改良目標(biāo)導(dǎo)向液體療法預(yù)防高齡骨科下肢手術(shù)早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的觀察

代景偉 陳振毅 洪麗瓊 馮宇峰 林梁

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，令患者康復(fù)延遲，增加病死率，失去獨(dú)立生活能力等，部分還會(huì)成為永久性認(rèn)知障礙[1]。與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素是高齡、術(shù)前認(rèn)知障礙或之前的中風(fēng)、較低的教育水平、酗酒、遺傳易感性（有一些等位基因）和嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化[2]。其發(fā)生率很高，有研究顯示在心臟手術(shù)中POCD的發(fā)生率在30%～80%，在6個(gè)月后下降到20%～40%[3]。給患者和家庭帶來(lái)痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本實(shí)驗(yàn)觀察改良GDFT對(duì)POCD的預(yù)防療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。選擇2014年5月—2017年1月在我院行下肢大手術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、股骨內(nèi)固定等）患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心臟疾?。ㄐ墓δ堍瘛蚣?jí)）患者60例，男33例，女27例，年齡（78.0±2.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）能和醫(yī)生有效溝通。（2）愿意接受簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）調(diào)查測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有精神病史及家族史或服用相應(yīng)藥物者。（2）術(shù)前有嚴(yán)重的酸堿電解質(zhì)紊亂，肝腎功能嚴(yán)重異常，凝血功能障礙者。（3）酗酒、使用鎮(zhèn)靜藥物、濫用阿片類藥物者。隨機(jī)分為兩組（n=30）其男女構(gòu)成比、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

所有患者均未用術(shù)前藥，采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）于L3-4間隙穿刺注入重比重0.250%～0.375%羅哌卡因5.0～7.5 mg，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR），面罩吸氧6 L/min。右鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、采集中心靜脈血，橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。雅培i-STAT1血?dú)夥治鰞xCHEM8+試劑盒測(cè)ScvO2。術(shù)畢靜脈泵注氟比洛芬酯6 mg/h。隨機(jī)分為A組（對(duì)照組）：術(shù)中予目標(biāo)導(dǎo)向液體療法（goal-directed fliud therapy，GDFT）治療。使CVP保持在8～12 cmH2O；MAP達(dá)到65 mmHg～90 mmHg；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＞70%；以500 ml/30 min輸入乳酸林格氏液，直到CVP達(dá)到8～12 cmH2O；若平均動(dòng)脈壓（MAP）仍＜65 mmHg或＞90 mmHg，則使用血管活性藥物，維持MAP在65～90 mmHg；若ScvO2＜70%，則輸入紅細(xì)胞以維持紅細(xì)胞比容＞30%；若ScvO2仍＜70%，則使用多巴酚丁胺2.5 μg/kg/min～20 μg/kg/min。B組（實(shí)驗(yàn)組）：術(shù)中予改良GDFT治療。患者呼吸平穩(wěn)時(shí)每5分鐘使用Uscom無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，測(cè)每搏量變異度（SVV：%），探頭放置胸骨上窩偏左側(cè)的左心探點(diǎn)，采集到3個(gè)合格速度峰值（Vpk m/s）時(shí)查看并記錄SVV值指導(dǎo)液體治療。使SVV≤15%；以500 ml/30 min輸注乳酸林格氏液，使MAP達(dá)到75～105 mmHg；ScvO2＞70%；保證BP≤140/90 mmHg。當(dāng)SVV≤15%時(shí)若MAP仍＜75 mmHg或＞105 mmHg，則使用垂體后葉素，維持MAP在75～105 mmHg；若ScvO2＜70%，則輸入紅細(xì)胞以維持紅細(xì)胞比容＞30%；若ScvO2仍＜70%，則根據(jù)有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓在0.000 4 u/kg/min～0.001 5 u/kg/min范圍內(nèi)調(diào)節(jié)垂體后葉素。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察評(píng)估術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，4 d，7 d MMSE值和發(fā)生POCD例數(shù)。POCD診斷依據(jù)Shaw等的研究，當(dāng)患者M(jìn)MSE評(píng)分與術(shù)前比較，術(shù)后評(píng)分下降大于或等于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即診斷為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分和POCD發(fā)生例數(shù)（%）比較：術(shù)前1 d的MMSE比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，4 d，7 d。B組MMSE評(píng)分均高于A組（P＜0.05），見(jiàn)表2。POCD發(fā)生例數(shù)（%）比較，術(shù)后1 d，4 d，7 d，B均組少于A組（P＜0.01），見(jiàn)表3。

