救護模式對縮短缺血性腦卒中就診至動脈穿刺時間的效果評價

江 薇， 翁艷秋， 王曉燕， 張玲娟

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）發(fā)病率高、病情進展迅速、致殘率和病死率高等特點，嚴重危害人類健康［1］。最新國內外指南一致將靜脈溶栓、機械取栓及靜脈溶栓聯(lián)合機械取栓推薦為首選治療［2-3］，而通過對影響AIS血管內治療預后的相關因素的分析可知患者入院后首先作影像學檢查，有助于診斷疾病、判斷腦卒中性質，對治療措施選擇、患者結局預測也至關重要［4］。上海長海醫(yī)院院自2013年起，組建多學科腦卒中救治團隊，優(yōu)化腦卒中急救流程，腦卒中患者救治中從急診至靜脈溶栓時間（door-to-needle，DNT）已達到國際標準。為進一步提高腦卒中患者救治水平，縮短血管內治療時間，門急診聯(lián)合體配備獨立的DSA手術間和CT室，并創(chuàng)新性地設置腦卒中急救?？谱o士，全程參與患者救治，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法選取2016年2月至2017年1月在我院急診就診的AIS患者為研究對象。其中，2016年2—7月來急診就診的患者68例為對照組，采用我院現(xiàn)有的“并聯(lián)無縫鏈接救護”模式進行搶救，2016年8月到2017年1月72例為觀察組，采用“多學科一體化無縫隙救護模式”，配置腦卒中急救?？谱o士全程參與患者的救治。研究對象的納入標準：①頭頸部CTA或CTP等檢查證實為AIS；②NIHSS評分≥6分；③明確需要行介入治療。按照以上納入標準，最終對照組68例，男42例，女26例，平均年齡（58.3±9.7）歲；觀察組 72 例，男 44 例，女28例，平均年齡（59.5±8.7）歲。兩組患者在年齡（P＝0.431）、性別（P＝0.538）、病情方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組實施方法 采用我院現(xiàn)有的“并聯(lián)無縫鏈接救護”模式對已明確的需行介入治療的急性缺血性卒中患者進行救治。具體實施如下：①急診預檢護士進行預檢分診，對疑似腦卒中患者立即通知腦卒中專科醫(yī)師團隊；②腦卒中專科醫(yī)師評估后開啟綠色通道；③注射室護士進行置管，核對醫(yī)囑，取藥靜脈溶栓治療；④急診CT室護士根據(jù)患者病情優(yōu)先安排CT檢查；⑤腦卒中?？漆t(yī)師陪同患者至CT室檢查；⑥介入導管室護士接到腦卒中專科醫(yī)師的通知后20 min內做好介入準備工作。在整個就診過程中，腦卒中?？漆t(yī)師起主導作用，各部門護士工作相對獨立，沒有專門的護士全程參與、跟進，因此各環(huán)節(jié)的交接、溝通及核查需花費較長時間，導致就診到動脈穿刺的時間延誤。

1.2.2 觀察組實施方法 采用“多學科一體化無縫隙救護模式”，配置腦卒中急救?？谱o士全程參與患者救治，并配置專用獨立的DSA手術間和CT室。

1.2.2.1 人員前移：根據(jù)以下準入標準配置腦卒中急救?？谱o士全程參與腦卒中患者的救治：在腦血管中心工作5年以上、擁有豐富的腦卒中患者臨床護理經(jīng)驗、完成急診搶救室輪轉、溝通協(xié)調能力較強、經(jīng)過腦卒中急救?？谱o士培訓，并獲得醫(yī)院內認證。具體實施如下：①患者到達急診后，由腦卒中急救?？谱o士對患者進行預檢分診，②對疑似卒中患者立即呼叫腦卒中?？漆t(yī)師，同時預警CT室；③醫(yī)師確診后，腦卒中急救?？谱o士立即建立靜脈通路，核對醫(yī)囑，測血糖，做好溶栓前的準備工作；④腦卒中急救?？谱o士隨?？漆t(yī)師將患者轉運至CT室，并陪同患者進行CTA檢查，進一步確診是否為缺血性腦卒中，是否需要靜脈溶栓或者需動脈取栓治療；⑤腦卒中急救?？谱o士立即進行CT室床旁靜脈溶栓配藥和推注，完成后立即轉運至搶救室準備靜脈溶栓二次給藥；⑥需血管內治療時，腦卒中急救?？谱o士和醫(yī)師一同將患者送至DSA室，做好患者的核查交接。

1.2.2.2 設備前移：在門急診聯(lián)合部配置獨立的CT、DSA和靜脈溶栓室，3室內部相通，當患者在行靜脈溶栓時需行CTA檢查，腦卒中專科醫(yī)師只需提前告知，即可直接將患者轉運至CT室進行檢查，并同時告知DSA室做好介入手術術前準備工作。醫(yī)師可在電腦的3D工作站直接審閱患者的CTA的檢查結果，迅速判斷患者是否需要進行機械取栓。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 就診至動脈穿刺時間（door-to-puncture time，DPT）：是評價腦卒中患者血管內治療的重要評價指標，作為流程監(jiān)測目標值可能有助于流程改進，指南規(guī)定腦卒中DPT應90 min內。

1.2.3.2 術后滿意度：自行設計的對?？谱o士的滿意度調查表，于術后2 d對醫(yī)師進行滿意度調查，調查表的內容包括：工作態(tài)度，敬業(yè)精神，工作主動性，團結協(xié)作，服務態(tài)度，業(yè)務能力，理論知識，工作質量，應急處置能力，溝通能力10個方面。滿意度評定結果分為：特別滿意、滿意、一般和不滿意，特別不滿意。其中可以用likiert 5級評分法來評價：非常滿意5，滿意4，一般3，不滿意2，非常不滿意1。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）進行統(tǒng)計學描述，兩組患者的DPT以及滿意度分別用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者DNT比較

從表1可見觀察組DPT短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 就診-動脈穿刺的時間 min

2.2 術后滿意度比較

術后2 d滿意度隨訪，觀察組醫(yī)師對護士的滿意度中在工作主動性、團結協(xié)作、理論知識及溝通能力方面評分要高于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 醫(yī)師對護士的滿意度調查分 x±s

3 討論

3.1 腦卒中急救?？谱o士全程參與可有效縮短患者救治時間

患者從就診到介入治療前，腦卒中?？谱o士全程參與。從患者的預檢，建立靜脈通路到CTA檢查，根據(jù)檢查結果明確治療方案：靜脈溶栓或介入治療。在這一系列過程中，腦卒中?？谱o士參與了積極診治過程。腦卒中專科護士提前和CT室以及介入手術室護士加強溝通，提前給患者建立靜脈通路，避免治療時間延誤。腦卒中?？谱o士全程對患者觀察及處置，也減少了多次核對的環(huán)節(jié)。

腦卒中?？谱o士、專科介入醫(yī)療團隊以及介入手術室的護士組成一個整體，在患者救治過程中配合更加融洽，節(jié)省了時間，從而提高了救護效率。

3.2 腦卒中急救?？谱o士主導的救護模式是多學科銜接緊密，減少等候時間，提升滿意度

腦卒中救治的關鍵是稍縱即逝的搶救時間窗。我院在門急診聯(lián)合處擁有獨立的CT、DSA和靜脈溶栓室，3室內部相通，醫(yī)師可以通過電腦的3D工作站直接看到患者的CTA的檢查結果，不論是繼續(xù)靜脈溶栓治療，還是必須盡快進行介入治療，減少了周轉患者的時間，也提高了護理服務的滿意度。

3.3 腦卒中急救?？谱o士主導的救護模式對介入手術護理提出更高的要求

邀請相關科室專業(yè)人員對介入手術室的全體護士進行相關理論的學習，了解時間窗在缺血性腦卒中患者的救治中的重要作用，同時應用以案例為基礎的教學查房，定期進行護理救治情境模擬和搶救技能操作訓練，設計了缺血性卒中介入治療急救箱，制定對急性缺血性腦卒中患者的急救流程，做到分工明確。一旦缺血性腦卒中的患者到達介入手術室后，介入手術室的全體工作人員按照操作流程，各類人員各就各位，在固定的位置，做好自己的工作，確保對患者以最快的速度進行消毒、穿刺、治療，為患者贏得了有效救治的黃金時間。

對于AIS患者來說，時間就是大腦，時間就是生命。腦卒中急救?？谱o士主導的多學科一體化無縫隙救護模式合理安排AIS患者治療流程、盡可能在術前短時間內實現(xiàn)快速有效的影像學檢查、院內轉運、提前準備好所需手術設備及耗材等，可大大減少院內延誤時間，提高治療效果，降低患者的致殘率和病死率，改善AIS患者的生活質量，值得推廣。