《2019年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會指南： 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影相關(guān)不良事件》摘譯

唐 健， 李家速 譯， 劉 楓， 李兆申 審校

1 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海 200433； 2 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 內(nèi)鏡中心， 上海 200072

該指南為歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)的官方聲明，涉及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)相關(guān)不良事件的定義、流行病學(xué)、危險因素、預(yù)防措施和管理等內(nèi)容。主要推薦建議如下。該指南基于“推薦等級的評估、制定與評價(GRADE)系統(tǒng)”評估證據(jù)質(zhì)量和推薦強度，證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和很低質(zhì)量4個等級，推薦強度分為強推薦和弱推薦2個等級。

1 定義和流行病學(xué)

推薦意見：ESGE建議定義(1)ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)為新出現(xiàn)的或加重的腹痛伴ERCP 24 h后血清淀粉酶或脂肪酶>3倍正常值，需要收住院治療或延長住院計劃；(2)膽囊炎根據(jù)修訂的“2018版東京指南”；(3)其他ERCP相關(guān)不良事件根據(jù)2010年美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(ASGE)提出的2010版術(shù)語進行定義。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

其他ERCP相關(guān)不良事件的定義如下，膽管炎：新出現(xiàn)的體溫>38 ℃超過24 h伴膽汁淤積；出血：嘔血和(或)黑便或血紅蛋白降低>2 g/dl；穿孔：影像學(xué)檢查證實胃腸道外有氣體或造影劑外滲；低氧血癥：血氧飽和度<85%；低血壓或高血壓：血壓<90/50 mm Hg或>190/130 mm Hg，或數(shù)值改變下降或上升20%；膽囊炎：右上腹炎癥征象，全身炎癥征象和急性膽囊炎的影像學(xué)特征表現(xiàn)，ERCP術(shù)前無任何臨床或影像學(xué)提示。最常見的ERCP相關(guān)不良事件的發(fā)生率、病死率和嚴(yán)重程度分級見表1。

PEP的發(fā)生率為3.5%～9.7%；大部分是輕度的，病死率為0.1%～0.7%。數(shù)據(jù)差異取決于患者、操作和內(nèi)鏡醫(yī)師相關(guān)的危險因素，如研究報道高?；颊叩腜EP發(fā)生率為14.7%。

感染，包括膽囊炎和膽管炎，發(fā)生率為1.4%；其中20%被認(rèn)為是嚴(yán)重事件，病死率為0.11%。也有研究報道膽囊炎在膽管括約肌切開術(shù)和膽道自膨式金屬支架(self-expandable metal stent，SEMS)置入術(shù)患者中的發(fā)生率分別為0.5%和5.2%，病死率為0.04%。

出血可能是即刻的，大部分具有自限性，或者是延遲的，ERCP術(shù)后數(shù)小時至7～10 d才變得明顯。發(fā)生率為1.3%，其中71%為中度，29%為重度，病死率為0.05%。

穿孔最常發(fā)生于括約肌切開術(shù)后，但球囊擴張、導(dǎo)絲操作和內(nèi)鏡頭端也可能導(dǎo)致穿孔。發(fā)生率為0.6%，但可能遺漏了部分如Stapfer Ⅳ型穿孔，病死率為0.06%。

內(nèi)鏡下取石后膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)是一個常見問題，據(jù)報道發(fā)生率為11.3%。而且，膽管結(jié)石首次復(fù)發(fā)后，還有第2次和第3次復(fù)發(fā)可能，研究報道的發(fā)生率分別為23.4%和33.4%。

鎮(zhèn)靜相關(guān)事件大部分是術(shù)中發(fā)生，輕度和暫時的，并不影響整體管理計劃。研究報道鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良事件較常見(24.6%，大部分是低氧血癥和低血壓)，但很少在48 h內(nèi)有嚴(yán)重后果(報道的吸入性肺炎發(fā)生率為0.4%)，病死率為0.02%。

多重耐藥細菌感染的爆發(fā)雖然很少見，但與十二指腸鏡消毒不合格有關(guān)。對這一問題的認(rèn)識正在深入，并促使對再處理指南的修訂以及器械設(shè)計的修改。

推薦意見：ESGE建議根據(jù)亞特蘭大胰腺炎分級標(biāo)準(zhǔn)、2018修訂版膽管炎和膽囊炎東京指南以及2010版ASGE關(guān)于其他ERCP不良事件術(shù)語對ERCP相關(guān)不良事件的嚴(yán)重程度進行分級。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

表1 最常見ERCP相關(guān)不良事件的發(fā)生率、病死率和嚴(yán)重程度分級

2010版ASGE提出的嚴(yán)重程度分級適用于所有不良事件。其核心是不良事件帶來的結(jié)果，如在收住院和(或)ICU、采用的治療方法，以及死亡或永久殘疾等方面。該系統(tǒng)可用于研究和比較，但對于某些不良事件，還有更專門的分類系統(tǒng)可用，如(1)胰腺炎：1項與1991年共識標(biāo)準(zhǔn)比較的研究表明，與基于住院日的系統(tǒng)相比，修訂版亞特蘭大嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)可以更好地預(yù)測PEP相關(guān)病死率。基于決定性因素的分類更準(zhǔn)確，但是在PEP方面還沒有與其他替代方案比較過。(2)膽管炎和膽囊炎：修訂版東京嚴(yán)重程度分級系統(tǒng)可能比一般的替代方案提供更準(zhǔn)確的預(yù)測能力(表1)。穿孔：除了嚴(yán)重程度分級，應(yīng)聲明是根據(jù)Stapfer分類定義的穿孔類型(表2)。

表2 根據(jù)Stapfer分類定義的ERCP相關(guān)穿孔類型

2 ERCP相關(guān)不良事件的危險因素

PEP、出血和膽管炎的危險因素總結(jié)見表3。

2.1 PEP的危險因素

推薦意見：ESGE建議當(dāng)患者存在至少1個明確的或2個可能的患者相關(guān)或操作相關(guān)危險因素時應(yīng)該被認(rèn)定為PEP高?；颊摺?弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

系統(tǒng)綜述和Meta分析已證實一些明確的PEP患者相關(guān)危險因素，如可疑Oddi括約肌功能障礙、女性、先前胰腺炎史等，先前PEP史、年齡<35歲也是PEP的獨立危險因素。括約肌切開術(shù)，包括內(nèi)鏡下膽管和胰管括約肌切開術(shù)，被證實是一個危險因素。新的研究數(shù)據(jù)證實括約肌預(yù)切開的影響取決于時機：研究報道括約肌預(yù)切開與PEP風(fēng)險增加2倍有關(guān)，而也有研究發(fā)現(xiàn)對于困難膽管插管患者，早期預(yù)切開較連續(xù)嘗試插管可降低PEP風(fēng)險，尤其是在有資質(zhì)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作時。規(guī)模經(jīng)驗方面，Meta分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)ERCP由經(jīng)驗豐富內(nèi)鏡醫(yī)師而不是高容量內(nèi)鏡中心操作時，不良事件更少見；但內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(<25～156例/年)與PEP之間無關(guān)聯(lián)。而1項最新的多中心研究證實低年資內(nèi)鏡醫(yī)師(<200例次ERCP操作)是PEP的一個獨立危險因素。終末期腎病可能與PEP有關(guān)，2項回顧性研究表明PEP發(fā)生率增加，但僅在最大樣本量的研究中才有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。目前還沒有關(guān)于管內(nèi)超聲或PEP危險因素協(xié)同效應(yīng)的新數(shù)據(jù)。由于多因素分析顯示PEP的危險因素是獨立的，因此各危險因素被認(rèn)為具有累積效應(yīng)。

2.2 括約肌切開術(shù)后出血的危險因素

表3 PEP、出血和膽管炎的危險因素

推薦意見：ESGE建議患者如果存在以下至少1個因素應(yīng)該被認(rèn)定為括約肌切開術(shù)后出血風(fēng)險增加：服用抗凝藥、血小板計數(shù)<50 000/mm3、肝硬化、需要透析治療的終末期腎病、術(shù)中出血、內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

ERCP術(shù)后出血最常見于內(nèi)鏡下膽管括約肌切開術(shù)后。后者在大部分病例可以避免，如施行膽管支架置入術(shù)和為了膽管取石施行內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)。而Meta分析顯示，當(dāng)單純球囊擴張時，機械碎石器的使用頻率更高，總的取石成功率更低(PEP無顯著差異)。上述推薦提到的括約肌切開術(shù)后出血的危險因素是獨立的。研究證實肝硬化和需要透析的終末期腎病與括約肌切開術(shù)后出血有關(guān)，尤其是長達1年之久的血液透析，且出血情況較沒有腎病的患者更嚴(yán)重。預(yù)切開的作用尚有爭議：Meta分析表明困難膽管插管早期括約肌預(yù)切開較連續(xù)嘗試插管并不增加ERCP術(shù)后出血的發(fā)生率。除了抗血小板藥阿司匹林，自英國胃腸病學(xué)會(BSG)/ESGE指南發(fā)布以來，有5項研究報道單因素分析顯示抗血栓藥與ERCP術(shù)后出血顯著相關(guān)，但多因素分析顯示相關(guān)性并不顯著(除了1項研究)。所有研究都是回顧性的，而且抗血小板藥通常在ERCP術(shù)前已停用。對于困難膽管結(jié)石，推薦內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張。Meta分析顯示，該技術(shù)較單純內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)出血更少見，可能取決于括約肌切開的程度。關(guān)于內(nèi)鏡下括約肌切開技術(shù)，1項體外解剖研究表明應(yīng)在10-11點鐘方向切開乳頭，因為此處乳頭動脈較少。推薦使用混合電流，而不是純切割電流，可降低出血發(fā)生率且沒有增加PEP風(fēng)險；Meta分析表明使用Endocut模式較其他混合電流模式出血更少見，但這一點在臨床意義上值得懷疑，因為所有出血都是輕度的。