3 討論

年齡、手術(shù)類型、麻醉方法和麻醉藥物、術(shù)中出血、低血壓、圍術(shù)期低氧血癥、術(shù)后感染等都是POCD的危險(xiǎn)因素。

3.1 改良目標(biāo)導(dǎo)向液體療法預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙機(jī)制

GDFT對(duì)患者有益，實(shí)施閉環(huán)輔助的GDFT策略，減少了手術(shù)內(nèi)的凈體液平衡，這與減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間有關(guān)[4]。腦血流對(duì)腦的影響復(fù)雜，局部腦組織缺血、缺氧、供能障礙將導(dǎo)致局部神經(jīng)元異常放電。腦血流量一過(guò)性減少可引起神經(jīng)學(xué)改變或認(rèn)知功能障礙[5]。傳統(tǒng)的腦的血氧監(jiān)測(cè)印證了相似的認(rèn)知能力下降;然而，大腦的低腦氧飽和度趨勢(shì)與持續(xù)性的POCD有關(guān)[6]。慢性腦缺氧是認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。腦灌注壓在一定情況下可代表腦灌注量，臨床中經(jīng)常使用腦灌注壓來(lái)評(píng)估腦灌注情況[5]。本實(shí)驗(yàn)將SVV控制在≤15%，MAP維持在75～105 mmHg，提高腦灌注和腦組織供氧，預(yù)防腦組織缺血、缺氧、供能障礙減少POCD的發(fā)生。研究表明，通過(guò)對(duì)老年患者術(shù)后7天的觀察，腰椎手術(shù)中局部腦血氧飽和度的下降持續(xù)時(shí)間與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)展有關(guān)[8]。目標(biāo)液體導(dǎo)向療法用于俯臥位行老年患者脊柱狹窄手術(shù)患者可以維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，改善組織與器官的融合及氧的供需平衡，減少炎癥反應(yīng)，降低早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙在這類手術(shù)中的發(fā)生率[9]。以上兩個(gè)研究也支持本實(shí)驗(yàn)對(duì)術(shù)后早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的觀察結(jié)果，高于正常水平顱內(nèi)壓的維持可增加側(cè)支干灌注壓和維持腦血流量。

3.2 垂體后葉素避免使用擬腎上腺素類神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

多巴酚丁胺主要興奮β受體在大劑量和伴有生理應(yīng)激時(shí)，可以導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙（CMR）增加[10]。作為神經(jīng)遞質(zhì)的去甲腎上腺素能直接或者間接地提高興奮性輸入，間接機(jī)制包括解除局部通路的抑制性神經(jīng)元的抑制，直接機(jī)制則是阻斷K+通道、延緩神經(jīng)元放電，這一效應(yīng)由a1或β受體介導(dǎo)，由神經(jīng)元的類型決定。多巴酚丁胺為擬腎上腺素類藥物激動(dòng)a、β1受體對(duì)人神經(jīng)生理活動(dòng)產(chǎn)生影響。垂體后葉素含血管加壓素和縮宮素，不激動(dòng)多巴胺受體和腎上腺素能受體，不會(huì)引起POCD。

表1 兩組患者一般情況和術(shù)中各個(gè)指標(biāo)比較（ x- ±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分 （ x- ±s，分）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)新發(fā)早期POCD發(fā)生情況比較（n，%）

綜上所述，改良GDFT可預(yù)防高齡骨科患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙。