dòng)脈完全阻斷的各項(xiàng)指標(biāo)，無(wú)需精確測(cè)量腹主動(dòng)脈口徑選擇球囊，操作更加簡(jiǎn)單易行；③不會(huì)完全阻斷腹主動(dòng)脈，有少量血流通過(guò)，不會(huì)造成脊髓和周圍神經(jīng)損害，不用擔(dān)心造成動(dòng)脈壁及下肢缺血壞死。

總之，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置中將球囊置于腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分叉之間是關(guān)鍵。本研究通過(guò)超聲導(dǎo)引“盲法”將球囊置于腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分叉之間，術(shù)中胎兒分娩后造影顯示只要仔細(xì)操作，應(yīng)用得當(dāng)，球囊置放位置準(zhǔn)確性與X線導(dǎo)引下置放位置一致，其效果與經(jīng)典腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)相當(dāng)。