2.3 ERCP術(shù)后膽管炎的危險因素

推薦意見：ESGE建議當(dāng)患者膽道引流不充分(包括肝門部梗阻和原發(fā)性硬化性膽管炎)且進行了膽道鏡檢查時，應(yīng)該被認(rèn)定為ERCP術(shù)后膽管炎高危患者。(弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù))

僅有2項研究在未經(jīng)選擇的患者中分析了ERCP術(shù)后膽管炎的獨立危險因素。肝門部狹窄、年齡≥60歲和先前ERCP史是獨立危險因素，而膽管結(jié)石的完整取出則是保護因素。不完全的膽道引流是一個公認(rèn)的ERCP術(shù)后膽管炎的危險因素，盡管對照研究大部分關(guān)注的是敗血癥(一種膽管炎的替代標(biāo)志物)。原發(fā)性硬化性膽管炎和肝門部狹窄均有可能導(dǎo)致不完全的膽道引流，被認(rèn)為與ERCP術(shù)后膽管炎有關(guān)。膽道鏡可能增加ERCP術(shù)后膽管炎或菌血癥風(fēng)險，但也可能與活檢取樣和膽管狹窄有關(guān)。某些因素看起來并不會影響ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生風(fēng)險：如肝硬化、術(shù)者經(jīng)驗<200例次ERCP，或存在壺腹周圍憩室。

2.4 穿孔的危險因素

推薦意見：ESGE建議在以下情況患者應(yīng)該被認(rèn)定為穿孔風(fēng)險增加：外科手術(shù)改變胃腸解剖結(jié)構(gòu)、乳頭病變、括約肌切開術(shù)、膽管狹窄擴張術(shù)、膽總管擴張、Oddi括約肌功能障礙和括約肌預(yù)切開。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

僅有一些單中心研究報道了ERCP術(shù)后穿孔的危險因素。上述提到的獨立危險因素由2項病例對照研究證實，而外科手術(shù)改變胃腸解剖結(jié)構(gòu)這個危險因素則是由另1項研究證實。1項最近的回顧性研究表明畢Ⅱ式解剖結(jié)構(gòu)患者ERCP術(shù)中內(nèi)鏡成袢與穿孔有關(guān)。

2.5 結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素

推薦意見：如果膽總管取石后癥狀復(fù)發(fā)，ESGE建議患者復(fù)診，尤其是如果其本身就是復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

內(nèi)鏡取石后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險在初次復(fù)發(fā)后急劇增加至23.4%，二次復(fù)發(fā)后則增加至33.4%。1項Meta分析表明原位膽囊和膽石癥患者膽囊切除術(shù)可部分避免此種情況。尤其是年輕的患者，伴或不伴有原位膽囊，年齡<50歲和≥70歲患者的相對危險度分別為3.20和1.26。這有悖于隨著年齡的增長結(jié)石復(fù)發(fā)的頻率更高的背景知識。其他結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素大部分無需補充。

2.6 知情同意

推薦意見：ESGE推薦ERCP術(shù)前應(yīng)該獲得患者口頭的和書面的知情同意書。知情同意過程應(yīng)該考慮到個體和操作相關(guān)的風(fēng)險、合理的指征、ERCP的緊迫性和國內(nèi)實際。(強推薦，低質(zhì)量證據(jù))

與不良事件有關(guān)的醫(yī)療事故索賠或訴訟等法律后果并不少見?；诨颊叩臋?quán)利和倫理考慮，在手術(shù)前最好是有完整的口頭和書面記錄的患者知情同意書。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)數(shù)據(jù)，讓患者了解手術(shù)適應(yīng)證、獲益、個體和操作相關(guān)的風(fēng)險，以及其他可替代選擇。知情同意應(yīng)該是一個動態(tài)的過程，也必須給予患者改變主意和撤回知情同意的可能和時間。

3 PEP的預(yù)防

3.1 非甾體類抗炎藥(NSAIDs)

推薦意見：ESGE推薦所有對NSAIDs無禁忌的患者ERCP術(shù)前即刻常規(guī)予100 mg雙氯芬酸鈉或吲哚美辛栓納肛。(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

