585例胎盤早剝分級(jí)和臨床分析

章素琴 吳麗蝦 邱瑜

胎盤早剝是產(chǎn)科危重癥常見病種，發(fā)病率0.13%～4.40%[1-3]，常導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后出血，凝血功能障礙，甚至器官衰竭，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病[4-5]，及時(shí)診斷并正確處理與母兒預(yù)后直接相關(guān)。母兒預(yù)后與胎盤早剝分級(jí)有關(guān)，本研究通過對(duì)胎盤早剝病歷資料的回顧性分析，旨在為不同分級(jí)的胎盤早剝提供臨床處理經(jīng)驗(yàn)，以期降低孕婦并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為廈門市婦幼保健院2012年1月—2017年12月收治的胎盤早剝患者，共585例，初產(chǎn)婦243例，經(jīng)產(chǎn)婦342例，年齡17～43歲，孕周20～41+3周。按照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)的臨床指南[6]分為0～Ⅲ級(jí)4組，0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組胎盤早剝分別為199、237、132、17例，各組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2 胎盤早剝?cè)\斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

按照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]胎盤早剝的定義：妊娠20周后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。確診標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后檢查胎盤見母體面有血凝塊或壓跡。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)：胎盤后小血塊，但無臨床癥狀；Ⅰ級(jí)：有陰道出血，可有子宮壓痛或強(qiáng)直性宮縮，無孕婦休克，無胎兒窘迫；Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)胎兒窘迫，有或無陰道流血，但無孕婦休克；Ⅲ級(jí)：有或無陰道流血，子宮強(qiáng)直性宮縮明顯，觸診板狀腹，持續(xù)性腹痛，胎兒死亡，孕婦出現(xiàn)失血性休克。

1.3 研究方法

收集585例胎盤早剝患者的臨床資料，按照上述胎盤早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅲ級(jí)4組。采用回顧性分析的方法，比較各組的診斷時(shí)機(jī)、分娩方式及母兒并發(fā)癥等臨床指標(biāo)及B超、胎心監(jiān)護(hù)等輔助檢查結(jié)果。

表1 四組胎盤早剝?cè)袐D一般情況比較

表2 四組胎盤早剝24小時(shí)內(nèi)B超陽性率n（%）

表3 四組胎盤早剝胎心監(jiān)護(hù)及胎心異常情況n（%）

表4 四組胎盤早剝分娩方式及母親并發(fā)癥比較n（%）

表5 四組胎盤早剝?cè)\斷時(shí)機(jī)及胎兒結(jié)局比較n（%）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B超檢查

B超異常的主要表現(xiàn)：胎盤增厚，回聲不均勻；胎盤母體面與子宮肌層不均質(zhì)低回聲；胎盤后方或邊緣見不均質(zhì)高回聲團(tuán)；羊膜腔內(nèi)廣泛的絮狀回聲或不均質(zhì)回聲；羊膜與子宮壁間液性區(qū)或低回聲；胎盤與羊膜囊之間不均質(zhì)回聲區(qū)。產(chǎn)前24小時(shí)內(nèi)行B超檢查共344例，異常者101例，總體敏感度29.4%。0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組B超檢出的陽性率分別是6.4%、38.6%、32.9%、100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.2 胎心率及胎心監(jiān)護(hù)情況

0級(jí)和Ⅰ級(jí)組胎心監(jiān)護(hù)主要為Ⅰ類正常圖形，Ⅱ級(jí)組均為Ⅲ類異常圖形，表現(xiàn)為無反應(yīng)型，晚期減速或頻發(fā)變異減速。Ⅲ級(jí)組13例入院時(shí)未聞及胎心，4例孕周小于28周，在期待過程中胎心消失，故胎心監(jiān)護(hù)0例，0～Ⅱ級(jí)組行胎心監(jiān)護(hù)共559例。各組胎心監(jiān)護(hù)及胎心率異常情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

2.3 分娩方式及母親并發(fā)癥

0～Ⅲ級(jí)4組胎盤早剝剖宮產(chǎn)率分別為26.6%、75.1%、65.2%、47.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)組剖宮產(chǎn)率最高，0級(jí)組最低。4組孕婦產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 診斷時(shí)機(jī)及圍產(chǎn)兒結(jié)局

585例胎盤早剝中，產(chǎn)前正確診斷的僅267例，漏診率達(dá)54.4%，各組診斷時(shí)機(jī)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組新生兒窒息率、圍產(chǎn)兒死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

