Carto3指導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動的臨床研究

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心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，老年人多見，發(fā)病率隨年齡增高逐漸增高，患病率達(dá)1%～2%[1]。心房顫動病人存在胸悶、心悸等臨床癥狀，長時間還會引起肺動脈血栓栓塞、心力衰竭、心動過速性心肌病等，嚴(yán)重危害人們的生命健康和生活質(zhì)量[2]。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用藥物治療心房顫動復(fù)律成功率低，停藥后復(fù)發(fā)率高，并且常伴有各種不良反應(yīng)[3]。近年來，導(dǎo)管射頻消融術(shù)在心房顫動非藥物治療中得到了廣泛應(yīng)用，不僅可及時恢復(fù)竇性心律，而且能改善血流動力學(xué)，減輕心室重構(gòu)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管射頻消融術(shù)能夠改善預(yù)后及心功能，效果顯著[5]。本研究旨在探究在三維電生理導(dǎo)航系統(tǒng)(Carto3)指導(dǎo)下采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動的安全性、有效性和成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年8月—2016年10月我院心內(nèi)科心房顫動病人60例為研究對象，其中男34例，女26例；年齡65.16歲±9.08歲；陣發(fā)性房顫37例，持續(xù)性房顫23例；21例合并高血壓病，9例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，7例合并糖尿病。入選病人癥狀明顯、發(fā)作頻繁，符合心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)。病人或家屬簽訂知情同意書，積極配合研究。排除：心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病，妊娠及精神病。隨機(jī)分成研究組與對照組，各30例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用藥物治療，口服華法林、美托洛爾等。研究組在Carto3指導(dǎo)下行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，術(shù)前5 h開始禁食，必要時給予留置尿管。雙側(cè)肺靜脈選擇性造影，將肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管和Carto3專用冷鹽水灌注導(dǎo)管置入肺靜脈和左心房，標(biāo)測肺靜脈，然后通過Carto3系統(tǒng)重建左心房、肺靜脈三維構(gòu)型，并將雙側(cè)肺靜脈前庭的位置標(biāo)記于該構(gòu)型上，繼而在Carto3系統(tǒng)和肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測聯(lián)合指導(dǎo)下，集點(diǎn)成線性環(huán)形消融雙側(cè)肺靜脈前庭(環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù))[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察研究組的手術(shù)成功率和1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為1年內(nèi)未服用抗心律失常藥物，心房顫動、心房撲動或房性心動過速發(fā)作較術(shù)前明顯減少。復(fù)發(fā)為術(shù)后出現(xiàn)任何類型的快速房性心律失常，術(shù)后3個月之內(nèi)復(fù)發(fā)稱為早期復(fù)發(fā)，3個月后復(fù)發(fā)稱為晚期復(fù)發(fā)。檢測射頻消融術(shù)的消融時間、手術(shù)時間和X線曝光時間。術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，包括左心房最大容量(LAV)、左心房前后徑(LAD)、左心室舒張末期容量(LVVd)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。隨訪并記錄研究組并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組術(shù)后3個月、6個月、12個月卒中發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 研究組手術(shù)成功率和復(fù)發(fā)率 研究組陣發(fā)性房顫18例，持續(xù)性房顫12例，全部病人在術(shù)后恢復(fù)為竇性心律，即刻成功率為100%。7例心房顫動消融后轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆繐鋭?，通過電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。術(shù)后繼續(xù)住院5 d～7 d，11例發(fā)生房性心律失常：6例為陣發(fā)性房速和(或)心房撲動，其中1例為交界性心律伴陣發(fā)性房速，4例為陣發(fā)性房顫，1例為持續(xù)性房顫，后者通過使用胺碘酮轉(zhuǎn)為竇律。隨訪1年后，射頻消融治療成功率為83.33%(25/30)，陣發(fā)性房顫治療成功率為94.44%(17/18)，持續(xù)性房顫治療成功率為66.67%(8/12)。射頻消融復(fù)發(fā)率為16.67%(5/30)，陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)率為5.56%(1/18)，為晚期復(fù)發(fā)；持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)率為33.33%(4/12)。所有病人手術(shù)平均操作時間為184.89 min±24.35 min，平均X線曝光時間為33.69 min±16.44 min，平均消融時間為62.18 min±5.61 min。成功組和復(fù)發(fā)組消融時間、手術(shù)時間及X線曝光時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 成功組和復(fù)發(fā)組消融時間、手術(shù)時間及X線曝光時間比較(±s) min