直腸NSAIDs是ESGE預(yù)防PEP最重要的推薦。有28項Meta分析評價了NSAIDs預(yù)防PEP的有效性。除了1項，其他Meta分析均報道NSAIDs可總體上降低PEP的發(fā)生率。關(guān)于PEP的嚴(yán)重程度，Meta分析表明NSAIDs可以降低輕度和中-重度PEP的發(fā)生率，還可能降低病死率。有14項Meta分析分別評價了雙氯芬酸鈉和吲哚美辛的作用，其中13項發(fā)現(xiàn)兩種藥均有效，最常用的劑量為100 mg。研究表明直腸給藥途徑是最有效的，且術(shù)前使用優(yōu)于術(shù)后。考慮到ERCP術(shù)前較術(shù)后使用NSAIDs的操作原因和獲益，以及患者術(shù)中可能會變成PEP高危人群的事實，推薦常規(guī)使用NSAIDs。

推薦意見：ESGE不推薦NSAIDs用于妊娠≥30周的孕婦和直系親屬中有NSAIDs引起的Stevens-Johnson綜合征(又稱重癥型多形性紅斑)或Lyell綜合征(又稱中毒性表皮壞死松解癥)病史的患者以預(yù)防PEP。(強推薦，低質(zhì)量證據(jù))

NSAIDs可能引起過敏性和假性變態(tài)反應(yīng)，如NSAIDs加重的呼吸道疾病或皮膚病。其中，Stevens-Johnson綜合征和Lyell綜合征病死率最高(5%～50%)；兩種綜合征均十分罕見，但與布洛芬和雙氯芬酸鈉有關(guān)。如果懷疑是NSAIDs導(dǎo)致的這類綜合征，那么幸存者及其一級親屬最好避免使用。其他過敏性和假性變態(tài)反應(yīng)患者應(yīng)個體化決策。

對于孕婦，吲哚美辛和雙氯芬酸鈉是安全的，直到妊娠30周，NSAIDs有禁忌是因為胎兒的并發(fā)癥風(fēng)險，如動脈導(dǎo)管過早閉合。腎功能受損患者應(yīng)慎用，尤其是服用降壓藥的患者。單劑量布洛芬對低劑量抗血栓藥阿司匹林誘導(dǎo)的胃黏膜損傷和胃十二指腸潰瘍的愈合均無影響。單劑量吲哚美辛(100 mg)并不增加服用阿司匹林或氯吡格雷患者括約肌切開術(shù)后出血的風(fēng)險。

3.2 乳酸林格液積極水化

推薦意見：ESGE推薦乳酸林格液積極水化(ERCP術(shù)中3 ml·kg-1·h-1，術(shù)后20 ml/kg單次快速輸注，再3 ml·kg-1·h-1維持8 h)用于對NSAIDs有禁忌的患者，倘若他們沒有液體超負(fù)荷風(fēng)險和沒有留置預(yù)防性胰管支架。(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

2項Meta分析評價了乳酸林格液積極水化與標(biāo)準(zhǔn)靜脈內(nèi)水化預(yù)防PEP的作用，根據(jù)預(yù)案總液體量為35～45 ml/kg維持8～10 h。這與PEP和中-重度PEP的發(fā)生率降低有關(guān)，而不良事件發(fā)生率無差別。1項最新的研究報道積極水化較標(biāo)準(zhǔn)水化總體PEP發(fā)生率更低，均使用乳酸林格液，而使用乳酸林格液標(biāo)準(zhǔn)水化和使用生理鹽水積極水化的PEP發(fā)生率相當(dāng)。

盡管積極水化和對照組總的不良事件發(fā)生率相近，但要注意液體超負(fù)荷風(fēng)險(盡管排除了增加該并發(fā)癥風(fēng)險的患者)。對于老年患者也要慎重，因為存在更高的未確診的心、腎合并癥風(fēng)險。積極水化預(yù)防PEP不適用于門診ERCP患者，不清楚臨床上積極水化是否對有NSAIDs禁忌的PEP低風(fēng)險的住院患者適用、有成本效益或?qū)嵱谩?/p>

3.3 舌下含服硝酸鹽制劑的作用

推薦意見：ESGE建議對于有NSAIDs或積極水化禁忌的患者可以于ERCP術(shù)前予5 mg硝酸甘油舌下含服以預(yù)防PEP。(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