胎盤早剝典型臨床表現(xiàn)是陰道出血、腹痛，子宮持續(xù)性收縮和子宮壓痛[7]，重型胎盤早剝甚至出現(xiàn)宮底升高、板狀腹、胎心消失。本研究中有典型表現(xiàn)者主要為Ⅲ級(jí)胎盤早剝及部分Ⅰ～Ⅱ級(jí)胎盤早剝，0級(jí)胎盤早剝極不典型，有或無陰道流血，子宮無壓痛，胎心正常，與臨產(chǎn)、先兆早產(chǎn)臨床表現(xiàn)相同，本研究中產(chǎn)前診出率僅4.0%，所幸這一類型胎盤早剝母兒不良結(jié)局最低。此外Ⅱ級(jí)胎盤早剝產(chǎn)前診斷率也較低，漏診原因考慮是因?yàn)樘バ谋O(jiān)護(hù)提示胎兒窘迫隨即剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)，忽略了腹痛、陰道流血等臨床癥狀及子宮壓痛等體征。

目前尚沒有理想的診斷胎盤早剝的臨床指標(biāo)。Shinde[8]報(bào)道B超對(duì)胎盤早剝?cè)\斷的敏感性達(dá)57.0%，本研究總體敏感度29.4%，對(duì)于0級(jí)胎盤早剝，B超敏感率僅6.4%，而Ⅲ級(jí)胎盤早剝敏感性達(dá)100%。B超檢查胎盤早剝敏感性除了與胎盤早剝嚴(yán)重程度有關(guān)[9]，與檢查的時(shí)機(jī)、胎盤的位置也有一定關(guān)系。如果對(duì)0～Ⅱ級(jí)胎盤早剝患者全部要求B超檢查，可能浪費(fèi)了搶救母兒的寶貴時(shí)間。

分娩方式方面，剖宮產(chǎn)率最高的是Ⅰ級(jí)胎盤早剝，其次是Ⅱ級(jí)胎盤早剝。雖然Ⅲ級(jí)胎盤早剝病情危重，但其剖宮產(chǎn)率僅為47.1%，總結(jié)8例剖宮產(chǎn)患者，7例合并重度子癇前期，1例為橫位既往有剖宮產(chǎn)史；9例陰道分娩患者，孕周均較小，最小者24+4周，最大者33周，僅1例合并重度子癇前期，孕婦生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重凝血功能障礙。陰道分娩者產(chǎn)后出血等并發(fā)癥少于剖宮產(chǎn)，一方面可能是選擇陰道分娩的孕婦病情相對(duì)較輕，孕周較小，陰道分娩的條件好，另一方面也可能是陰道分娩減少了子宮傷口創(chuàng)面的出血，避免了凝血因子的進(jìn)一步消耗?？傊?，對(duì)于胎死宮內(nèi)的胎盤早剝，應(yīng)該個(gè)體化處理，在有條件保證孕婦安全的情況下，陰道分娩是值得肯定的[10]。而對(duì)于合并重度子癇前期的Ⅲ級(jí)胎盤早剝，如果孕周大，宮頸條件不成熟，短時(shí)間做不到人工破膜減壓，減少出血，應(yīng)果斷剖宮產(chǎn)終止妊娠。

隨著胎盤早剝分級(jí)的遞進(jìn)，圍產(chǎn)兒窒息及死亡率逐漸增加，因此識(shí)別胎盤早剝?cè)缙诎Y狀尤其重要，0級(jí)與Ⅰ級(jí)臨床癥狀不典型，B超、胎心監(jiān)護(hù)常難以發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)于有胎盤早剝高危因素的患者，尤其是合并重度子癇前期[11]，如果陰道流血較多、宮縮細(xì)密應(yīng)該警惕胎盤早剝，并加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。Ⅱ～Ⅲ級(jí)胎盤早剝和胎盤完全性或者中央型剝離有關(guān)，如果評(píng)估胎兒可存活應(yīng)盡快終止妊娠[12]。Ⅲ級(jí)胎盤早剝胎兒已經(jīng)死亡或?yàn)l臨死亡，往往無挽救機(jī)會(huì)，而Ⅱ級(jí)胎盤早剝胎兒尚存活，常有胎心監(jiān)護(hù)異常，雖然容易漏診、誤診[13]，但只要重視患者的臨床表現(xiàn)，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫并盡早終止妊娠，避免不良的母兒結(jié)局。