2.2 研究組手術(shù)前后超聲心動參數(shù)變化 28例心房顫動病人起源灶位于肺靜脈及其周圍，2例心房顫動病人左上腔靜脈和右上腔靜脈分別為始發(fā)灶。研究組所有入選病人均完成Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下的導(dǎo)管消融術(shù)。9例病人進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融，11例進(jìn)行了二尖瓣或三尖瓣峽部消融，10例同時消融了冠狀靜脈竇。研究組術(shù)后即刻、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月LAD、LAV、LVVd、LVEF與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。術(shù)后48 h內(nèi)5例出現(xiàn)胸部不適，超聲發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)無壓塞癥狀的少量心包積液，2周內(nèi)積液吸收。30例病人術(shù)后至出院前均未出現(xiàn)心悸、呼吸困難、咯血等不適癥狀，查體未見頸靜脈怒張，未捫及奇脈，心臟聽診未聞及心包摩擦音。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)肺靜脈狹窄、心臟壓塞、食管瘺等并發(fā)癥。

表2 研究組各時間點(diǎn)左心房及左心室超聲心動參數(shù)比較(±s)

2.3 兩組卒中發(fā)生率比較 術(shù)后3個月、6個月兩組卒中發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個月兩組卒中發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組卒中發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，心房顫動引起機(jī)體血流動力學(xué)改變，血栓栓塞事件發(fā)生率明顯增加，病人致殘率和病死率高，給病人生命健康和生活質(zhì)量帶來了極大影響。心房顫動發(fā)生和維持的重要基質(zhì)是心房結(jié)構(gòu)異常。研究發(fā)現(xiàn)，隨著對局灶驅(qū)動機(jī)制、電重構(gòu)的認(rèn)識，以及非藥物治療方法的不斷深入，大多數(shù)研究人員認(rèn)為心房顫動是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果[7]。近年來的研究重點(diǎn)在于采用有效措施，圍繞節(jié)律控制和心室率控制來預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生[8]。以往治療方法為依賴抗心律失常藥物并長期抗凝以預(yù)防血栓栓塞事件，僅能控制心室率在符合或接近生理要求水平，然而僅僅恢復(fù)竇性心律并不能去除引起心房顫動的基礎(chǔ)心臟病，故心房顫動易復(fù)發(fā)[9]。有研究顯示，單純應(yīng)用藥物治療心房顫動，病人后期達(dá)到42%～67%的復(fù)發(fā)率，且安全性及有效性低，可能存在無癥狀心房顫動復(fù)發(fā)，在缺乏抗凝藥保護(hù)的情況下易發(fā)生腦卒中?？梢妴渭儾捎盟幬镏委熌茉谝欢ǔ潭壬峡刂菩姆款潉拥陌l(fā)生，但復(fù)發(fā)率高[10]。因此，現(xiàn)階段需要尋求控制心房顫動節(jié)律更有效的手段。導(dǎo)管消融是心房顫動非藥物治療中研究最深入、應(yīng)用最廣泛的手段，經(jīng)過臨床不斷的研究和應(yīng)用，已成為房顫治療中一項(xiàng)成熟的技術(shù)，在治療效果上具有良好的前景[11]。國內(nèi)外有關(guān)指南也已確立了導(dǎo)管消融在心房顫動治療中的地位[12]。本研究旨在探究在Carto3指導(dǎo)下采用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動的安全性、有效性和成功率，為臨床治療心房顫動提供指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，Carto3指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療心房顫動成功率高、復(fù)發(fā)率低。射頻消融作為一項(xiàng)侵入性治療措施[13]，存在包括腦卒中、肺靜脈狹窄、動靜脈瘺、心臟壓塞、心包積液、氣胸、假性動脈瘤等并發(fā)癥，隨著操作技術(shù)和醫(yī)療水平的進(jìn)步，并發(fā)癥的發(fā)生越來越少。本研究術(shù)后48 h內(nèi)5例病人出現(xiàn)胸部不適，超聲下發(fā)現(xiàn)有2例出現(xiàn)無壓塞癥狀的少量心包積液，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)肺靜脈狹窄、心臟壓塞、食管瘺等并發(fā)癥，心房顫動病人左心室同步性和收縮功能受損，經(jīng)射頻消融術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)左心室重構(gòu)可以在不同程度上得到改善，并維持竇性心律后逐漸改善，所以治療前后LAD、LAV、LVVd、LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，Carto3指導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動成功率高、并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療心房顫動的方法，且能顯著減少術(shù)后12個月的卒中發(fā)生率。但本次研究的樣本量相對較少，尚需進(jìn)行大樣本研究。