Meta分析表明硝酸甘油可降低PEP的總發(fā)生率，但不能降低中-重度PEP的總發(fā)生率。亞組分析顯示舌下含服(ERCP術(shù)前2～5 mg)優(yōu)于經(jīng)皮局部給藥。在大部分高?；颊咧校珽RCP術(shù)前舌下含服5 mg硝酸異山梨酯聯(lián)合直腸100 mg吲哚美辛或雙氯芬酸鈉較單純吲哚美辛或雙氯芬酸鈉可以更有效的降低PEP發(fā)生率。兩組中-重度PEP的發(fā)生率相似。聯(lián)合組一過性低血壓的發(fā)生率為8%。

3.4 生長抑素和奧曲肽 ESGE對生長抑素及其類似物奧曲肽無專門推薦。Meta分析證實其與降低PEP發(fā)生有關(guān)，但獲益有限，亞組分析表明高劑量長期輸液(如3 mg超過12 h)或單次團注給藥250 μg均可有效預(yù)防PEP。圍手術(shù)期使用生長抑素(術(shù)前250 μg靜脈團注給藥，隨后250 μg/h持續(xù)11 h)可降低所有人群和高危亞群的PEP發(fā)生率。至于團注給藥，盡管Meta分析結(jié)果令人鼓舞，但評估該方案的研究較少，存在樣本量小的偏倚和矛盾的結(jié)果。

奧曲肽，一種半衰期更長的生長抑素類似物，預(yù)防PEP的效果存在爭議。Meta分析發(fā)現(xiàn)奧曲肽預(yù)防PEP發(fā)生的作用與安慰劑無顯著差異。然而，亞組分析發(fā)現(xiàn)奧曲肽劑量≥0.5 mg能降低PEP的發(fā)生率。

3.5 蛋白酶抑制劑和腎上腺素

推薦意見：ESGE并不推薦蛋白酶抑制劑(如加貝酯、烏司他丁和萘莫司他)和壺腹乳頭局部噴灑腎上腺素以預(yù)防PEP。(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

蛋白酶抑制劑能抑制蛋白水解酶的激活，后者在PEP的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。關(guān)于加貝酯和烏司他丁的Meta分析顯示其預(yù)防PEP的作用尚無定論。而且亞組分析顯示加貝酯和烏司他丁對PEP并沒有預(yù)防作用。萘莫司他，一種半衰期更長的高效蛋白酶抑制劑，Meta分析顯示其能降低PEP總體風(fēng)險約50%。低劑量(20 mg)萘莫司他并不遜于高劑量(50 mg)，且給藥2～6 h較更長給藥時間同等有效。使用萘莫司他的主要問題是對高危病例無明顯獲益，而且成本高。目前，萘莫司他在東方國家廣泛用于預(yù)防PEP，但歐洲沒有藥。

腎上腺素噴灑乳頭被認(rèn)為是一個簡單的方法以減輕乳頭水腫和降低PEP風(fēng)險。2項比較腎上腺素和生理鹽水的研究報道了相矛盾的結(jié)果，但合并后的結(jié)果表明局部使用腎上腺素可降低PEP發(fā)生。值得注意的是，報道陽性結(jié)果的研究局限性在于其PEP的定義不規(guī)范。

3.6 預(yù)防性胰管支架置入

推薦意見：ESGE推薦有選擇的對PEP高?；颊?導(dǎo)絲或造影劑誤入胰管、雙導(dǎo)絲插管)預(yù)防性胰管支架置入。(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

Meta分析報道預(yù)防性胰管支架置入可降低PEP的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，且對未經(jīng)選擇的患者和一般風(fēng)險患者，以及高?；颊叨际怯泻锰幍?。預(yù)防性胰管支架置入對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤患者的益處可能還有疑問。1項多中心回顧性研究表明PEP唯一的危險因素是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，尤其是在胰頭部無主胰管擴張時，這可能與黏蛋白堵塞支架有關(guān)。除了成本效益分析，另一個反對常規(guī)預(yù)防性胰管支架置入的觀點認(rèn)為移除留置的預(yù)防性胰管支架可能導(dǎo)致輕度或中度急性胰腺炎，因此是延遲而不是消除PEP的發(fā)生。然而，這是非常少見的，特別是正確地使用側(cè)視鏡和動作輕柔無損傷的沿著胰管軸線進行移除時。

推薦意見：對于預(yù)防性胰管支架置入，ESGE建議使用短的5-Fr胰管支架，內(nèi)端無凸緣，但十二指腸端有凸緣或豬尾；應(yīng)在放置5～10 d內(nèi)評估支架從胰管的通過情況，并內(nèi)鏡下取出沒有脫落的支架。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

Meta分析發(fā)現(xiàn)，5-Fr支架較3-Fr支架能更有效的預(yù)防PEP，需要更少的導(dǎo)絲，降低了內(nèi)鏡下移除支架的需求。ESGE推薦內(nèi)端無凸緣的支架以易化支架的自行脫落，但應(yīng)該有十二指腸端豬尾或凸緣以防支架向胰管內(nèi)移位，因為取出內(nèi)移位的支架是十分有挑戰(zhàn)性的。關(guān)于支架的長度，研究發(fā)現(xiàn)5-Fr支架長度3 cm較5 cm的PEP發(fā)生率更低，但這種差異在意向性治療分析中并不顯著，且其他作者還報道了不同的結(jié)論。通常認(rèn)為支架需要保持在位至少12～24 h以發(fā)揮作用，在ERCP結(jié)束時移除支架則達不到預(yù)防PEP的保護作用。另一方面，研究報道2周時支架仍未脫落則可能與遲發(fā)性PEP有關(guān)，該觀點尚存爭議。

3.7 NSAIDs聯(lián)合其他措施

推薦意見：ESGE并不推薦常規(guī)直腸NSAIDs聯(lián)合其他措施以預(yù)防PEP。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

關(guān)于直腸NSAIDs聯(lián)合其他措施，如預(yù)防性胰管支架置入、ERCP圍術(shù)期水化、局部腎上腺素以及舌下含服硝酸鹽制劑等，研究證實聯(lián)合措施并沒有較單一方法顯著增加獲益，反而可能增加費用及不良反應(yīng)。此外，各研究標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，有待高質(zhì)量研究進一步證實。

4 不良事件的其他預(yù)防措施

4.1 初次膽管插管 對于初次膽管插管，先前指南已推薦導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)，目前沒有出現(xiàn)新證據(jù)以改變該推薦。

4.2 困難膽管插管 對于困難膽管插管，ESGE推薦早期使用針刀預(yù)切開括約肌，或者聯(lián)合使用伴有預(yù)防性胰管支架置入的雙導(dǎo)絲(double-guidewire，DGW)技術(shù)。Meta分析表明早期針刀預(yù)切開較連續(xù)嘗試插管的PEP發(fā)生率更低。另有Meta分析發(fā)現(xiàn)，相對于連續(xù)插管嘗試、預(yù)切開或放置胰管支架，DGW技術(shù)有著較高的PEP發(fā)生率，可能與大部分研究的設(shè)計有關(guān)：如胰管插管時導(dǎo)絲的輔助和胰管支架的使用情況等。而DGW技術(shù)伴預(yù)防性胰管支架的使用可以降低PEP的發(fā)生率，在膽管插管成功率方面，DGW技術(shù)的優(yōu)勢凸顯。DGW技術(shù)失敗后，可以考慮經(jīng)胰括約肌切開術(shù)。1項Meta分析發(fā)現(xiàn)，與DGW技術(shù)相比，經(jīng)胰括約肌切開術(shù)后的插管成功率更高。然而，其有效性和長期安全性還有待高質(zhì)量研究進一步證實。

4.3 膽管支架置入

推薦意見：ESGE不建議在置入單根塑料支架或一根無覆膜或部分覆膜自膨式金屬支架以緩解膽管梗阻前常規(guī)予內(nèi)鏡下膽管括約肌切開。(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

Meta分析表明下列支架或?qū)Ч苤萌肭拔葱心懝芾s肌切開時出血風(fēng)險會降低：(1)惡性膽管梗阻的SEMS；(2)嚴(yán)重膽管炎患者的鼻膽管或支架引流。全覆膜SEMS置入的患者PEP風(fēng)險是否增加尚不明確。研究報道，肝移植后膽管狹窄患者，未予內(nèi)鏡下膽管括約肌切開下置入全覆膜SEMS后的PEP發(fā)生率為50%。

4.4 無造影劑的ERCP技術(shù) 對于肝門部膽管梗阻患者，由于膽管注射造影劑后很難排空，會發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎。推薦在無造影劑情況下對這部分患者的膽道系統(tǒng)進行深插管引流以避免膽管炎的發(fā)生。但該技術(shù)在膽總管結(jié)石的探查中并不準(zhǔn)確，也沒有新證據(jù)表明此種情況下膽管支架置入的有效性和安全性。在原發(fā)性硬化性膽管炎患者中，有研究建議在注射造影劑前抽吸膽汁和球囊擴張優(yōu)勢型狹窄。目前證據(jù)水平不足以做出推薦。

4.5 膽總管取石

推薦意見：ESGE建議對于計劃行膽囊切除術(shù)的患者可以施行術(shù)中會師性ERCP完成膽總管取石。(弱推薦，高質(zhì)量證據(jù))

對于計劃行膽囊切除術(shù)合并膽總管取石的患者，是選擇單純外科手術(shù)還是聯(lián)合ERCP，ESGE先前沒有做出推薦。1項Meta分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中ERCP相對于腹腔鏡膽總管探查術(shù)、術(shù)前ERCP或術(shù)后ERCP等其他方法有更高的成功率、更低的病死率和更短的住院時間(這種會師性技術(shù)在許多術(shù)中ERCP研究中被報道)。ESGE認(rèn)識到術(shù)中ERCP技術(shù)是有挑戰(zhàn)性的。

4.6 預(yù)防性抗生素

推薦意見：ESGE不推薦ERCP術(shù)前常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。(強推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

ESGE建議ERCP術(shù)前預(yù)防性抗生素可用于預(yù)期膽道引流不充分、嚴(yán)重免疫功能不全的患者，以及進行膽道鏡檢查時。所使用的抗生素應(yīng)能有效抗革蘭陰性菌，并盡可能符合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特征。(弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

預(yù)防性使用抗生素是否可以降低ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率已經(jīng)被3篇Meta分析評價過；其中只有最新的1篇Meta顯示預(yù)防性使用抗生素可以降低膽管炎發(fā)生率。然而，亞組分析發(fā)現(xiàn)初次ERCP伴膽管引流的患者，使用抗生素預(yù)防術(shù)后膽管炎并沒有明顯獲益。后續(xù)相關(guān)研究也指出預(yù)防性使用抗生素不能降低ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率；僅有1項來自瑞典的隊列研究中關(guān)于梗阻性黃疸的亞組分析認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素可以降低這部分患者的術(shù)后膽管炎發(fā)生率。

預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證存在于一些可以誘發(fā)ERCP術(shù)后膽管炎或使其加重的危險因素情況下，如原發(fā)性硬化性膽管炎、肝門部梗阻和經(jīng)口膽道鏡檢查等。對于在ERCP造影劑中添加抗菌藥物的研究很少，其結(jié)果也備受爭議。抗生素耐藥性日益引起人們的關(guān)注，ERCP時預(yù)防性使用抗生素可能會增加從膽汁中分離出抗藥性細菌的比例(29.3% vs 5.7%)。

4.7 凝血檢驗

推薦意見：ESGE建議對于未使用抗凝藥且無黃疸的患者，ERCP術(shù)前并不需要常規(guī)檢驗?zāi)δ堋?弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

對于使用華法林的患者，BSG/ESGE指南建議華法林應(yīng)停藥5 d，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)降至<1.5，以便進行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)。對于直接口服抗凝劑的患者，標(biāo)準(zhǔn)的凝血試驗(如INR)或活化的部分凝血活酶時間對抗凝水平的評價是不準(zhǔn)確的。盡管INR可檢測服用抗凝劑患者的凝血水平，但是在某些情況下，包括ERCP，它并不是可靠的指標(biāo)。對于具有與肝病相關(guān)的異常凝血功能的患者，INR不能可靠預(yù)測出血風(fēng)險，這在ERCP條件下也得到了證實。盡管如此，ERCP術(shù)前常規(guī)檢查患者的INR是很常見的；然而，在未使用抗凝劑或膽紅素?zé)o升高的患者中，INR很少出現(xiàn)明顯異常。推測在深度黃疸的患者中可能存在較長時間的維生素K吸收障礙，因此INR也會相應(yīng)延長?？梢酝ㄟ^直接的患者病史(包括家族史和出血傾向)來發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙的患者。

4.8 ERCP患者抗凝藥和抗血小板藥的管理 有關(guān)ERCP患者抗凝藥和抗血小板藥的管理詳見2016年版BSG/ESGE指南。目前尚未有新的研究證據(jù)以改變2016年版指南建議。ERCP術(shù)后重啟抗血栓治療的最佳時機取決于術(shù)后出血和血栓形成的風(fēng)險。術(shù)中明顯出血的患者發(fā)生延遲出血的風(fēng)險增加，恢復(fù)抗血栓治療的間隔可能也要相應(yīng)延長。重要的是，所有病例都應(yīng)記錄恢復(fù)抗血栓治療的管理計劃，并且一旦恢復(fù)治療，應(yīng)使患者認(rèn)識到延遲出血的風(fēng)險。

4.9 質(zhì)子泵抑制劑的作用 尚無高質(zhì)量研究證實質(zhì)子泵抑制劑對內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)后出血具有保護作用。

5 不良事件的管理

5.1 ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)

推薦意見：ESGE建議在ERCP術(shù)后當(dāng)天出院的出現(xiàn)術(shù)后腹痛患者，在術(shù)后2～6 h檢測血清淀粉酶和(或)脂肪酶。血清淀粉酶和脂肪酶水平分別低于正常值上限1.5倍和4倍的患者可以出院，而無需擔(dān)心PEP的發(fā)生。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

該建議與先前的ESGE指南相似，并得到新的研究證據(jù)支持。最近的研究證實，低水平的淀粉酶和(或)脂肪酶對PEP的陰性預(yù)測值>99%。最近提出的另一個簡單的預(yù)測參數(shù)是血清磷酸鹽水平。

推薦意見：ESGE不建議對PEP患者進行補救性胰管支架置入。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

PEP應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有指南進行管理。建議將補救性胰管支架置入用于經(jīng)嚴(yán)格選擇的PEP患者(嚴(yán)重疼痛，血清淀粉酶升高10倍以上，白細胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白值升高)；盡管由于十二指腸水腫導(dǎo)致胰管支架置入困難，但研究表明補救性胰管支架置入還是有效的，還需要高質(zhì)量研究進一步證實其有效性和安全性。

5.2 括約肌切開術(shù)后出血

推薦意見：ESGE建議通過局部注射腎上腺素(1∶10 000)治療括約肌切開術(shù)后持續(xù)或延遲出血，當(dāng)單純注射治療失敗時，可以聯(lián)合熱凝或機械(如止血夾)治療。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

在括約肌切開術(shù)后出血的情況下，一般管理應(yīng)與其他原因引起的上消化道出血管理相似。在大多數(shù)研究中，在壓塞后(如果可獲得)注射稀釋的腎上腺素(1∶10 000)已被用作一線治療。稀釋的腎上腺素單獨或與葡萄糖混合噴灑也可能對輕微出血有效。腎上腺素治療失敗后，可以使用止血夾，成功率在90%～100%。通過頭端帶有圈套器的單極電凝也可以有效控制括約肌切開術(shù)后出血。不應(yīng)在胰管開口附近使用機械或熱凝治療，因為可能會導(dǎo)致胰腺炎。為了治療出血的基底部，應(yīng)該清除附著的血塊。由于括約肌切開術(shù)后出血的患者經(jīng)常會發(fā)生膽管炎，專家建議止血后置入鼻膽管引流，以防止管內(nèi)血凝塊堵塞膽管。

推薦意見：ESGE建議對于標(biāo)準(zhǔn)止血方法難治的括約肌切開術(shù)后出血患者，可以暫時放置一根膽道全覆膜SEMS。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

常規(guī)內(nèi)鏡下止血無法處理的難治性括約肌切開術(shù)后出血可能需要動脈栓塞甚至手術(shù)。在采用栓塞術(shù)或手術(shù)治療之前，放置全覆膜SEMS是一種有效的二線治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，在首次內(nèi)鏡干預(yù)失敗后，放置全覆膜SEMS可以降低72 h出血率；且與常規(guī)方法相比，血紅蛋白水平的下降幅度較小，但還有待高質(zhì)量研究進一步證實。建議4～8周內(nèi)召回患者并取出全覆膜SEMS，以避免長期留置支架相關(guān)不良事件的發(fā)生。止血粉和纖維蛋白凝膠也是可能的補救方法，但相關(guān)報道經(jīng)驗有限，因此不推薦常規(guī)使用。括約肌切開術(shù)后出血成功進行內(nèi)鏡下止血，再出血發(fā)生率為5%～22%。研究發(fā)現(xiàn)，初次中/重度出血和血清膽紅素水平>10 mg/dl為再出血的獨立危險因素。初次中/重度出血定義為需要輸血或血管造影/手術(shù)干預(yù)的出血。

5.3 穿孔 參閱相關(guān)指南。

5.4 ERCP術(shù)后膽管炎

推薦意見：ESGE建議使用腹部超聲或CT掃描評估ERCP術(shù)后膽管炎患者，保守治療無改善情況下可以考慮重復(fù)ERCP。重復(fù)ERCP時應(yīng)收集膽汁樣本進行微生物學(xué)檢查。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

在ERCP術(shù)后膽管炎患者中，沒有明確原因的(如肝門部梗阻引流不完全)，應(yīng)進行影像學(xué)檢查以評估膽道通暢性。腹部超聲可能有助于快速評估膽道和支架的通暢性，以及評估膽囊和肝臟是否有膿腫；然而，腹部超聲對ERCP術(shù)后短時間內(nèi)的評估存在一定局限性。增強CT和磁共振胰膽管造影(如果可獲得)是可選方法。它們可以顯示膽管炎征象，膽管梗阻部位以及是否存在支架、結(jié)石或積氣。值得注意的是，在膽管積氣情況下通過CT檢查出支架功能障礙的敏感度僅為62%。因此，在可疑情況下可能需要ERCP。

膽管炎患者通過ERCP取得膽汁培養(yǎng)較血培養(yǎng)的微生物鑒定陽性率更高。研究報道膽汁培養(yǎng)可使67%的ERCP術(shù)后膽管炎患者啟動適合的抗生素或調(diào)整使用敏感抗生素進行治療。